“降阶梯”思维

首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 王佩燕王佩燕 写在课前的话写在课前的话 降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式 降阶梯思维是一种借用术语 过去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的 比较广普的开始 然后逐渐到比较窄普 的 杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程 所以就说一上来就是重拳出击 逐渐减低下来 强度和覆盖 的面积减少 这种叫降阶梯 在急诊的临床鉴别诊断中 一定要从高维的到一般 从器质性病变到功 能性病变 从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病 逐一的降一级排除 这种思维方式我们把它称为降 阶梯思维 这是在诊断中的降阶梯思维 为什么必须如此 急诊的任务是什么呢 一 使用降阶梯思维的原因一 使用降阶梯思维的原因 急诊的根本的任务是抢救生命 缓解症状 稳定病情和安全转诊 这和一般的专业 临床认为是不一样的 我们的任务 就是救字当头 而时间就是生命 时间就是功能 因此 我们必须要最迅速的 最快捷地给予诊疗 和治疗 这样才能保证 至少是使病人的功能损失减少 这是我们急诊临床的本身的任务 既然是救字当头 就 应该是争取时间 所以是任务需要我们去做这样的思维 我们救命 救的是命 所以时间是非常紧迫的 这和一般的临床专诊不一样 他们重在治病 我们重在救命 所以我们的时间紧迫 而他们的时间从容 事实上 我们之所以这样做 是因为一方面是我们临床任务需要 一方面 现实情况也要求我们去这样做 因为凡是来我们这急诊的 来者不善 当然不是病人准备和我们斗争 而是他的病情不善 所以我们必须严 阵以待 同时又由于异病同症 就是同一个症状 可能是不同的疾病所引起来的 又容易误入歧途而耽误时间 所以我们就必须降阶梯思维 进入急诊的 一般 来者不善 为什么会有这种说法呢 都有几种情况呢 病人出现从来没有体验过的新症状 比如病人过去有心绞痛 表现为胸痛 而此次胸痛的时间延长了 既往 舌下含 三硝 就可以缓解 而这次疼痛的时间长 并且用 三硝 无效的 这样的病人就很可能是急性冠脉综 合症 因为过去已经有冠心病 已经有心绞痛 但是是稳定性的 现在突然疼痛时间延长 用 三硝 无效 他 才来急诊 病人从来没有体验过的新的症状 所以这是第一种情况 第二种情况 他是因为第一次或者过去曾经 有过严重的疾病 比如曾经有过心肌梗死 这次又出现和上一次一样的预示着他可能是心肌梗死的临床表现 比 如胸痛的时间延长 出汗 气短等等 而上次心肌梗死也恰好出现这些症状 这次危象重新出现 他是因为危象 重新出现才来就诊 由于危象重现才来的 这是第二种情况 第三种情况 就是这个病人出现了一些不典型的症 状 很可能为心衰 但是 事实上这种心衰仅仅是一个一般的表现 而原因却并不一定是由于其他的一些心脏病 而是一些致命性的疾病 比如主动脉夹层的 A 型 这样 这个病人有可能由于冠脉的突然受阻 或者是由于突然 的主动脉瓣关闭不全 而是表现为心衰 还有像心肌梗死的病人 首先出现不是胸痛 而是心衰 所以说 病人 或者出现了重新没有体验过的新的症状 或者是预示着他有严重的同一疾患的危象出现 或者是他的表现非常不 典型 比如 A 型主动脉夹层 常规的是疼痛 而这个病人表现为心衰 左心功能不全 可是左心功能不全有一个 突然的疼痛 疼痛是要加速心衰 所以他既不是一个典型的心痛 也不是一个典型的心衰 其实心肌梗死也如此 它表现为心衰的既有疼痛 也有心衰 两者同时出现 这就不是一个典型的主动脉夹层和典型的心肌梗死的表现 这样的病人 来到我们的面前 应该考虑是特殊情况 而不能单纯地简单地以心衰处理 病人一个方面表现的不 是一个非常典型的 一个是表现为原来严重的疾病的同样的表现 一种是和原来的临床稳定的情况表现的不一样 的一种症状 所以这都是证明病人确实是很重的 另外 所谓异病同症 就是从一组症状 却由于不同的原因 有轻有重 可以是迅速化的疾病 也可以是短 暂的 稳定的疾病 但是都是同一症状 有的是器质性疾病 有的是功能性疾病 但是症状也是一致的 还有是 致命的 还有一般的 这些都可能是表现为同一症状 所以我们做临床的急诊临床工作 就必须要从重症 从迅 速致命的 从器质性的 从发展快的 这些疾病开始考虑 然后考虑轻的 进展缓慢的和功能性疾病 这就是第 二方面 异病同症的原因 使得我们必须降阶梯思维 前面讲述了为何使用降阶梯思维的原因 在这种方法中 时间是一个非常关键的问题 可以说 是时间就是生命 为何会有这种说法 二 时间就是生命二 时间就是生命 可以举例子 比如病人憋气 呼吸困难 既可以是会厌炎 也可以是肺栓塞 还可以是急性左心衰竭 还可 以是肺炎 也可以甚至于是癔症 这些病人都可以有同一主述 就是呼吸困难 然而 会厌炎可迅速致命 肺栓 塞也是重症 最严重的还是会厌炎 所以如果我们考虑的话 先从会厌炎严重疾病考虑起 然后逐一加以排除 这样就不会使病人由于我们的诊断延缓 而导致突然死亡 再比如 胸痛或者胸部不适 既可以是急性冠脉综合症 也可以是主动脉夹层 还可以食管的破裂 肺栓塞 肺炎 肺癌 甚至是胸部的皮肤 肌肉 骨骼 胸膜和神经的病变 也可以是精神心理的异常 而这里面 两个 最重要的可能性会出现意外的 一个是急性冠脉综合症 一个是主动脉夹层 因为它完全可以发生猝死 反之 食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌 肺炎 不会突然出现生命的危险 因此我们必须把那些可能会致命的 就得 首先加以鉴别 又比如女性下腹部疼痛 既可以是异位妊娠 也可以是妊娠子宫的扭转 还可以是附件炎 也可以是糖尿病 酮症酸中毒 还可以是痛经 但是能够导致病人迅速出现意外的是异位妊娠 因为异位妊娠病人很可能休克 所 以在这些鉴别里面 我们首先考虑异位妊娠 然后再逐一加以排除 又比如 心悸 心慌 可以是窦性心动过速 或早搏 或传导阻滞 窦房阻滞 或者是二度以上的传导阻滞 也可以是房颤 也可以是室上速 还可以是血液动力学稳定室速 也可以是血液动力学不稳定的室速 我们在鉴 别的时候 首先要看血液动力学是否稳定 然后再看心率 也就是说 从最重的血液动力学不稳定的心率失常 开始考虑 然后再考虑是不是其他的心率失常 时间就是生命 越早节约时间 越能挽救生命 但是如果这个病人没有死 时间就是功能 对 病人诊断越早 救治越早 对病人的损害就越小 所以一定要从重 从迅速进展的 从损害严重的 疾病开始考虑 三 时间就是功能三 时间就是功能 比如一个男性 特别是年轻人 有睾丸和下腹的疼痛 它既可以是睾丸扭转 也可以是睾丸炎 可以是腹股 沟斜疝气 可以是精索鞘膜积液 而这些疾病中 睾丸扭转 很可能导致睾丸的缺血 坏死 最后丧失生殖功能 因此在这里面 就明确地体现了治疗越晚 对功能的损害就越大 所以第一考虑睾丸扭转 第二考虑睾丸的炎症 和腹股沟斜疝 然后是精索鞘膜疾病 因为他们都表现为睾丸肿大 下腹部疼痛 所以从最严重的损害功能的疾 病开始考虑到不至于造成严重的功能损害疾病的后果考虑 这也是一种降阶梯思维的方式所要求的 比如发热和头疼 既可是化脓性脑膜炎 也可以是普通感冒 还可以是脑炎 这些疾病中由于化脓性脑膜炎 的治疗窗比较窄 如果治疗的晚 可能造成严重的后遗症 因此首先考虑是不是化脓性脑膜炎 然后考虑脑炎 普通感冒是最后一个考虑 这样也是一种降阶梯的思维 就是为了保护功能 必须从最重的 对功能损害最严重 的疾病考虑起 昏迷 临床很常见 低血糖可以昏迷 肝性脑病可以昏迷 尿毒症可以昏迷 脑出血可以昏迷 中毒性脑病 也可以昏迷 但是低血糖的昏迷 一般昏迷持续 4 个小时以上 很可能引起永久的不可逆的精神元的损害 所以 我们首先看他是不是低血糖昏迷 然后再考虑其他的不重的 最后考虑中毒性脑病 这样就不至于把低血糖昏迷 的病人诊断延误 从而就不会对它的治疗延误 这样可能造成的功能损害小一些 否则你从最轻的病考虑起 最 后考虑低血糖 这样可能就耽误很多的时间 而造成一个病人的一个功能性不可逆损害 又比如下肢疼痛 动脉的栓塞 可以有下肢疼痛 肌肉的痉挛 也可以有疼痛 深静脉血栓形成 还可以疼 痛 但是动脉的栓塞可以造成肢体的坏死 导致截肢 它所造成的功能损害 要比肌肉痉挛和深静脉血栓形成 更加严重 所以首先把动脉排除 然后把深静脉血栓形成 把痉挛排除 首先考虑的是动脉栓塞 所以这也是一 种降阶梯思维方式 就是说时间越短 功能损害越小 要从造成严重功能损害的一些疾病开始考虑 开始鉴别 四 时间决定治疗的选择四 时间决定治疗的选择 时间还可以决定我们的治疗选择 比如对急性心肌梗死 急诊科大夫经常说时间就是心肌 因为已经有实验 证明 冠脉阻塞超过 30 分钟 心肌必然坏死 而 30 到 90 分钟之内 能够给他再灌注 可以挽救 50 以上的病危 心肌 反之阻塞了 3 小时以上的时候 心肌很难存活 所以这也说明 我们要尽早地采用有效的办法来挽救心肌 这是 也是降阶梯思维方式所要求的 五 多重症状识别排序中的降阶梯思维五 多重症状识别排序中的降阶梯思维 此外 在多重症状的识别顺序中 也是要降阶梯思维 就是说一个病人有多重症状 我们把它排个序 一定 要把那些反映致命性疾病或者严重性疾病的症状 开始鉴别 由重到轻 加以排查 但是有一点 往往是误诊发 生在本来是很严重的疾病 但是直接的能够反应严重疾病的那些症状 未必突出 所以这时候必须善于把那些隐 匿的 或者不重的带反映着致命性疾病的症状 设法找出来 然后从它开始鉴别 这就是说 当一病人出现了许 多症状的时候 我们一定要把其中反映致命性疾病的症状 要找出来 从它开始考虑 然后逐一的排查其他的症 状致命性疾病 比如说有些是不会迅速致命的 有些是随时可能发生致命性危险的疾病 像感染性疾病 或者功能性障碍 或者功能性的障碍疾病 它和心血管疾病的比较起来 心血管疾病随时致命 而感染性疾病一般的不会随时迅速 致命 同时 功能性障碍疾病更不会迅速致命 所以这样的话 在它们之间 也要加以权衡 对于表现为多重症状的这些病人 我们先要把那些危重疾病识别出来 可以举个例子 比如恶心 呕吐 上 腹不适 甚至有大便次数增加 一般的来讲 可能是胃肠炎 而胸闷和乏力 主要是心血管疾病 但是当这些症 状都同时出现在一个病人身上的时候 我们应该首先考虑心血管疾病 因为心血管疾病是可以致命的 它就应该 早于胃肠炎的考虑 所以当两组或者几组症候同时出现在一个病人是身上的时候 我们一定要找出那些反映可以 致命的那些疾病的症状 首先从这个症状开始鉴别 这个症状的疾病开始鉴别 这样的话 就避免误诊从而耽误 时间 当病人有多重症状时 我们应该从最可能致命的症状进行诊断 否则会对病人产生不利的影响 六 不用降阶梯思维方法的教训六 不用降阶梯思维方法的教训 事实上 在这方面的教训是很多的 比如老年人因恶心呕吐急诊 我们首先考虑胃肠炎 但我们往往可能把 真正的 严重的急性心肌梗死漏掉 其实在老年人 他的心肌梗死并不是表现很突出的 心肌梗死一般的疼痛啊 或者出汗表现未必突出 相反的是胃肠炎的症状表现倒是很明显 也就是消化道的症状很明显 所以这时候 就 一定要从重病考虑 而不要先考虑胃肠炎 另外 中年女性有头疼不适 头疼 全身的不适感 其实 头疼既可 以是上感 也可以是更重的病 蛛网膜下隙出血 因为现实上临床上就有这样的病人 就表现头疼和全身不适 其实蛛网膜下隙出血 可是由于这个头疼 全身不适 既可以见于上呼吸道感染 也可以见以蛛网膜下腔出血 我们在急诊工作的时候 首先考虑的是不是蛛网膜下腔出血 然后再考虑上感 这样再考虑的时候 我们就考虑 是重的疾病 在体检 或者在辅助检查上 就首先要排除严重的致命性疾病 再一个是年轻人头疼 伴有发烧 两种情况最多见 一是上感 一是流脑 而流脑的治疗窗非常短 非常小 非常窄 上感也不会致命 所以这时 候考虑的话 先要注意流脑的可能性 比如说如果发病在春天 病人头疼 我们首先要看它的颈抵抗有没有 而 不是一下子马上看看嗓子红不红 一上来就是上感 所以这个也是说 从重 从严重疾病开始考虑 在诊断鉴别的时候 导致我们从轻的疾病开始的原因是什么呢 两个原因 第一 是经验不足 知识准备不够 再一个 就是在普通学科实习 进修惯了 成为一种习惯的 思维方式 老是从轻考虑 而这样在急诊工作时往往是漏诊 误诊 甚至于是误治 我们在急症处理中 无论是诊断和治疗 都要采用降阶梯 就是要从重 从严重的 从立即致命的 到发病 平缓的考虑 这叫做降阶梯 显然 严重的疾病治疗晚了 后患无穷 晚治疗 就像我们刚才说的 有可能造成 很严重的功能障碍 病人不能以比较好的器官功能水平出院 很可能留有各种不同 程度不同的后遗症 这是重 病晚治的结果 反之轻症晚治 一般的也没有什么损害 所以来了 一定要从重症开始考虑 如果是的话 马上 治疗 而把一些最后这个病人很可能是比较轻的疾病 即使你对他的诊断和治疗晚了 也不会造成严重的损害 所以 就一定要先轻后重 先器质性疾病 后考虑功能性失调 这就是一个降阶梯思维的一个很重要的意义在于 此 先轻后重 是导致后患无穷 反之我们重症先考虑 我们可以先抢救 轻症的后处理 根本不影响预后 比 如说对胸痛的病人 我们首先考虑急性冠脉综合症 主动脉夹层和肺栓塞 然后再考虑皮肤性疾病 肌肉疾病 骨骼疾病 神经系统疾病 或者是胸膜疾病 这样的话 就是从重到轻 心肌梗死很可能就是立即严重心率失常 室颤死亡 主动脉夹层也有猝死的 肺栓塞也有猝死的 但这里面急性心肌梗死和极性冠脉综合症 要先考虑 然后逐一的由重到轻再考虑 另外 先考虑器质性病变 后考虑功能性失调 比如晕厥 晕厥可以由肺栓塞 低血钾 特发性肺动脉高压 导致 肺栓塞可以猝死 低血钾可以导致室颤 间断性室速最后室颤死亡 还有特发性肺动脉高压可以发生猝死 这是引起晕厥的有致命性危险的疾病 相对的危险性低的 如体位性低血压可以引起晕厥 但是 危险性比较低 因为体位性低血压绝对不会说猝死 机会很少 还有主动脉关闭不全 主动脉狭窄 或者是放射传导阻滞 也可 能发生晕厥 但是它的危险性相对低一点 还有另外一部分 虽然也发生晕厥 但是可以在门诊治疗的 比如年 轻男性突然晕厥 这些病人不会发生意外的问题 所以说对一个症状 一定是要从有致命性危险的 或者危险度 比较低的 甚至可以到门诊治疗的 要从器质性病变到功能性失调 逐一的加以排除 这里面就是将年轻男性的 突然性晕厥 就属于一种功能性的概念 七 降阶梯鉴别之临床与社会意义七 降阶梯鉴别之临床与社会意义 降阶梯 就是从重到轻 我们怎么能最后做出诊断来 但并不是一定要把所谓的重武器加以常规使用 也不 是说无选择的撒大网 降阶梯鉴别诊断它的手段很多 但我们仍然可以从病史 体格检查 常规的胸片 以及 B 超 就可以解决很多数的诊断 就病史而言 比如说 年轻女性晕厥 反复发作 而又具有发作时候在一定的情景下时候发生 比如说见血 见别人摔倒等 从病史上我们就应该初步地判断可能是血管瘀阻性晕厥 也就是说 我们在降阶梯诊断思考的时 候 从症状就可以做些初步的判断 不一定要用非常复杂的检查 又比如胸痛 初次发作 第一次从来没有 而且伴有放射 胸前区疼痛 还有肩膀 甚至牙齿 严重疼痛 疼痛时出汗 或者是病人有糖尿病史 这些临床的资料 能够足以使我们认为可能是急性冠脉综合症 而不是其 他 我们通过这个病史 就把这个胸痛就鉴别得比较清楚了 第二个 一般性体检也可以解决相当多的问题 我们可以通过叩诊 比如病人胸痛 叩诊的时候 发现一侧 鼓音 这个时候气胸就可以诊断了 第三方面 一般的辅助性检查 比如胸片 几乎可以把一半的胸痛病人的病因诊断清楚 通过普通的心电图 我们可以查出心肌缺血的病人 通过普通的 B 超 可测出肺动脉高压的情况 对于肺栓塞