胰岛素泵的治疗规范

胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵规范治疗教程 胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整 2 基础输注与大剂量输注 基础输注量 维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量基础输注率 胰岛素泵提供基础胰岛素的速度 一般以胰岛素用量 U h 表示临时基础率 在临时一段时间内的基础输注率常规餐前大剂量 在三餐前一次性快速输注的胰岛素量补充大剂量 在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量校正大剂量 纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量 3 每日胰岛素用量的计算 4 未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型 体重 并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配 基础和餐时胰岛素量分别占总量的50 左右基础胰岛素可参考下列输注率 10 00PM至3 00AM 0 9U h3 00AM至8 00AM 1 2U h8 00AM至10 00PM 1 0U h餐时胰岛素分配为各餐占1 3如果睡前必需进食 也可参考每天胰岛素总量的20 10 15 5 分别在三餐前和睡前给予 5 朱宇 纪立农等 中国糖尿病杂志 2006 14 1 26 28 已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少 具体用量可根据患者血糖控制情况而定 一日总量 U 用泵前胰岛素用量 U 70 100 6 朱宇 纪立农等 中国糖尿病杂志 2006 14 1 26 28 BodeBW etal DiabetesMetabResRev 2002 18suppl1 S14 20 每日基础输注量和餐前大剂量的分配 每日基础输注量 全天胰岛素总量 40 60 初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1 3分配 胰岛素泵用量计算方法 注 青春期的儿童 因为生长发育 需要摄入更多热量 60 用于餐前量 40 用于基础率 用泵前总量 40u 用泵的起始剂量 36u 总基础量 18u 总餐前量 18u 每小时基础率 0 75u h 早 7 2u 中 5 4u 晚 5 4u 90 50 50 1 24 40 30 30 举例 胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整 10 如何调整基础率 胰岛素泵规范治疗教程 基础输注率的设定 基础输注率的设定模式较多 可根据糖尿病类型 生活方式 血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖 黎明现象 餐前血糖监测情况和运动强度 临床大多分为3 6个时间段在初始治疗阶段 T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定 应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定 常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况 如腹泻 呕吐 时 可相应地设定临时基础输注率 12 一段法 一段法是否适合血糖的基本波动规律 多段法 多段 多段 六段法 短效胰岛素 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 3 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00速效胰岛素 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 4 00 9 00 12 00 17 00 21 00 24 00 0 6 1 2 1等都是系数X 基础量u 24h 初设基础率 六段法举例 患者孟某 体重72KG 用泵胰岛素总量44u d基础率总量22 平均每小时基础率0 9u 即X 0 9u分段如下 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 51 10 90 91 00 70 00 3 00 9 00 12 00 16 00 20 00 24 00实际基础率总量为21 2u 系数 第一天基础率 基础率分段 初设基础率 6段举例 设置与记录 将上述 基础率分段 和 第一天基础率 数值设置在泵中 粗调基础率的原则 基础率的调整应在血糖波动之前2 3小时 短效胰岛素 或1小时 速效胰岛素 每次调整基础率应增加或减少0 1u 0 4u 小时临床上常分为3 6段 餐前血糖上升 应增加基础率 初设基础率 1 0 000 6u h2 3 000 6u h 23 00 6 7 3 00 6 9 7 00 10 4 基础率 初步粗调 1 0 000 6u h2 3 001 2u h3 7 000 6u h 23 00 6 7 3 00 6 9 7 00 4 6 血糖增幅 2mmol l 基础率可增加1倍 良好而稳定的基础率不需调整 粗调基础率原则举例 1 使用短效胰岛素 在血糖开始升高或降低的2 3个小时前就开始调整基础率 如果餐前BG很低 应考虑降低白天基础率 基础率 1 0 000 5u h2 3 000 7u h3 9 000 5u h 6 7 60g 6 0u 7 5 4 5 45g 4 5u 7 4 3 75g 7 5u 6 9 Note 可能需要调整白天基础率的起始时间 5 5 调整后要测试血糖 初设基础率 1 0 000 5u h2 3 000 7u h3 7 000 6u h 粗调基础率原则举例 2 粗调基础率 6段举例 调量与设置 将 第2天基础率 数值修改设置在泵中 0 9 1 0 0 7 如何调整大剂量 胰岛素泵规范治疗教程 大剂量分类 常规餐前大剂量 简称餐前大剂量特殊类型大剂量 如 方波大剂量 双波大剂量补充大剂量校正大剂量 餐前大剂量的设定 常规餐前大剂量 设定方法 按照三餐1 3 1 3 1 3分配 或者1 5 2 5 2 5分配餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大 临床经验更重要 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量 25 特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量 吸收的百分比 血糖持续时间 小时 特殊类型餐前大剂量 一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么 进食时间的长短影响到餐后血糖的高低 食物同时含有碳水化合物 脂肪和蛋白质时 三者的吸收时间不同 对血糖的影响也不同 特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变 在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量餐前大剂量总量不变 分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量 27 特殊类型餐前大剂量设定 补充大剂量 补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量 指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物 指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一 人体将其分解成葡萄糖碳水化合物系数 指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500 450法则 目前沿用的碳水化合物系数计算方法 500法则用于使用速效胰岛素 450法则于短效胰岛素 28 VarmaCB etal California TorreyPinesPr 2003 补充大剂量的计算 计算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克数进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食品包装上成分说明进行计算碳水化合物系数的计算注 500法则用于使用速效胰岛素 450法则于短效胰岛素 补充大剂量 单位 碳水化合物含量 克 碳水化合物系数 克 单位 29 VarmaCB etal California TorreyPinesPr 2003 某患者睡前计划吃2块饼干 碳水化合物含量为30g 该患使用速效胰岛素 日胰岛素用量40U 睡前血糖正常 全天血糖尚可 补充大剂量计算 举例 请计算该患的补充大剂量 计算碳水化合物系数 500 40 12 5 g u 补充大剂量 30 12 5 2 4u 校正大剂量 校正大剂量定义纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量 当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制 31 VarmaCB etal California TorreyPinesPr 2003 校正大剂量的计算 计算公式胰岛素敏感系数该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖 毫摩尔 升 值 胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算或查表得到 使用短效胰岛素者可采用1500法则 使用速效胰岛素者可采用1800法则 校正大剂量 实测血糖 目标血糖 胰岛素敏感系数 胰岛素敏感系数 毫摩尔 升 1500或1800 每日胰岛素总量 18 32 VarmaCB etal California TorreyPinesPr 2003 餐前测得高血糖可将该纠正剂量100 加入加餐前量餐后测得高血糖可80 给予 扣除 活性胰岛素 睡前测得高血糖可50 80 给予 防止 矫枉过正 校正大剂量的注意事项 患者45岁 一日短效胰岛素总量42U 某点血糖12mmol L 要求控制在6mmol L ISF 1500 42 18 2补充量 12 6 2 3胰岛素给与量的不同 避免矫枉过正 餐前 3U餐后 2 4U睡前 1 5 2 4U 校正大剂量 举例 胰岛素泵的规范治疗 胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整 35 血糖精细调整原则 先调基础率 再调大剂量 第一步 先看整体 调整基础率 与控制目标相比 高则增加基础率 低就减少基础率第二步 先调基础率 30原则 餐前 睡前与前一餐后相比 也适用于空腹与3点 3点与睡前相比 血糖升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率第三步 再调大剂量 50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量注 如果有低血糖发生 则先纠正低血糖 血糖精细调节 举例 某男患 45岁 诊断2型糖尿病5年 无眼 肾并发症 无肝脏疾病 无隐匿性感染 入院前使用胰岛素每日两次注射 总量51u 血糖控制差 入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖 确定泵控制目标 餐前 6 1mmol L 餐后 8 0mmol L 让我们一起上路吧 输入泵内 第一天的粗调完毕 第1天 初设基础率 第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要首先考虑加大整体基础量 基础率每个分段都增加0 2 0 4u 大剂量先不动 第二天八个点血糖是什么样的呢 第2天 粗调基础率 第三天的八个点血糖是什么样的呢 重复第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要考虑再加大整体基础量 基础率每个分段都再增加0 2u 大剂量不动 第3天 粗调基础率 第二步 血糖整体水平下降了 这时要考虑细调基础量 使用30原则四前与前一餐后相比 升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低 第四天八个点血糖是什么样的呢 同时由于餐前达到标准 但餐后普遍偏高 考虑粗调大剂量 早餐 午餐大剂量各加一个单位 第4天 精调基础率 粗调大剂量 第三步 餐前餐后基本上都接近控制标准了 只是餐后偏高 考虑精细调整大剂量 使用50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量因此可看到午 晚餐前大剂量需要增加 增加方法即1500 1800原则 第5天 精调大剂量 血糖达标的同时 波动性也很小哦 第六天的八点血糖是什么样的呢 第6天 验收 精调血糖 结果 总结一下过去的五天胰岛素调整过程 精细血糖调节 举例 早餐前注射量 短效 用泵时早餐前大剂量 6am 11am基础量总和 再增加10 20 的量中餐前注射量 短效 用泵时中餐前大剂量 11am 5pm基础量总和 再增加10 20 的量晚餐前注射量 短效 用泵时晚餐前大剂量 5pm 10pm基础量总和 再增加10 20 的量睡前注射量 中效 10pm 6am基础量总和 再增加10 20 的量 一天注射4次