巴斯德狂苗--维尔博资料

对抗狂犬病 白衣卫士新时代的使命 目录 第一篇病原学第二篇流行病学第三篇疫苗及免疫策略第四篇狂犬病的预防效果 第一篇病原学知己知彼 百战不殆 狂犬病 困扰人类4000多年 狂犬病是一种古老的疾病 最早记载见于公元前2300年的古埃及 狂犬病曾光顾过世界上100多个国家 夺走过数千万人的生命 狂犬病一种严重的人畜共患传染病 狂犬病 rabies 是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病 世界上没有任何一种疾病 其痛苦程度与死亡率能与狂犬病相比拟 致病源 狂犬病毒 狂犬病病毒大小仅为180nm 75nm弹状病毒科狂犬病毒属 为RNA病毒狂犬病毒具有两种主要抗原 糖蛋白 刺激机体产生保护性中和抗体核糖核蛋白 狂犬病病毒的生存条件 狂犬病病毒在pH3 11稳定 可在 70 或冻干于0 4 保存时存活多年 狂犬病病毒对脂溶剂 乙醇 酸 碱等多种物质敏感 狂犬病病毒易被巴氏消毒法灭活 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥 反复冻融有一定抵抗力 狂犬病的传播 狗 猫是狂犬病的主要传染源 在我国 狂犬病主要传染源是犬 占90 以上1 1 世界卫生组织狂犬病专家磋商会报告 其次为猫 此外 狼 猫鼬 狐狸 蝙蝠 牲畜也是不可忽视的传染源 正常犬亦可传播狂犬病 多数人认为狂犬病只会通过疯狗咬伤传播 其实正常犬也可携带狂犬病病毒中国部分地区的流行病学调查表明 外表健康犬的狂犬病病毒携带率在10 以上 在狂犬病流行地区 这一携带率更高 徐文珍 江敏 汤萼湘 1076例暴露后狂犬病预防流行病学调查 中华医药杂志 2006年10月第6卷第10期 狂犬病的主要传播途径 狂犬病主要是由狂犬病病毒通过皮肤伤口感染人而引发的 粘膜也是病毒的重要侵入门户 迮文远等 计划免疫学 第二版 2001 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移行 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 狂犬病临床分期 狂犬病的临床过程主要分为四个时期 潜伏期前驱期急性发作期昏迷及死亡 狂犬病的潜伏期 狂犬病病毒的潜伏期大多为1至3个月 但也可短至一周 或长达几年 被动物咬伤部位 伤口的严重程度 以及伤口感染病毒的量等因素影响着潜伏期的长短 狂犬病临床表现 情绪波动 激动 抑郁 攻击性 恐惧发作 恐水恐光恐风 自主功能障碍 瞳孔散大 瘫痪 格林 巴利综合症 伴发热 完全瘫痪 脑炎型 狂躁型 狂犬病约80 麻痹型 哑型 狂犬病约20 狂犬病发作后基本无希望存活 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷 最后多数由于呼吸循环衰竭而死亡 至今为止 全球范围内有病案记载的 狂犬病发作后存活的仅有5例 且这5例患者发作前均已注射过狂犬病疫苗 第二篇流行病学犬疫爆发 势如猛虎 放眼全球 狂犬病发病主要集中于发展中国家 全球99 以上的狂犬病发生在亚洲 非洲和拉丁美洲等发展中国家 资料来源 世界卫生组织狂犬病 www who int 全球因狂犬病每年造成的死亡人数约为55000人 1996年来 我国狂犬病死亡数呈迅猛上升趋势 Ref 来自卫生部网站数据 2005年全国狂犬病报告病例地理分布 狂犬病的易感人群和分布特征 不同性别 不同年龄组人群普遍易感发病人群中不同性别 年龄 职业的差异系因接触犬机会的多少所致 亚非国家 男性多于女性 青少年发病较多欧美国家 人群分布有一定职业性 以野外考察 旅游者等与野生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性 发病率高 15岁以下儿童占发病数的30 50 极易被咬伤头面部 颈部及上肢 被抓伤或咬伤后 未及时告诉监护人 未能得到及时处置 所以容易被忽视 WHOrabiesfactsheetN 99 revisedJune2001 第三篇疫苗及免疫策略魔高一尺 道高一丈 暴露后免疫狂犬病疫苗再次暴露后的处理暴露前免疫被动免疫 为人体提供最及时的保护 暴露后免疫 暴露后免疫日程 成人上臂三角肌肌内注射狂犬病疫苗6岁以下婴幼儿可选择大腿前外侧肌肉内注射 III级暴露 同时注射狂犬病被动免疫制剂 D0 D28 D3 D7 D14 狂犬病暴露预防处置操作指南 推荐的标准5针肌肉接种方案 暴露后必须及时免疫 一旦感染 被动物致伤 一旦与外周神经结合 病毒开始在伤口局部复制 一旦症状出现 病毒开始向中枢神经扩散 死亡几乎不可避免 一旦侵入神经系统 没有任何有效手段阻止病程发展 狂犬病暴露预防处置操作指南 规定的伤口分类及处理方法 暴露后处置流程 疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行 暴露后免疫步骤 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟 2 3 碘酒或75 酒精涂擦伤口 冲洗和消毒后伤口处理 只要未伤及大血管 尽量不要缝合 也不应包扎 伤口较深 污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素 以控制其它病原微生物感染 及时接种狂犬病疫苗 必要时同时接种抗狂犬病免疫球蛋白 狂犬病疫苗 注射疫苗是一种主动免疫过程 主动免疫又称为自然免疫 是将疫苗或类毒素接种于人体 使机体产生获得性免疫力的一种防治微生物感染的措施 接种狂犬病疫苗有效对抗狂犬病 1 WHO WHO关于狂犬病疫苗的意见书 2002 尽早采取暴露后免疫 正确应用狂犬病疫苗 视情况结合使用狂犬病免疫球蛋白 可100 预防狂犬病1暴露前使用现代狂犬病疫苗 可使99 以上接种者产生抗体应答1 路易 巴斯德 狂犬病疫苗创始人 1881年路易 巴斯德研究小组证明狂犬病毒主要在神经中枢复制1885年 巴斯德第一次将狂犬病灭活疫苗用于人1885年后1年多时间里巴斯德利用狂犬病疫苗成功救治了2500名被带毒犬咬伤的人 狂犬病疫苗的发展 Vero细胞纯化疫苗 PVRV 人二倍体细胞纯化疫苗 HDCV 鸡胚细胞纯化疫苗 PCEC 原代地鼠肾细胞疫苗 PHKC WHO推荐的几种狂犬病疫苗 疫苗免疫效果评价 Vero细胞纯化疫苗 PVRV 其接种效果与二倍体细胞疫苗相当 而且实现了工业化生产 价格相对较低 因而受到WHO的大力推荐 人二倍体细胞纯化疫苗 HDCV 接种效果与现代细胞疫苗相当 但价格昂贵 在国内基本不用 鸡胚细胞纯化疫苗 PCEC 生产工艺简单 价格较HDCV便宜 但比PVRV高 不良反应不多 原代地鼠肾细胞疫苗 PHKC 我国1993年开始应用浓缩的佐剂疫苗 接种后的不良反应明显增多 改用纯化疫苗后不良反应有所减少 选择高品质狂犬病疫苗给予生命更多保障 高免疫原性是首要标准血清阳转率高抗体产生速度快出色安全性质量稳定 特殊情况下的免疫 WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗注射第一针疫苗超过7天者 已无必要使用被动免疫制剂延误几天的情况下 疫苗的接种日程仍可依照原日程对免疫水平低下者应严格按WHO推荐的要求处理妊娠 婴儿 老年和患其他疾病并不是暴露后预防的禁忌症 WHO WHOexpertconsultationonrabiesfirstreport 疫苗接种注意事项 接种疫苗期间要尽可能避免过量饮酒 饮浓茶或咖啡 食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动 在此期间 还应尽量避免使用皮质醇类激素 免疫抑制剂和抗疟药 如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏 可更换另一种疫苗继续原有程序 如第二针及以后针次发生过敏 或重新开始免疫程序 如第一针发生过敏 注射 仍然发生过敏者 可到医院进行抗过敏治疗 之后再完成全程疫苗的注射 兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种 全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗 若无法实现 使用不同厂家 不同批号的合格疫苗也可接受 因需冷链系统保存 不建议由就诊者携带疫苗至异地注射 冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用 再次暴露后的处理 超过3年者 既往全程免疫者的暴露后免疫程序 一般情况下 全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平维持至少1年 再次暴露发生在免疫接种过程中 继续按照原有程序完成全程接种 不需加大剂量 全程免疫后半年内再次暴露者 可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施 全程免疫后1年内再次暴露者 应于0和3天各接种一剂疫苗 全程免疫后1 3年内再次暴露者 应于0 3 7天各接种一剂疫苗 全程接种疫苗 再次暴露后的被动免疫制剂注射 再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内上次暴露未注射被动免疫制剂 应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂 上次暴露已注射被动免疫制剂 应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂 如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内 不需再次注射被动免疫制剂 如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后 应按照首次暴露处置 暴露前免疫 暴露前免疫的定义 暴露前免疫是指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种 暴露前免疫的优点 保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区 如果没有足够的疫苗供应 可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人简化与暴露后免疫相比 可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白 暴露前免疫的目标人群 中国疾病预防控制中心 狂犬病培训教程 所有人群均可进行暴露前预防接种 以下人群应优先考虑 和犬猫等动物接触机会较多的人员 以及狂犬病诊疗 研究人员 疫苗生产者 狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病病人的医务人员 前往狂犬病高发地区工作或旅游者 及高发地区的儿童 暴露前免疫接种日程 狂犬病暴露预防处置操作指南 推荐接种方案 成人于上臂三角肌肌内注射6岁以下婴幼儿可选择大腿前外侧肌内处注射 存在持续暴露于狂犬病风险者 全程完成暴露前基础免疫后 在没有动物致伤的情况下 1年后加强1针 以后每隔3 5年加强1针 可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平 暴露前免疫接种的加强 狂犬病疫苗接种后不良反应 一般无不良反应 极少数人可能出现局部红肿 硬结以及荨麻疹等 个别人的反应可能较重 红肿范围较大 伴有高烧 倦怠等症状 个别暴露者会出现食欲减退 全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象 WHO指出 现代细胞纯化疫苗安全性良好 以维尔博为例 目前全球成功接种8000多万剂 尚未发现1例严重不良反应 被动免疫 为人体提供最及时的保护 使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 RIG 20 21 GMT IU ml 在第0 3 7 14 28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化 20 HelmickC G etalJ Biol Stand 1982 10 357 67 天 狂犬病危险区域 需要被动免疫 RIGs 安全区 activeimmunization WHO血清阳转标准 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前 7 10天 抗狂犬病免疫球蛋白 RIG 在患者被感染后的第一周提供被动保护 需要被动免疫的情况 III类暴露者免疫功能低下者 类以上的暴露者 级暴露但暴露部位位于头面部者 且致伤动物高度怀疑为疯动物时 建议使用被动免疫制剂 两种抗狂犬病免疫球蛋白 目前较为成熟的用于狂犬病预防的被动免疫生物制剂有两种 人源抗狂犬病免疫球蛋白 HRIG 从马源抗狂犬病血清 ERIG 制成的高纯化F ab 2产品 即纯化的抗狂犬病病毒血清 以下简称 抗狂犬病血清 HRIG异源性小 接种不良反应发生率低 但价格较高 其半衰期 14 21天 较F ab 2产品 7 14天 长 所以WHO建议 对多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者 应采用HRIG进行被动免疫 F ab 2产品虽异源性降低 但仍可发生过敏反应 因此医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力 使用方法 如解剖学结构可行 应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 同时应避免多次重复针刺进伤口 假如手指或足趾需要浸润注射 必须小心进行以防止引起间隔综合征 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时 应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉 伤口严重或有多处伤口 特别是幼儿 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 注射部位 浸润注射到各伤口周围 如解剖学结构可行 应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 所有伤口无论大小均应进行浸润注射 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时 应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉 肌肉注射 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露部位位于头面部 上肢及胸部以上躯干时 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群 如斜方肌 疫苗接种于对侧 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群 注射要求 伤口严重或有多处伤口 特别是幼儿 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 手指或足趾浸润注射时 应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻 引起间隔综合征 注意事项 注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行 尽早实施 暴露后不管是否注射被动免疫制剂 均应尽早接种狂犬病疫苗 暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义 接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂 注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内