申报医疗机构提供材料XX

申报医疗机构提供材料XX 编号申报医疗机构提供材料目录医疗机构名称法人代表诊疗科目执业地址编号名称件数审核情况1.医疗机构设置申请书12.医疗机构设置可行性报告13.医疗机构申请执业登记注册书14.医疗机构建筑设计平面图15.房产证书或租房协议书16.医疗机构设备情况17.医疗机构规章制度18.医师资格证、执业证、职称证、毕业证的原件及复印件19.医师户口、身份证的原件及复印件110.医师退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件111.药剂人员职称证的原件及复印件112.药剂人员户口、身份证的原件及复印件113.药剂人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件114.护士执业证书的原件及复印件115.护理人员户口、身份证的原件及复印件116.护理人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件117.法人及从业人员的登记表118.卫技人员的体格检查表119.医疗机构人员花名册120.聘用人员的聘用合同及聘用人员登记表121.医疗废物处置服务协议书122.环评报告123.验资报告124.放射诊疗建设项目卫生审查认可书1医疗机构设置申请书被申单位（人）设置单位（人）地址申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录 （1） （2） （3） （4） （5）设置单位（人）（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号卫医设准字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2医疗机构代码按照卫统发 （1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定填写。 3附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5附表5-2服务对象填写要求同4。 6附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。 8附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11附表5-4-1职工总数按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。 包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。 不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12附表5-4-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。 附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15附表5-4-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表5-1-217附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准项填写。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6出院人数指所有住院后出院的人数。 包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天世界形势366天）除所得的商数。 22.附表5-6实际占用总床日数指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。 包括实际占用的临时床在内。 病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，是时亦应统计“出院者占用床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23.附表5-6实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。 包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24.附表5-6出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25.附表5-6出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数26.附表5-6床位周转次数计算公式出院人数平均开放病床数27.附表5-6床位使用率计算公式实际占用总床日数实际开放总床日数28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊医疗人次总数门依医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它（）隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属于关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属于 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数申请性质非营利性营利性收支节余的使用去向或盈利分配方式备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在中“”划代码诊疗科目备注代码诊医疗科目备注01预防保健科07.04小儿呼吸专业07.05小儿心脏专业02全科医疗科07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业03内科07.08小儿神经病病学专业03.01呼吸内科专业07.09小儿内分泌专业03.02消化内科专业07.10小儿遗传病专业03.03神经内科专业07.11小儿免疫专业03.04心血管内科专业07.12其他03.05血液内科专业03.06肾病学专业08.小儿外科03.07内分泌专业08.01小儿普通外科专业03.08免疫学专业08.02小儿骨科专业03.09变态反应专业08.03小儿泌尿外科专业03.10老年病专业08.04小儿胸心外科专业03.11其他08.05小儿神经外科专业08.06其他04.外科04.01普通外科专业09.儿童保健科04.02神经外科专业09.01儿童生长发育专业04.03骨科专业09.02儿童营养专业04.04泌尿外科专业09.03儿童心理卫生专业04.05胸外科专业09.04儿童五官保健专业04.06心脏大血管外科专业09.05儿童康复专业04.07烧伤科专业09.06其他04.08整形外科专业04.09其他10.眼科05.妇产科11.耳鼻咽喉科05.01妇科专业11.01耳科专业05.02产科专业11.02鼻科专业05.03计划生育专业11.03咽喉科专业05.04优生学专业11.04其他05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他12.口腔科12.01口腔内科专业06.妇女保健科12.02口腔颌面外科专业06.01青春期保健专业12.03正畸专业06.02围产期保健专业12.04口腔修复专业06.03更年期保健专业12.05口腔预防保健专业06.04妇女心理卫生专业12.06其他06.05妇女营养专业06.06其他13.皮肤科13.01皮肤病专业07.儿科13.02性传播疾病专业07.01新生儿专业13.03其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业14.医疗美容科附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在中“”划代码诊疗科目备注代码诊医疗科目备注15.精神科30.03临床生化检验专业15.01精神病专业30.04临床免疫、血清学专业15.02精神卫生专业30.05其他15.03药物依赖专业15.04精神康复专业31.病理科15.05社区防治专业15.06临床心理专业32.医学影像科15.07司法精神专业32.01X线诊断科专业15.08其他32.02CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业16.32.04核医学专业16.01肠道传染病专业32.05超声诊断专业16.02呼吸道传染病专业32.06心电诊断专业16.03肝炎专业32.07脑电及脑血流图诊断专业16.04虫媒传染病专业32.08神经肌肉电图专业16.05动物源性传染病专业32.09介人放射学专业16.06蠕虫病专业32.10放射治疗专业16.07其他32.11其他17.结核病科50.中医科50.01内科专业18.地方病科50.02外科专业50.03妇产科专业19.肿瘤科50.04儿科专业50.05皮肤科专业20.急诊医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业21.康复医学科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业22.运动医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业23.职业病科50.12老年病科专业23.01职业中毒专业50.13针灸科专业23.02尘肺专业50.14推拿科专业23.03放射病专业50.15康复医学专业23.04物理因素损害专业50.16急诊科专业23.05职业健康监护专业50.17预防保健科专业23.06其他50.18其他24.临终关怀科51.民族医学科51.01医学25.牿医学与军事医学科51.02藏医学51.03蒙医学26.麻醉科51.04医学51.05傣医学30.医学检验科51.06其他30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业52.中西医结合科附表5-4-1人员情况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任医师副主任医师注治医师住院医师医士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中营养师助产士其他技士其中营养士其他中医其他初级卫技人员其中中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表5-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他高级职称人员中级职称工人康复治疗人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称生产厂家型号数量配置科室仪器设备血疑仪武汉艾尔夫分析仪器有限公司XN061检验科生化分析仪武汉派亚医疗电子设备有限公司HCC1检验科尿液分析仪深圳市锦瑞电子有限公司1检验科全自动血细胞分析仪吉林省维尔医疗器械有限公司WD-50001检验科台式培养箱北京市永光明医疗仪器有限公司303-O1检验科显微镜济南德胜光电仪器有限公司-1检验科200光机重庆医用设备有限公司FXxx医学影像科多普勒超声诊断仪无锡海鹰电子医疗系统有限责任公司HY6000Pro1医学影像科数字式心电图机武汉中旗电子有限责任公司上海仙申医教仪器有限公司ZQ-121医学影像科手术室电动吸引器XLX-A1普通手术台江苏科凌医疗器械有限公司KL-IA1手术室多参数监护仪北京东唐科技有限责任公司TOP-18001手术室九孔手术无影灯江苏科凌医疗器械有限公司KL09L1手术室超声诊断仪电灼光治疗仪武汉华兴澳医疗器械有限公司MS-B1手术室大连科尔医疗设备有限公司1其他设备光热治疗仪北京科迪信生物技术开发中心MS-F-11其他设备医用冲洗器北京冠邦医疗技术有限公司TRK-CX1其他设备数码电子阴道镜北京冠邦科技有限公司GB-20001其他设备盆腔炎治疗仪北京冠邦科技有限公司GB-8001其他设备旋磁光子热疗仪武汉中旗电子有限责任公司ZQ-108A1其他设备微波治疗仪天津市中亚医疗器科技开发有限公司ZW-1001F1其他设备肛肠综合治疗仪杭州大力神医疗器械有限公司ZZ-IID1其他设备体外电场热疗仪威海众恒医疗设备有限公司ZD-xx1其他设备牙椅床位2其他设备30附表5-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款代款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）经常性检查费手术费挂号费诊疗费其他住院入分类（万元）经常性检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设置购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工次资金补贴离退体人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研究项目管理后勤管理财务管理人事管理其他附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日（章）附表5-8审查、主管领导意见、局长核批签字年月日审查人员意见主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日附表5-9核准登记事项执业许可证登记