重性精神疾病随访管理

社区重性精神疾病患者随访管理蒋凯 问题一 重性精神疾病的概念 重性精神疾病是指临床表现有幻觉 妄想 严重思维障碍 行为紊乱等精神病性症状 且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病 问题二 重性精神疾病的种类 精神分裂症 分裂情感性障碍 思维障碍 偏执性精神病 双相障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 补充点 一 精神分裂症 精神分裂症 是一种持续 通常慢性的重大精神疾病 是精神病里最严重的一种 是以认知 情感 行为的分裂 精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病 多青壮年发病 补充点 二 分裂情感性障碍 分裂情感性障碍 是精神分裂症的一种 此类患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症 双相情感障碍或混合型躁狂症的症状 补充点 三 偏执性精神病 偏执性精神病 是一大组疾病的概称 其具有的共同特点 就是持久的偏执性妄想 其程度轻重不一 从仅仅是持续的牵连观念到被害妄想 以至影响妄想 夸大妄想和嫉妒妄想等 但无幻觉 行为和情感反应则与妄想观念相一致 并且智能保持良好 补充点 四 双相障碍 双相障碍 是病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作 其中至少有1次表现为心境高涨 精力和活动增加 另1次表现为情感低落 精力减低和活动减少 主要表现为情感高涨 躁狂 或低落 抑郁 或两者交替出现 补充点 五 癫痫所致精神障碍 癫痫所致精神障碍 是指由于癫痫发作引起 患者在癫痫发作前 发作时 发作后或发作间歇期表现出精神活动异常或者表现为持续性精神障碍的一类精神疾病 由于累及的部位及病理生理改变的不同 症状表现各异 补充点 六 精神发育迟滞伴发精神障碍 精神发育迟缓伴发精神障碍 是指由于个体精神发育迟滞 智力发育障碍或受阻 而导致患者出现精神活动异常的一类精神疾病 问题三社区现管理的重性精神疾病的种类 1 精神分裂症 30 2 双相障碍 10 3 癫痫所致精神障碍 5 4 精神发育迟滞伴发精神障碍 55 问题四常见重性精神疾病的症状 一 感知觉障碍 二 三 四 感觉过敏 对外界刺激的感受能力异常增高 常见于神经衰弱 癔症 感觉减退 对外界刺激的感受能力异常下降 常见于癔症 感觉倒错 对外界刺激产生与正常人不同性质的或相反的感觉常见于癔症 内感性不适 对来自躯体内部的刺激产生异样的不适感 且往往难以表达 不能明确指出体内不适的部位 常见于精神分裂症 抑郁症及颅脑创伤所致精神障碍 知觉障碍 错觉 幻觉 错觉 错觉是歪曲的知觉 也就是把实际存在的事物感知为与实际事物完全不相符的事物 幻觉 幻觉 幻听幻视幻嗅触幻觉味幻觉内脏性幻觉 双击添加标题文字 幻听 幻听 是指患者在没有真正外界声音刺激的情况下 而听到的来自外界的声音 这些声音可以是说话声 音乐声等 也可以是一些讨论的声音 患者有时可能服从来自这些幻听声音的命令 而导致危险的发生 这就是命令性幻听 患者所听到的内容多以讽刺 嘲笑甚至威胁 辱骂或命令性的较多 因此常常引起患者极端苦恼 愤怒和不安 有时患者听到为他辩护 表示同情 赞扬的话 可以独自微笑或者洋洋自得 幻视与幻嗅 幻视 在没有真正视觉刺激的情况下 患者便可看到一些本不存在的图像 幻嗅 在没有真正嗅觉刺激的情况下 患者便可闻到一些本不存在的气味 这种气味多是使人不愉快的难闻气味 常见于颞叶损害的病人 在精神分裂症中 幻嗅往往与其他幻觉和妄想结合在一起出现 触幻觉味幻觉内脏性幻觉 触幻觉 味幻觉 内脏性幻觉 可产生于某一固定的器官或躯体内部 病人能清楚的描述自己的某一内脏出现断裂 穿孔或有昆虫在胃里游走 临床中常见的是麻木感 刀刺感 通电感 虫爬感等 常见于精神活性物质所致精神障碍的患者 病人尝到食物中某种特殊的或者奇怪的味道 常常和其他幻觉合并出现 三种常见的幻觉 思维鸣响 当病人想到什么 就听到说话声讲出他所想的内容 常见于精神分裂症 机能性幻觉 当患者感受到外界某个真实存在的刺激的同时 又出现与此无关的感觉 同一感受器 常见于精神分裂症 反射性幻觉 当某一感官受到现实刺激 产生某种感觉体验时 另一感官出现幻觉 不同感受器 常见于精神分裂症 癔症 有时也可见于癫痫发作先兆阶段 二 思维障碍 思维形式障碍和内容障碍 A思维形式障碍 思维联想过程的障碍包括思维奔逸 思维迟缓 思维贫乏 病理性赘述 思维联想连贯性方面的障碍包括思维松弛 思维破裂 思维不连贯 思维中断 思维云集 思维逻辑方面的障碍包括象征性思维 语词新作 逻辑倒错性思维 诡辩性思维 思维活动形式的障碍包括持续言语 重复言语 刻板言语 模仿言语 几种工作中常见的思维形式障碍 思维贫乏 其主要特点是思想内容空虚 概念和词汇贫乏 对一般询问往往无明确应答性反应 或仅简单的答以 不知道 没有什么 常见于精神分裂症 注 思维贫乏与情感淡漠 意志缺乏相伴出现 构成精神分裂症的三项基本症状 思维松弛 病人的思维活动可表现为理想松弛 内容散漫 对问题的叙述不够中肯 也不很切题 缺乏一定的逻辑关系 思维破裂 病人在意识清楚的情况下 思维理想过程破裂 缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性 病人在言谈或书写中 虽然单独语句在结构和文法上正确 但主题与主题之间 甚至语句之间 缺乏内在意义上的联系 几种工作中常见的思维形式障碍 思维中断 病人无意识障碍 又无明显的外界干扰等原因 思维过程在短暂时间内突然中断或言语突然停顿 这种思维中断并不受病人意愿的支配 可伴有明显的不自主感 思维云集 强制性思维 指思想不受病人意愿的支配 强制性的大量涌现在脑海里 象征性思维 指病人以一些普通的概念 词句或动作来表示某些特殊的 除病人自己外旁人无法理解其意义 常见于精神分裂症语词新作 病人创造一些文字 图形或符号 并赋予特殊的意义 常见于精神分裂症青春型 思维障碍 思维形式障碍和内容障碍 B思维内容的障碍妄想是思维内容障碍中最常见 最重要的一种症状 妄想的概念 妄想是一种在病理基础上产生的歪曲的信念 病态的推理和判断 它虽不符号客观现实 也不符号所受的教育水平 但是病人对此坚信不疑 无法被说服 也不能以亲身体验和经历加以纠正 妄想的分类 关系妄想 病人把周围环境中一些实际与他无关的现象 别人说的话 书中的内容 不相识人的举动 都认为与他本人有关 常见于精神分裂症 被害妄想 它是精神分裂症中最常见的妄想之一 病人无中生有的坚信周围某些人或某些集团 对他进行不利的活动 如饭里放毒 放毒气害他 常见于精神分裂症 影响妄想 物理影响妄想 病人认为自己的精神活动 思维 情感意志 行为等 均受外力的干扰 控制 支配 操控 或者认为有外力刺激自己的躯体 产生了种种不舒服的感觉 病人对这种体验往往解释为是受某种仪器 如电子计算机 脑电波等 的影响 常见于精神分裂症 妄想的分类 夸大妄想 病人总认为自己的能力很大 什么事情都能胜任 言语常常留露出夸大的色彩 如认为自己是亿万富翁拥有世界上所有的钱 是联合国领导人等 常见于精神分裂症和躁狂症的患者 罪恶妄想 病人毫无根据的认为自己犯了严重错误和罪行 以致国家和人民遭受了不可弥补的损失 认为自己罪大恶极 死有余辜 应受人民严惩 以致坐以待毙 或者拒食自杀 常见于精神分裂症 疑病妄想 病人毫无根据的认为自己患了某种严重躯体疾病 是不治之症 通过一系列详细的检查和多次反复的医学检验 都不能纠正病人的这种病态观念 常见于精神分裂症 抑郁症 脑器质性精神病 在非专科医院比较常见 妄想的分类 嫉妒妄想 病人坚信爱人对自己不忠 因此对爱人行为加以检查和跟踪 常见于精神分裂症及偏执型精神病 钟情妄想 病人坚信某异性对自己产生了爱情 即使遭到对方严词拒绝 仍毫不置疑 而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚 仍旧纠缠不已 常见于精神分裂症 内心被揭露感 病人认为他所想的事情已经被人知道 虽然病人说不出是怎样被人探知的 但是确信已经人人皆知 常见于精神分裂症 三 情感过程的障碍 情感高涨 病人的情感活动显著增强 总是表现的欢欣喜悦 轻松愉快 兴高采烈 洋洋自得 讲话时眉飞色舞 喜笑颜开 表情丰富 对一切都感到非常乐观 自负自信 甚至流于夸大 但是 这种情感的高涨并不一定是很稳定的 病人稍有不顺则勃然大怒 遇悲哀的事情则伤心流泪 但是转瞬即逝 迅速恢复原状 值得注意的是 以上所描述的乐观情绪具有很大的感染力 容易引起周围人的共鸣 常见于躁狂症 情感低落 它和情感高涨恰恰相反 病人情绪低沉 整日忧心忡忡 唉声叹气 重则忧郁沮丧 悲观绝望 感到自己一无事处 常见于抑郁症的患者 情感过程的障碍 情感淡漠 病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应 即使一些能引起正常人的极大悲伤或高度愉快的事件 如生离死别 久别重逢等 也泰然处之 无动于衷 内心体验极为贫乏 与周围环境失去情感上的联系 常见于精神分裂症晚期和严重的器质性痴呆的患者 情感倒错 指情感体验与表情之间不协调或者相反的表现 如病人在外表上痛哭流涕 显的很难受似的 但是其内心却并无相应的悲伤体验 常见于精神分裂症的青春型 四 意志行为的障碍 1 意志增强 病人对其周围环境中的一切事物都很感兴趣 觉得什么都有意义 因而什么事情都去参与或者进行干涉 终日忙忙碌碌 不能保持片刻的宁静 精力充沛 丝毫也不感到疲劳 但是他的活动经常可以因外界环境的变化而不断改变其目的和行为的指向 以致做事有始无终 不能贯彻到底 结果一事无成 常见于躁狂症 2 意志减退 和上述症状相反 病人的意志活动显著减少 不愿意参加外界活动 对一切都懒于料理 整日呆坐不动或卧床不起 但是此时病人和他周围环境的关系并无脱离的表现 同时 患者自身的一些变化 还是可以意识到的 自知力可能少部分保存 常见于抑郁症 意志行为的障碍 3 意志缺乏 尽管和上述症状相似 但与上者有本质的不同 此时 病人对任何活动都缺乏明显的动机 没有什么确切的企图或要求 不关心事业 也不要求学习和工作 缺乏应有的主动性和积极性 行为被动 即使个人生活方面也变的极端懒散 不注重卫生 不洗澡 不理发 经常独处 行为孤僻 退缩 常见于精神分裂症晚期阶段和器质性精神病的痴呆状态 精神分裂症的阴性症状 只要以下三个症状相伴出现 我们就可以诊断他为精神分裂症 症状一 思维贫乏症状二 情感淡漠症状三 意志缺乏 补充一个概念 自知力 自知力 是指病人对其本身精神病状态的认识能力 在病程的不同阶段 自知力完整程度也随之而变化 精神病初期当精神症状开始出现时 有的病人的自知力尚保存 他还能够察觉到自己的精神状态的变化 随病情的发展 病人往往对自己的精神症状丧失判断力 否认他们是不正常的 甚至拒绝治疗 而后 随着病情的好转 自知力又逐渐有所恢复 问题三 重性精神疾病管理的内容 1建档立卡将检出的精神病患者以及各地残联所报告的属于本辖区的确诊精神病患者 统一建立精神病专项档案 内容包括 个人基本信息表 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务记录表 2常规管理 随访管理 药物副作用管理 A常见抗精神病药物氯氮平舒必利氟哌啶醇奋乃静氯丙嗪利培酮丙戊酸钠碳酸锂卡马西平B常见的药物副作用及管理 抗精神病药品 氯氮平舒必利氟哌啶醇奋乃静氯丙嗪利培酮 新一代的抗精神病药 氯氮平 氯氮平 1 镇静作用强 常见有无力 嗜睡 多汗 流涎 口干 便秘 体位性低血压 心动过速 2 常见食欲增加和体重增加 3 可引起心电图异常改变 4 也可引起血糖增高 5 严重不良反应为粒细胞缺乏症 6 出现过敏性皮疹管理 1治疗头3个月内应坚持每1 2周检查白细胞计数及分类 以后定期检查2定期检查肝功能 心电图 血糖 3多饮水4服药一周后 添加小剂量的盐酸普萘洛尔 防止出现心动过速 舒必利 舒必利1 睡眠障碍 兴奋 躁动 发热 发汗 食欲减退 视物模糊 2 引起血浆中泌乳素浓度增加 可能出现月经失调 闭经 体重增加 3 服大剂量或增量过快可有锥体外系症状 如震颤 僵直 流涎 运动迟缓 静坐不能 急性肌张力障碍 4 长期大量服用可引起迟发性运动障碍 一种持久的刻板重复的不自主运动 管理 1服药三天后 逐步添加小剂量的盐酸苯海索片 防止出现锥体外系症状 2出现迟发性运动障碍及女性出现月经失调 闭经等症状时 建议病人更换其他抗精神病药 氟哌啶醇 氟哌啶醇1 锥体外系反应较重且常见 急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生 出现明显的扭转痉挛 吞咽困难 静坐不能及类帕金森病 2 长期大量使用可出现迟发性运动障碍 3 可出现口干 视物模糊 乏力 便秘 出汗等 4 可引起血浆中泌乳素浓度增加 可能有关的症状为 溢乳 男子女性化乳房 月经失调 闭经 管理 和舒必利相似 奋乃静 奋乃静药物副作用及管理与舒必利相似 相比其他同类抗精神病药品 奋乃静副作用最小 但是服药量较大 平均是日用药量为20 60mg 就是10颗 30颗 所以患者的服药性较低 氯丙嗪 氯丙嗪1 一般不良反应如嗜睡 困倦 乏力 视物模糊 口干 心悸 便秘及尿潴留等 2 锥体外系反应主要有 帕金森综合征 parkinsonism 急性肌张力障碍 acutedystonia 青少年多见 表现为口舌 面 颈部大幅度怪异动作 静坐不能 akathisia 中 青年多见 表现为坐立不安 反复徘徊 迟发性运动障碍 tardivedyskinesia 是一种少见的锥体外系症状 表现为不自主的呆板运动及四肢舞蹈动作 可出现口 舌 颜面的不随意运动 oral facialdyskinesia 3 过敏反应常见皮疹 接触性皮炎 少数患者可致肝损坏或急性粒细胞缺乏 4 内分泌长期用药可致乳房肿大