石排镇“6.6”一般物体打击事故调查报告

石排镇石排镇 6 66 6 一般物体打击事故调一般物体打击事故调 查报告查报告 2017 年 6 月 6 日 13 时 15 分左右 位于石排镇向西村松园 五路二号的东莞市吉宁镜业制品有限公司发生一起货物倒塌的 物体打击事故 造成一人死亡 直接经济损失约 80 万元 为调查事故经过 原因 明确事故性质及责任 根据 生 产安全事故报告和调查处理条例 规定 2017 年 6 月 9 日 东 莞市人民政府成立了由石排镇安全监管分局 石排镇人民政府 监察室 石排镇应急办 石排镇总工会 石排镇公安分局 石 排镇质监站 石排镇社保分局 石排镇人力资源分局等部门组 成的石排镇 6 6 一般生产安全事故调查组 并邀请东莞市第一 市区人民检察院参加事故调查工作 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查阅资料 调查取证 查明了事故发生的经过 原因 人员伤亡 直接经济损失情况 认定了事故性质和责任 提出了有关责任人和责任单位的处理 建议 并针对事故原因及暴露出的突出问题 提出了事故防范 措施建议 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故发生地基本情况 事故发生单位为东莞市吉宁镜业有限公司 位于石排镇向 西村松园五路二号 事故地点是东莞市吉宁镜业有限公司生产 车间里一货柜运输车的货柜里 该生产车间面积约 3000 平方米 分生产区 原料区和成品区 二 事故相关单位基本情况 1 东莞市吉宁镜业制品有限公司 统一社会信用代码 9144190069052066xy 是有限责任公司 自然人独资 法人 代表 曾荫祺 住所 东莞市石排镇向西村松园五路二号 成 立日期 2009 年 7 月 7 日 经营范围 加工镜 玻璃制品 依 法须经批准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 吉宁厂为事故发生单位 2 东莞市石排吉盛玻璃贸易部 注册号 441900605267407 组成形式 个人经营 经营者 谢满平 经 营场所 东莞市石排镇向西村松园五路 2 号之一 成立日期 2012 年 12 月 24 日 经营范围 批发业 零售业 法律 行政 法规和国务院决定禁止或者规定应当取得许可的项目除外 3 秦皇岛中远海运集装箱船务代理有限公司 统一社会信 用代码 91130301768117345k 是有限责任公司 法人独资 法人代表 孙家利 住所 秦皇岛市经济技术开发区娄山路 5 号一层 成立日期 2004 年 10 月 26 日 营业期限 2004 年 10 月 26 日至 2024 年 10 月 25 日 经营范围 国际船舶代理业 务 依法须经批准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活 动 4 上海泛亚航运有限公司 统一社会信用代码 913100001322217451 类型 一人有限责任公司 法人独资 法人 陈翔 住所 中国 上海 自由贸易试验区业盛路 188 号 a 530 室 成立日期 1993 年 4 月 28 日 营业期限 1993 年 4 月 28 日至不约定期限 经营范围 国际船舶集装箱运输 国 内沿海及内河内贸集装箱运输 国际海运 国内沿海 长江水 系及珠江三角洲普通货船 集装箱内支线运输 内地各对外开 放港口至香港 澳门的船舶运输业务 电子商务 持有国内水 路运输经营许可证 经营范围 旅客运输 货物运输 国内沿 海 长江水系及珠江三角洲普通货船 集装箱班轮运输 起 止日期 2015 年 4 月 21 日到 2019 年 6 月 30 日 5 广州云翔物流有限公司 持有营业执照 统一社会信用 代码 914401125566813712 是有限责任公司 自然人投资或 控股 法人 李泽云 地址 广州市黄埔区沙步社区保沙路 139 号二楼 203 房 成立日期 2010 年 6 月 9 日 营业期限 2010 年 6 月 9 日至长期 经营范围 道路运输业 依法须经批 准的项目 经相关部门批准后方可开展经营活动 持有道路 运输经营许可证 有效期至 2020 年 7 月 19 日 经营范围 普 通货运 货物专用运输 集装箱 三 涉案车辆和搬运装卸作业 1 涉案车辆 事故发生在货柜车里面 属于广州云翔物流有限公司所有 车牌号码 湘 d75022 强制报废期止 2021 年 4 月 11 日 业主 崔志君 经营许可证号 430423000449 经营范围 普通货运 挂车号码湘 d4675 挂 强制报废期止 2029 年 6 月 25 日 车辆业主 崔志君 经营许可证号 430423000450 经营范围 普通货运 司机 崔志伟 持有中华人民共和国机动车驾驶证 证号有效期 2013 年 2 月 16 日至 2023 年 2 月 16 日 2 搬运装卸作业流程 由东莞市吉宁镜业制品有限公司提供搬运装卸集装箱作业 流程 1 东莞市吉宁镜业制品有限公司杂务部接到通知 组长 安排人员 准备卸货 2 在用吊机前 戴好安全帽 检查所有 按钮 试吊机是否正常 同时工人打开集装箱柜门 3 首先查 看基本状况 再进入柜中察看 4 察看无误后 安排人拆卸柜 中固定的木框 5 将 u 形吊臂挂好后 开动吊机 伸进集装箱 二人将固定玻璃的钢带剪掉 用铁框套好玻璃包 将它和吊臂 固定 6 将玻璃吊起 刚离柜底时 要看吊的是否平衡 按照 所指定的方向起动吊机 7 将玻璃吊到指定的位置 根据玻璃 包装放好木块或垫板 放稳玻璃 8 吊货时发现有破损玻璃 及时告知仓管登记 9 发现严重破损时 需报保险公司 10 卸 货完毕 打扫周围卫生 四 企业关系及货物运送流程 东莞市石排吉盛玻璃贸易部是东莞市吉宁镜业制品有限公 司下属一个公司 而死者许以志属于东莞市吉宁镜业制品有限 公司杂务部的员工 并签订劳动合同 该批货物是以东莞市石排吉盛玻璃贸易部名义和秦皇岛弘 耀节能玻璃有限公司签订玻璃采购合同 东莞市石排吉盛玻璃 贸易部委托秦皇岛新耀船务代理有限公司运送玻璃 秦皇岛新 耀船务代理有限公司委托秦皇岛中远海运集装和船务代理有限 公司运送玻璃 秦皇岛中远海运集装和船务代理有限公司委托 上海泛亚航运有限公司 海上运输 和广州云翔物流有限公司 东莞码头到东莞市吉宁镜业制品有限公司 运输玻璃 广州 云翔物流有限公司把玻璃运到东莞市吉宁镜业制品有限公司 东莞市吉宁镜业制品有限公司负责现场卸货 五 事故伤亡情况和直接经济损失 石排镇 6 6 一般物体打击事故造成 1 人死亡 死者许以志 男 汉族 46 岁 湖南人 身份证号码身份证地址 湖南省永兴县 是东莞市 吉宁镜业有限公司的员工 截至目前 事故共造成直接经济损失约 80 万元 二 事故发生经过和事故救援 善后处理情况 一 事故发生经过 2017 年 6 月 6 日下午 13 时左右 位于石排镇向西村松园 五路二号的东莞市吉宁镜业制品有限公司发生一起生产安全事 故 该公司当天来了 4 辆运送玻璃原片的货柜车 公司组织工 人进行货物卸装 在第四辆货柜车卸货过程中事故突然发生 第四个货柜内有 10 包玻璃原片 每包玻璃原片有 52 片 每块 厚度 4 6mm 高度 1830mm 长度 2440mm 每包约 2 7 吨 玻璃分两排存放在货柜内 由钢带捆绑和木架板固定 当时有 三名员工在第四辆货柜车内进行卸货作业 其中一名员工即死 者 许以志 单独在货柜最里面位置的过道上进行敲掉木架板 作业 捆绑玻璃的钢带突然断裂 几吨重的玻璃随即倒塌压在 死者身上 另外两名员工当场呼唤死者已无回应 立即通知公 司负责人 公司负责人接到工人通知后立即报警 由于发生事 故的位置在货柜最里面 死者被沉 重的玻璃掩埋 且倒下的玻璃已碎裂 导致现场救援困难 重重 救援人员对货柜进行切割 经过三个多小时奋战将死者 从玻璃堆里救出 经医护人员现场确诊已死亡 二 应急救援情况 接到事故情况后 镇委书记刘学聪 镇长翟耀东 副镇长 梁广华先后作出指示 要求镇机关部门和向西村委会要全力做 好救援工作 石排镇人民政府迅速启动应急预案 石排应急办 石排安监分局 石排消防大队 石排医院和向西村委会等有关 人员立即奔赴现场进行紧急救援 现场由安监分局局长王沛昌 指挥做好事故救援及善后工作 其后 镇主要领导及分管领导 指示东莞市吉宁镜业制品有限公司全力做好死者家属的接待和 安抚工作 镇安委办在石崇办事中心二楼中会议室召开紧急会 议 参加人员有 各村 社区 分管安全生产的干部 安监分 局 经贸办 商务办 民营办 城建办 城管分局 石崇公司 等有关单位 会议通报了石排镇向西村 6 6 一般安全事故的处 理情况 要求各村 社区 要落实属地管理责任 举一反三 消除安全隐患 并要求向西村委会加强与该企业的沟通联系 做好事故信息报告及善后工作 确保事故善后工作平稳有序 三 应急救援评估 事故发生后 相关部门现场部署到位 过程中未造成二次 事故及群体事件 并积极做好相关善后处理工作 事故得到了 妥善处理 经评估 本次事故救援处置行动得当 三 事故原因和事故性质 按照生产安全事故调查处理 四不放过 原则 为进一步查 明事故的原因 性质和类型 事故调查组进行了调查询问取证 工作 对事故现场进行详细的反复勘查 基本查清了事故原因 和性质 一 事故原因 东莞市石排吉盛玻璃贸易部是东莞市吉宁镜业制品有限公 司下属一个公司 并与秦皇岛弘耀节能玻璃有限公司签订了产 品购销合同 但未有提及安全协议的内容 从东莞市吉宁镜业 制品有限公司提供的说明流程 可以得知卸玻璃的工作由东莞 市吉宁镜业制品有限公司负责 事故调查技术组将事故中断裂的钢带送佛山计量监督检测 中心进行检测 佛山计量监督检测中心按 gb t 228 1 2010 金 属材料 拉伸试验 第一部分 室温试验法 检测了该包装钢带 的抗拉强度 检测结果为 823n mm 如无损坏 正常状态能固定 货柜中的玻璃原片 且同一供应商的前三货柜车已安全卸货 1 直接原因 由于货物先从秦皇岛弘耀节能玻璃有限公司陆运到秦皇岛 码头 通过海运到东莞码头 再陆运到东莞市吉宁镜业制品有 限公司 经过长途运输 货物颠簸 会使钢带产生疲劳现象 经事故调查组现场勘查 钢带断裂位置在该玻璃原片上方主承 受力扣位打码位置 此位置由一个扣将三条钢带打码锁紧 死 者许以志敲掉玻璃之间的木架板 产生晃动 钢带承受不了玻 璃带来的压力 发生断裂 继而玻璃发生倒塌 2 间接原因 事故调查组多次咨询玻璃行业人员 上网查询装卸集装箱 作业的国家标准 结果为装卸集装箱作业没有国家标准 企业虽然制定了安全生产检查制度 但未如实记录隐患排 查治理情况 未向从业人员通报 在卸载管理方面过于草率 另外 卸载的玻璃原片 52 片为一包 一包约 2 7 吨 具有一定 的危险性 卸货的过程中 只给拆木板的员工配备手套 未采 取有效的技术和管理措施 及时发现并消除事故隐患 许以志对安全生产的认识不足 安全防范意识淡薄 从事 该岗位已三年 应该清楚风险的所在 也应清楚玻璃倾斜容易 造成倒塌 但他当时未对相关钢带全面检查 并在未完全清除 隐患的情况下拆除木板 二 事故性质 经调查认定 石排镇 6 6 一般物体打击事故是一起一般生 产安全责任事故 四 事故单位主要负责人安全生产履职情况 经调查获释 东莞市吉宁镜业制品有限公司主要负责人曾 荫祺已组织建立本单位安全生产责任制 制定相关岗位安全职 责和各项规章制度 车间各生产工序能建立操作规程 经查阅 能定期组织员工进行安全生产教育和培训 并召开安全生产会 议 组织和制定生产安全事故应急预案 在此次安全生产事故 中 能迅速采取有效措施 组织抢救 防止事故扩大 如实上 报 配合保护好事故现场 积极做好各项救护及善后工作 事 后组织员工认真吸取事故教训 开展全厂隐患排查工作 五 事故责任认定及处理建议 根据 中华人民共和国安全生产法 等有关规定 建议对 石排镇 6 6 一般物体打击事故有关责任人及责任单位作出如下 处理 一 事故责任认定 东莞市吉宁镜业制品有限公司 虽然对员工进行了安全生 产教育和培训 发放了手套 铁衣 铁袖等劳动防护用品 在 此次安全生产事故中 能迅速采取有效措施 组织抢救 防止 事故扩大 如实上报 配合保护好事故现场 积极做好各项救 护及善后工作 但未如实记录隐患排查治理情况 在卸货过程 中 只给拆木板的员工配备手套 未采取技术 管理措施 及 时发现并消除事故隐患 对事故的发生负有责任 死者许以志 作为本次卸玻璃的作业人 对安全生产的认 识不足 安全防范意识淡薄 从事该岗位已三年 应该清楚风 险的所在 也应清楚玻璃倾斜容易造成倒塌 但他当时未对相 关钢带全面检查 并在未完全清除隐患的情况下拆除木板 对 事故的发生负有责任 东莞市吉宁镜业制品有限公司主要负责人曾荫祺 根据调 取材料情况反映 该公司企业主要负责人已履行本职工作 已 建立相关的安全生产责任制 规章制度和岗位操作规程 组织 员工开展安全生产培训及召开安全会议 事故发生后能深刻认 识事故教训 积极配合做好各类工作 因此 对事故不负有责 任 东莞市石排吉盛玻璃贸易部 购买玻璃 不存在装卸作业 对事故不负有责任 广州云翔物流有限公司 负责运输玻璃 不负责装卸作业 对事故不负有责任 二 对相关责任单位的处理建议 东莞市吉宁镜业制品有限公司 未如实记录隐患排查治理 情况 卸货的过程中 只给拆木板的员工配备手套 未采取技 术 管理措施 及时发现并消除事故隐患 对事故的发生负有 责任 建议由安全生产监督管理部门按照 中华人民共和国安 全生产法 相关规定进行行政处罚 死者许以志 对安全生产的认识不足 安全防范意识淡薄 从事该岗位已三年 应该清楚风险的所在 也应清楚玻璃倾斜 容易造成倒塌 但他当时未对相关钢带全面检查 并在未完全 清除隐患的情况下拆除木板 对事故的发生负有责任 鉴于其 已死亡 建议不再追究其责任 事故涉及其他法律责任 如其他当事方是否构成民事侵权 等责任 建议当事各方通过其他法律途径解决 六 事故防范和整改措施建议 为防范类似事故再次