血液病概论与化疗药物使用

血液病概论与化疗药物使用 北京协和医院血液科王书杰2004 08 15 造血系统 造血器官 出生后 骨髓造血干细胞 HSC 特点 自我复制 自我更新和分化成熟 髓系和淋巴系HSC抗原标志CD34 CD38 CD33 HLA DR 血细胞正常值 血液系统疾病 血液系统疾病的范畴 各种血细胞 RBC WBC PLT 增高或降低 或者质的异常 凝血因子的变化及血管病变 血液系统疾病分类 红细胞疾病白细胞疾病出凝血疾病 血小板及凝血因子 血管异常 复合因素 血液病临床表现 贫血发热出血或血栓形成肝 脾 淋巴结肿大 骨痛其它 血液病特殊的实验诊断A 血涂片分类 含RBC和Plt形态 BM检查 BM室 白血病实验室 形态学 M 免疫分型 I 组织化学染色 C 细胞遗传学 染色体 融合基因LN和BM活检 病理 免疫组化CSF 幼稚细胞 血液病特殊的实验诊断B 贫血实验室营养性 铁3项 铁蛋白叶酸 血清和RBC VitB12溶血性 FHb Coombs Ham 糖水 COF 尿Rous RBC寿命 CD55 CD59遗传性 RBC渗透脆性 Hb电泳 G 6 PD PK酶等 尿卟啉 尿卟啉原 血液病特殊的实验诊断C 血栓与止血实验室 束臂试验 IVY BT血小板粘附和聚集 PAIgDIC检查凝血因子水平LA等凝血抑制物易栓症 APC R PC PS AT III HCT等 BM的诊断价值 1 BM可以确诊的血液病 缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血白血病MDS恶性组织细胞病 有阳性发现者 多发性骨髓瘤高雪病 尼曼 匹克病等 BM的诊断价值 2 结合临床 血象等 可以诊断的血液病 溶血性疾病 包括球贫等 真性红细胞增多症急性粒细胞缺乏原发性骨髓纤维化脾功能亢进淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓ITP等 BM的诊断价值 3 有助于鉴别诊断 AA与MDS白血病与类白血病粒系增生或低下的白细胞减少等 贫血原因 营养性再生障碍性恶性血液病遗传性溶血性慢性病 贫血的处理 病因治疗输血治疗 成份输血 浓集RBC 洗涤红细胞 血浆等 输血并发症 核对血型 表现 发热 过敏 溶血等预防和处理 血液病发热原因 感染 细菌 真菌 病毒 疱疹 MCV 等原发病 肿瘤 粒细胞减少药物热 化疗药物 生物制剂 抗生素等吸收热 发热处理 控制感染 抗生素 抗真菌 抗病毒原发病治疗 化疗 G CSF对症支持 护理 口腔 肛门 出血原因 血小板减少凝血因子缺乏血管异常纤溶亢进凝血抑制物复合因素 DIC等 出血的处理 除治疗原发病外 给予 输注血小板输注凝血因子 血友病等止血药物DIC处理制动 注意饮食 通便等 血栓性疾病 易栓征 Thrombophilia 先天性 APC抵抗症 PC PS AT III缺乏 HHCT等 多致静脉血栓 后天性 APS HHCT Trouseou等 动脉或静脉血栓 血栓性疾病的治疗 溶栓 tPA uK抗凝 肝素 LMWH DTI APTT或Anti Xa华发令 PT抗血小板药物 抑制血小板聚集 化疗原则 早期足量联合间歇维持个体化 化疗药物种类 1 烷化剂 CTX 异环 氮芥类 DITC BCNU 马利兰 马法兰 爱克兰 等2 抗代谢药 MTX Ara C Hu 6 MP等3 抗生素类 蒽环类 DNR ADM等 BL等4 天然 生物碱类 VCR VLB HT VP16等5 激素类 治疗淋巴系统肿瘤6 抗体类 Rituximab 美罗华 抗CD25 OKT26 抗CD33 抗CD52 Campath 1 7 杂类 铂制剂 L Asp MTZ AMSA ATRA As2O3等 化疗药物副作用及预防 1 1 常见 消化道 脱发 骨髓抑制 2 高尿酸 高K 血症 多种药物 初治病例 别嘌呤醇 水化和碱化尿液 利尿 3 过敏 L Asp 5 20 博来 平阳霉素 VP16 VM 26 MTX 卡铂 美罗华 健择 25 4 药物热 HHT Ara C BLM 30 平阳霉素 顺铂 VP16 美罗华 5 粘膜炎 MTX Ara C AMSA 卡氮芥 DNR ADM等 化疗药物副作用及预防 2 6 局部刺激 静脉炎 氮芥类 VCR VDS 蒽环类 ATG VP16 VM 26 0 5 1 0 Procarine封闭 MgSO4湿敷 静脉炎软膏 紫色消肿膏 7 低血压 VCR VP16 美罗华 甲基苄肼 健择 8 出血性膀胱炎 CTX 异环磷酰胺 L Asp 水化 碱化尿液 Mesna CTX和异环时 9 肝毒性 MTX CTX DNR Ara C L Asp VP16 氮芥 BCNU ATRA As2O3 BLM 顺铂 卡铂 AMSA 健择 Gemcitabine 等 保肝治疗 谷胱甘肽等 化疗药物副作用及预防 3 10 心肌毒性 蒽环类 DNR ADM MTZ等 HHT As2O3 AMSA VDS VCR BLM 异环 健择 可予门冬氨酸钾镁 11 肾毒性 异环磷酰胺 MTX 吡喃阿霉素 顺铂 卡铂 L Asp VP16 VDS DNR 卡氮芥 As2O3 肾小管毒性 顺铂 水化 12 神经毒性 VCR VDS Ara C L Asp MTX Topotecan CTX和异环 瘤可宁 DITC ADM 甲基苄肼 氮芥 顺铂 卡铂 VP16 美罗华 Fludarabin 健择 As2O3 13 耳毒性 顺铂 卡铂 化疗药物副作用及预防 4 14 皮肤色素沉着 平阳霉素 马利兰 CTX ADM等 15 ATRA 高颅压 高白细胞和维甲酸综合征 表现 处理 16 L Asp 急性胰腺炎 高血糖 DM 低蛋白血症 低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少 出血 过敏反应发生率5 20 L Asp皮试 制成20IU ml的皮试液 用0 1ml皮试液 约2 0IU 做皮试 至少观察1hr 必须皮试 才能用药 但皮试 并不能完全排除过敏反应的可能性 化疗药物副作用及预防 5 远期副作用 1 激素副作用 近期 远期 2 肺间质纤维化 BCNU 马利兰 马法兰 BLM 10 23 平阳霉素 MTX 瘤可宁 3 生殖系统损害 多种化疗药物 4 继发第二肿瘤 氮芥 卡氮芥 CTX MTX 铂剂等多种药物 一些特殊用法 1 避光使用 铂制剂 米托蒽醌 VP16 仅静脉推注 蒽环类 勿静脉推注 HHT L Asp VP16 卡氮芥等 现用现配 L Asp 蒽环类 抗生素类 仅以NS溶化 VP 16 VM 26 IDA 仅以5 GS溶化 吡喃阿霉素 楷莱 AMSA 可以IT者 MTX Ara C Dex 美罗华 一些特殊用法 2 可透过BBB者 VM 26 卡氮芥 Ara C Topotecan 尼莫司汀 HU 部分透过 MTX 异环 氮芥 VP 16 马法兰 BLM DITC As2O3 可以腔内注射者 氮芥 10 20mg 消瘤芥 AT 1258 20mg 顺铂 30 60mg BLM 20 40mg EPI 60mg MTX 30 40mg ADM 30 40mg Epirubicin 50 60mg VP16 100 200mg m2 IL 2 50万U 药物总量 蒽环类 ADM 500mg m2 DNR EPI 750mg m2 博来霉素 400mg 氮芥 30 50mg 甲基苄肼 7 10g CTX 8 10g 次 Ara C 36g 次 蒽环类药物与相对的心脏毒性 主要化疗方案 AML诱导治疗 标准方案 DADNR40 50mg m2 d i v d1 3Ara C100 150mg m2 d i v d1 7参考方案 HAHHT3 4mg m2 d i v d1 7Ara C100 150mg m2 d i v d1 7APL AML M3 ATRA20 40mg m2 d pod1 45As2O310mg d i v d1 28 CAG Priming方案 适于难治性 复发 耐药 骨髓低增生或粒缺及老年AML患者 用法 G CSF300ug iH d1 14Ara C10 25mg iH q12h d1 14Acla10mg ivdrip d1 8 AML巩固治疗 第1年共3个循环以下方案治疗 1 DA 同上 2 MD Ara C Ara C1 0g m2 次 i v Q 12h d1 d3 3 HE HHRT3 4mg m2 d i v d1 7VP 16100mg d i v d1 7 AML M3巩固治疗 第1年共3个循环以下方案治疗 1 DA 同上 2 HE HHRT3 4mg m2 d i v d1 7VP 16100mg d i v d1 7 3 As2O310mg d i v d1 28 注 化疗间歇期或一直服用ATRA ALL诱导方案 标准方案 VDLPVCR1 5mg m2 d i v d1 8 15 22DNR40 50mg m2 d i v d1 3L ASP6000U m2 d i m d17 28Pred 40 60mg m2 d po d1 14 d15始逐渐减量至d28停用参考方案 VDCPVCR1 5mg m2 d i v d1 8 15 22DNR40 50mg m2 d i v d1 3 15 17CTX600mg m2 d i v d1 15Pred 40 60mg m2 d po d1 14 d15始逐渐减量至d28停用 ALL巩固方案 第1年共3个循环以下方案治疗 1 VDLP或VDCP 2 HD MTX MTX1 1 5g m2 现倾向3 5g m2 1 3量在0 5 1小时内静脉快速滴入 余2 3量维持24小时静脉滴入 同时鞘内注射MTX10mg 停药24小时后始用CaFH49 12mg m2 或根据血MTX浓度给药 i m Q 6h 共8次进行解救 3 EA VP16100mg m2 d i v d1 7Ara C100 150mg m2 d i v d1 7 HL治疗方案 1 MOPP 每28天重复一次氮芥6mg m2i v d1 d8VCR1 4mg m2i v d1 d8甲基苄肼100mg m2pod1 14Pred 40mg m2pod1 142 ABVD 每28天重复一次ADM25mg m2i v d1 d15平阳霉素10mg m2i v d1 d15VCR1 4mg m2i v d1 d15DITC375mg m2i v d1 d15 NHL治疗方案 1 CHOP 每21天重复一次 CTX750mg m2i v d1ADM50mg m2i v d1VCR1 4mg m2i v d1Pred 100mg 日p o d1 5 NHL二线方案 1 1 CE 每21天重复一次卡铂400mgi v d1VP 16100mgi v d1 42 ESHAP VP16100mg i v d1 4顺铂25mg m2 i v d1 4甲强龙500mg m2 i v d1 4Ara C1g m2 i v Q12h d5 NHL二线方案 2 3 MINE Iso 2 0g i v d1 3Mesna0 4g i v 0 4 8hrMito 7 5mg m2 i v d1 3 VP16100mg i v d1 44 NIMP Mit 15mg I v D1Iso 2g I v D1 3MTX1 5g I v D1Pred 60mg po d1 5 MM治疗方案 1 M2方案 初治病例 间歇2周 5周为一疗程 BCNU0 5 1 0mg kgivd1CTX10mg kgiv d1Melphalan0 25mg kgPO d1 4 或0 1mg kg d1 7 Pred 1mg kgPOd1 7o 5mg kgPOd8 14VCR0 03mg kgivd21可同时给予 博宁90mgi