第一章口腔颌面部发育

口腔组织病理学概况OralHistologyandPathology 湖北医药学院病理学教研室李斌 口腔是消化道的起始部分 包括唇 颊 舌 腭 涎腺 牙和颌骨 口腔的前端与唇部皮肤相延续 后端与咽部粘膜相延续 口腔基础医学中的重要学科是联系基础医学和口腔临床医学的桥梁对正确认识口腔疾病的本质 正确诊断 治疗疾病及判断预后有重要的意义 组成部分 口腔胚胎学将介绍口腔颌面部发育和牙的发育 口腔组织学包括牙体组织 牙周组织 口腔粘膜 涎腺 颞下颌关节等口腔结构 口腔病理学主要讨论牙发育异常 龋 牙髓病 根尖病 牙周病 口腔粘膜病 颌骨病 涎腺病 口腔颌面部囊肿 涎腺肿瘤 牙源性肿瘤及颌面部其它肿瘤等 口腔组织胚胎学是研究口腔颌面部组织和器官的发生 发育过程及其机制 以及其形态结构与相关功能的学科 口腔颌面部发育 DevelopmentofOral maxillofacialRegion 目的要求 掌握颌面部的发生过程 面部各突起生长 分化 联合过程及时间 舌 腭开始发育的时间 组织来源 融合及联合过程 掌握颌面部各种畸形的位置及发生学背景 了解涎腺及口腔粘膜的发生 生前发育 增殖期受孕后2W胚胎期孕后3 8W 口腔颌面部发育基本在此期完成胎儿期孕后9W 出生 腭部发育在此期开始阶段完成 一 神经嵴的分化 胚胎发育的第3周 发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板 neuralplate 神经板在发育中 神经板的中轴处形成凹陷称神经沟 隆起处称神经褶 neuralfold 神经褶的顶端与周围外胚层交界处称神经嵴 neuralcrest 神经沟 脊索 神经嵴 神经沟 脊索 在胚胎第4周 两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中 位于神经嵴处的神经外胚层细胞 未进入神经管壁 而是离开神经褶和外胚层进入中胚层 这部分细胞即神经嵴细胞 neuralcrestcell 它们位于神经管和表面外胚层之间 形成沿胚胎头尾走向的细胞带 以后分为两条细胞索 位于神经管背外侧 神经嵴 神经沟 脊索 神经嵴的迁移分化 神经嵴细胞 神经嵴的分化 神经板 中轴凹陷 神经沟 隆起 神经褶 顶端与外胚层交界处 神经嵴 神经嵴细胞 多潜能干细胞 外胚间叶 ectomesenchyme 神经嵴的分化 胚胎第4周 神经嵴细胞发生广泛迁移 衍化成机体不同的细胞并形成许多重要组织成分 神经嵴细胞的分化对于头颈部的正常发育尤为重要 它们分化成的组织及细胞有 神经系统组织 施万细胞 面神经的膝状节 舌咽神经的上节和迷走神经颈节 与V VII IX X各脑神经相联系的自主性神经节 神经节内神经元周围的卫星细胞 脑膜 内分泌组织 甲状腺的降钙素细胞 颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞 结缔组织 迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区的大部分结缔组织 所以这些结缔组织又称外胚间充质 它们包括面部的骨 颅骨 鳃弓软骨 牙本质 牙骨质 牙髓 牙周膜 血管周细胞 血管平滑肌 横纹肌 腺体及皮肤脂肪组织的周围组织也来自神经嵴细胞 此外还有 角膜 巩膜 睫状肌等 皮肤组织 皮肤及粘膜的黑素细胞 真皮及其平滑肌 神经嵴细胞迁移开始的标志 N 钙粘蛋白结合部位转化为H 钙粘蛋白结合部位L1粘附分子的高表达 神经嵴的分化 神经嵴细胞的分化和迁移要受多种信号分子和体节形成时的环境变化所调控信号分子 维甲酸 FGF 内皮素和Wnt家族调节基因 HOX基因 Msx基因 Otx基因 Pax基因和AP 2基因 神经嵴细胞的分化和迁移过程中容易受到体内外多种因素的作用而发生异常 在胚胎发育过程中如果神经嵴细胞在原位或在迁移过程中发生死亡而产生头面部畸形 维甲酸综合征 是诱导治疗急性早幼粒细胞白血病时发生的最严重并发症 发热 体重增加 肌肉骨骼疼痛 呼吸窘迫 肺间质浸润 胸腔积液 心包积液 皮肤水肿 低血压 急性肾衰竭甚至死亡 RAS的发生率为3 30 病死率为5 29 是典型的细胞免疫缺陷疾病 也称为先天性胸腺发育不全综合征 并伴随有先天性心血管疾病 在胚胎发育早期 由于第三 四对咽囊发育障碍 会引起胸腺和甲状腺发育不全或完全缺失 或者无胸腺形成 DiGeorge综合征 胸腺是人体的免疫器官 能产生免疫T细胞 胸腺发育不全或缺失 便无法产生免疫T细胞 造成机体细胞免疫功能低下 先天性胸腺发育不全综合征 在细胞免疫功能低下的情况下 可伴随先天性心血管疾病 如主动脉狭窄 主动脉弓异常右位 主动脉弓的正常解剖位置应是左位 或出现口 耳 面部发育不全 与颌面部及颈部的发育关系密切 在胚胎第4周时 原始咽部的间充质迅速增生 形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起 称鳃弓 branchialarch 二鳃弓及咽囊的发育 鳃器 是鳃弓 鳃沟 咽囊和鳃膜的总称 鳃弓 胚体头端两侧 背腹方向的六对隆起 表面为外胚层 内为中胚层 鳃沟 相邻鳃弓之间的沟 共5对 咽囊 原始消化管头端 原始咽 内胚层向两侧突出形成的囊状结构 共5对 鳃膜 鳃沟与咽囊相对应的膜状结构 腮弓及咽囊的发育 下颌弓 舌弓 咽囊 腮弓 6对 branchialarch 腮沟 体表侧咽囊 咽侧 浅沟 由头至尾端依次发生 前4对在人胚发育中较明显 第一对鳃弓与面部发育关系密切称下颌弓 第二对与舌的发育有关称舌弓 第一对和第二对鳃弓生长较快并在中线联合 第三 四 五对鳃弓由于中线处有发育中的心脏而未达到中线 鳃弓 branchialarch 鳃器 咽囊 原始咽的关系 原始咽 咽 尾部与食管相连 相邻的鳃弓之间有浅沟在体表侧者称鳃沟在咽侧者称咽囊 鳃沟和咽囊 咽囊的位置 颈窦 腮弓及咽囊的发育 第1对咽囊 内侧 咽鼓管外侧 中耳鼓室第1鳃膜 鼓膜第1鳃沟 外耳道 咽囊及其演变 第2对咽囊 内侧 腭扁桃体外侧 退化消失内胚层上皮 表面上皮间充质 网状组织 第3对咽囊 背侧 下甲状旁腺原基腹侧 胸腺原基 第4对咽囊 背侧 上甲状旁腺原基腹侧 退化消失第5对咽囊 形成细胞团 后鳃体 滤泡旁细胞 颈窦 颈部囊肿 腮瘘 未消失 与外部相通 第1腮沟第1 2腮弓 发育异常 先天性耳前瘘 与鼓室相通 耳前瘘管 腮弓及咽囊的发育 耳前瘘管 鳃瘘 腮弓及咽囊的发育 颈部囊肿 面部的发育与鳃弓的分化和鼻的发育密切相关 包括面突的分化及面突的联合 融和 第二节面部的发育 Formationoftheface 面部的发育 Formationoftheface 面突的分化 differentiationofprocesses 面突的联合 融合 fusionofprocesses 面部的畸形 congenitaldefectsofface 面突的联合 merge 突起之间的沟变浅 消失面突的融合 fuse 突起之间表面接触 破裂 退化 消失 异常 面部发育异常 在胚胎第3周 发育中的前脑生长迅速 其下端出现了一个突起称额鼻突 frontonasalprocess 额鼻突的下方是下颌突即第一鳃弓 两侧的下颌突迅速生长并在中线联合 面部的发育 胚胎第3周 前脑 额鼻突 下颌突 第一鳃弓 在胚胎的第4周 下颌突两侧上方区域的间充质细胞增殖活跃 长出两个分支状突起 称上颌突 maxillaryprocess 此时在额鼻突 上颌突和下颌突的中央 形成一个凹陷 称为口凹或原口 oralpitorstomadeum 即原始口腔 口凹深部与前肠相接 二者之间有薄膜即口咽膜 oropharyngealmembrane 相隔 此膜来自于胚胎早期的索前板由内外两胚层构成 面部的发育 胚胎第4周 额鼻突 上颌突 下颌突 原口 约在胚胎第3周末 在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷 称拉特克囊 Rathkepouch 此囊不断加深 囊中的外胚层细胞增生并向前脑腹侧面移动并分化成垂体前叶细胞 拉特克囊此后退化消失 此囊的残余可发生颅咽管瘤 胚胎第3周末 拉特克囊 Rathkepouch 口咽膜 在胚胎第4周 口咽膜破裂 口腔与前肠相通 额鼻突的末端两侧的外胚层上皮出现椭圆形局部增厚区 称嗅板或鼻板 olfactoryplacodeornasalplacode 鼻板由于细胞的增生 边缘隆起 特别是在其外侧缘 隆起更明显 使鼻板中央凹陷 称鼻凹 nasalpit 或嗅窝 胚胎第4周 中鼻突 鼻凹 侧鼻突 上颌突 下颌突 嗅窝将额鼻突分成3个突起 两个嗅窝之间的突起称中鼻突 medialnasalprocess 嗅窝两侧的2个突起称侧鼻突 lateralnasalprocess 侧鼻突由于嗅凹的出现 迅速向前方增生 几乎与中鼻突持平 鼻凹将来发育成鼻孔 鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮 胚胎第5周 中鼻突生长迅速 其末端出现两个球形突起称球状突 globularprocess 此时 面部发育所需的突起已齐备 面部即由上述突起发育而来 额鼻突Frontonasalprocess 第一鳃弓 下颌突 中鼻突 球状突侧鼻突 Lateralnasalprocess 上颌突 Maxillaryprocess W Medialnasalprocess Mandibularprocess Globularprocess W W 胚胎第5周 球状突 面部突起 faceprocess 是由于面部外胚间叶细胞的增生和基质的聚集而形成的 表面被覆以外胚层 突起之间为沟样凹陷 随着面部的进一步发育 突起之间的沟就会随着面突的生长而变浅 消失 此为面突的联合 merge 有的突起和突起之间在生长过程中发生表面的外胚层相互接触 破裂 退化 消失 进而达到面突的融合 fuse 联合 融合 Merge 胚胎第6周 面突开始联合 融合 在胚胎的第6周 面部的突起一面继续生长 一面与相邻或对侧的突起联合或融合 两个球状突在中线处联合 形成人中 球状突与同侧的上颌突联合形成上唇 其中球状突形成上唇的近中1 3部分 上颌突形成远中2 3部分 侧鼻突与上颌突形成鼻梁的侧面 鼻翼和部分面颊 胚胎第7 8周 上颌突和侧鼻突之间的沟称鼻泪沟 以后分化成鼻泪管 上颌突和下颌突由后向前联合 形成面颊部 其联合的终点即口裂的终点 口角 下颌突在中线联合形成下唇 下颌软组织 下颌骨和下颌牙齿 额鼻突形成额部软组织及额骨 中鼻突形成鼻梁 鼻尖 鼻中隔 附有上颌切牙的上颌骨 前颌骨 及邻近的软组织 侧鼻突形成鼻侧面 鼻翼 部分面颊 上颌骨额突和泪骨 上颌突形成大部分上颌软组织 上颌骨 上颌尖牙和磨牙 面突及其衍生组织 上颌突 下颌突 各种致畸因子可影响面容的生长和发育 面部的发育畸形主要发生在胚胎第六至第七周的面突联合期 常见的有唇裂 面裂 面部发育异常 多见于上唇 是由于球状突和上颌突未联合或部分联合所致 此种唇裂常发生在唇的侧方 可以单侧的 也可以是双侧的 单侧者较多 依病变程度可分为完全性和不完全性两种 唇裂 cleftlip 唇裂 口唇裂 cleftlip 唇裂 口唇裂 cleftlip 唇裂 较少见 上颌突与下颌突未联合或部分联合将发生横面裂 裂隙可自口角至耳屏前 较轻微者可为大口畸形 如联合过多则形成小口畸形 上颌突与侧鼻突未联合将形成斜面裂 裂隙自上唇沿着鼻翼基部至眼睑下缘 面裂 facialcleft 横面裂 上颌突与下颌突未联合或部分联合 大口畸形 小口畸形 罕见 面部发育异常 横面裂 斜面裂 上颌突与侧鼻突未联合 面部的发生 小结 上颌突与侧鼻突内侧融合上颌及上唇外侧部 2 颜面的形成 内侧鼻突人中及上唇正中部分 上颌突与侧鼻突外融合鼻泪沟鼻泪管外侧鼻突鼻翼和鼻的外侧壁 左右下颌突在中线愈合下颌及下唇 额鼻突下部鼻梁 鼻尖 额鼻突上部前额 额鼻突Frontonasalprocess 第一鳃弓 下颌突 中鼻突 球状突侧鼻突 Lateralnasalprocess 上颌突 Maxillaryprocess W Medialnasalprocess Mandibularprocess Globularprocess W W 第三节腭的发育 formationofpalate 腭突的分化 differentiationofpalatalshelves 腭突的融合 fusionofpalatineprocesses 腭部的畸形 congenitaldefectsofpalate 胚胎早期原始鼻腔和口腔是彼此相通的 腭的发育使口腔与鼻腔分开 腭的发育来自于前腭突 原腭 及侧腭突 继发腭 其中前腭突的发生早于侧腭突 因此称原腭 前腭突来自中鼻突的球状突 它的发生与鼻板 鼻凹及侧鼻突 上颌突的发育有密切关系 在胚胎第4周末 额鼻突下端出现了鼻板 继而发育为鼻凹 其外侧为侧鼻突 在胚胎第6周时 由于侧鼻突 上颌突向中线方向生长 将中鼻突的两个球状突向中线推移 并使其相互联合 使鼻凹外口不断抬高 变成了一个盲囊 称嗅囊 由于嗅囊深部各突起联合部位的上皮变性 嗅囊延长 最后与口腔相通 在嗅窝下方 球状突在与对侧球状突及上颌突联合过程中 不断向口腔侧增生 形成了前腭突 前腭突将形成前颌骨和上颌切牙 腭的发育 前腭突发育前腭突将形成前颌骨和上颌切牙 前腭突 侧腭突 胚胎第6周 C 前腭突 前腭突 球状突和上颌突联合向内生长而形成 在胚胎第6周末 从左右两个上颌突的口腔侧中部向原始口腔内各长出一个突起 称侧腭突 lateralpalatalprocess 或继发腭 secondpalate 侧腭突发育 胚6周末来自左右两个上颌突 腭的发育 侧腭突发育 腭的发育 侧腭突发育 侧腭突的转动过程 互动 协调 胚胎第6周末 胚胎第8周 胚胎第9周 胚胎第6周末 A 侧腭突 来自上颌突 lateralpalatalprocess B 前腭突 来自球状突和上颌突C 鼻中隔 最初侧腭突向中线方向生长 但此时由于舌的发育很快 几乎完全充满了原始口鼻腔 并且与发育中的鼻中隔接触 所以侧腭突很快即向下或垂直方向生长 位于舌的两侧 胚胎第8周 胚胎第9周 腭部发育过程 腭部发育过程 前腭突侧腭突 向下或垂直生长 水平生长 联合融合 腭部发育过程 腭突的联合 接触及融合 联合 A D C B 腭的发育 腭突的联合 1 腭裂 cleftpalate 是口腔较常见的畸形 为一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合的结果 腭裂可发生于单侧 也可发生于双侧 约80 的腭裂患者伴有单侧唇裂 腭裂也常伴有颌裂 腭部发育异常 腭裂 cleftpalate 腭裂 cleftpalate 可发生上颌 也可发生于下颌 但上颌裂较常见 颌裂 cleftjaw 上颌裂为前腭突与上颌突未能联合或部分联合所致 常伴有唇裂或腭裂 下颌裂为两侧下颌突未联合或部分联合的结果 颌裂 cleftjaw 原始鼻腔的分隔 鼻中隔 与腭愈合 形成左右鼻腔 舌发育自第1 2 3鳃弓形成的隆起 下颌突的原始口腔侧间充质增生形成三个突起两个侧舌隆起 舌体一个奇结节 舌体一小部分联合突 舌根 第四节舌的发育 第4周 左右下颌突内侧 细胞团 3个突起 侧舌突 1对 奇结节 舌的发生 侧舌突 愈合成舌体大部分奇结节 舌体小部分第2 3 4鳃弓腹侧间充质 联合突 舌根 会厌 舌的发育过程 间充质增生侧舌隆突中线联合舌前2 3联合突舌后1 3 舌根 舌体表面外胚层上皮舌根表面内胚层上皮 舌肌来源舌内肌 横行 纵行 垂直 鳃弓中胚层舌外肌 起自舌外止于舌内 枕部肌节 舌体的感觉 三叉神经舌根的感觉 舌咽神经味觉纤维 面神经 舌前 舌咽神经 舌后 舌肌 舌下神经 舌的神经支配 舌的发育过程 侧舌隆突 奇结节 联合突 舌的发育 formationofthetongue W 联合突 侧舌隆突 奇结节 W 舌的发育异常 分叉舌侧舌隆突未联合或联合不全 罕见正中菱形舌白色念珠菌 舌畸形 舌畸形 小结 summary 下颌 口内侧 第2 3 4鳃弓 口咽侧 侧舌隆突奇结节侧舌隆突 联合突 W W 舌体 舌根 舌 甲状腺的发生奇结节和联合突之间中线处的内胚层上皮增生 甲状舌管 甲状腺舌背表面留下的浅凹 舌盲孔 甲状腺的发育过程 甲状腺 舌盲孔 甲状舌管 二 甲状腺的发生 第4周 原始咽底壁 奇结节和联合突之间中线处 上皮细胞增生下陷 盲管 甲状舌管 thyroglossalduct 甲状腺原基 甲状舌管逐渐迁移到甲状软骨前方 甲状腺侧叶第11周 出现甲状腺滤泡 甲状腺素 涎腺的发育 胚胎期间上皮和间充质相互作用的结果 间充质诱导口腔上皮形成上皮蕾 上皮条索形成及生长 上皮索末端分支 上皮索反复分支 腺小叶形成 前期导管形成 细胞分化 上皮条索终末膨大区为干细胞分化为闰管细胞 干细胞 腺泡细胞 导管细胞 肌上皮细胞 涎腺发育开始时间 腮腺 第六周颌下腺 第六周末舌下腺 第7 8周小涎腺 第12周 涎腺的发育 developmentofsalivaryglands 腮腺的开口的位置随个体发育而稍有变化 最初在上颌第一乳磨牙相对的颊粘膜处 3 4岁时既位于上颌第二乳磨牙相对的颊粘膜 12岁时位于上颌第一恒磨牙相对的颊粘膜处 成人时在上颌第二恒磨牙相对的颊粘膜处 腺体淋巴上皮病变的基础 涎腺发育过程中 与淋巴组织有密切关系 特别是腮腺和颌下腺 腮腺发育的部位与颈部淋巴结的发育部位在同一区域内 以后才逐渐分开 所以在腮腺内和腮腺表面都会有淋巴组织并形成淋巴结 在颈部淋巴结内偶尔混有少量涎腺组织 颌下腺导管周围也有淋巴组织 但弥散存在 不形成淋巴结 涎腺发育的调控 涎腺发育过程中的上皮和间充质的相互作用非常重要 实验依据涎腺发育受内源性和外源性因子的作用 HOX分支形态发生 胶原 基底膜 口腔黏膜的发育 主要来自外胚层个别来自内胚层 舌根黏膜口底黏膜胚胎第12周后 黑色素细胞和郎格罕斯细胞出现第16周 麦克尔细胞出现在 口腔粘膜的发育也是上皮与间充质相互作用的结果 第3周 上皮下出现密集的间充质细胞6 8周 出现网状纤维8 11周 出现胶原纤维 毛细血管14周 成纤维细胞出现16 20周 出现弹力纤维 第六节颌骨的发育一 下颌骨的发育下颌骨发育自第一鳃弓第一鳃弓软骨 Meckelcartilage 为柱状的透明软骨 从发育中的耳囊延伸至中线 下颌神经出颅后 游离端的1 3与下颌软骨并行 在下颌软骨后 中1 3交界处上方分为舌神经和下牙槽神经 图1 20 舌神经沿下颌软骨的舌侧走行 下牙槽神经在软骨的颊侧上缘走行 最后分支为切牙神经和颏神经 下颌软骨的后端膨大形成锤软骨 锤软骨与砧软骨形成关节 下颌软骨前部发生软骨内骨化并与下颌骨体中部融合 胚胎第6周 下牙槽神经侧方的间充质细胞及基质明显密集 即细胞凝聚区 这是下颌骨的始基 第7周时 在切牙神经和颏神经所形成的夹角的下方 即将来的颏孔区 细胞凝聚分化出成骨细胞 形成骨基质并骨化 骨化从此中心在下牙槽神经下方向后扩展 在切牙神经下方向前扩