基本操作技能辅导-口腔一般检查

基本操作技能辅导 口腔一般检查基本操作技能辅导 口腔一般检查 口腔检查应遵循由外及内 由前至后 由浅入深的顺序进行 并应行健 患两侧对比 一般检查包括口腔检查 颌面部检查 颈部检查 颞下颌关节检查和唾液腺检查等五 部分 内容 从力法上分视诊 扪诊 叩诊 探诊 咬诊 嗅诊等 视诊 a 视诊的方法 首先检查主诉部位 因为这是患者最关心的问题 然后再按一定顺序 如右上 左上 左下 右下 检查其他部位 b 视诊的内容 全身情况 全身发育 四肢 体态 行动等 颌面部情况 表情与意识神态检查 颜面部表情变化不仅是某些口腔颌面外科疾病的表征 也可以是某 些全身疾病的反映 通过观察患者面容表情可以了解伤病员的意识状态和病情程度 例如 面神经麻痹的病人则主要表现为颜面表情异常 即会出现额纹消失 眼睑闭合不全 口鲡 歪斜等现象 又如颌面部损伤的伤员合并有颅脑损伤时 常可出现意识 神态或瞳孔等方 面的变化 还有如病人一面痛苦表情 用凉水瓶压着患侧来就诊的可能为急性牙髓炎 颜面部外形色泽检查 观察与比较颜面部的外形 左右是否对称比较颌面各部分之间比例 关系是否协调对称 有无颌面部畸形 面下 1 3 的高度是否协调 口唇的外形 笑线的高 低 上下前牙位置与口唇的关系 侧面轮廓是直面型 凸面型还是凹面型 颅 面 颌 牙各部分的前后位置和大小比例是否正常 有无颌骨前突或后缩等异常情况 观察颜面皮肤的色泽 皱纹 弹性 对某些疾病的诊断也很有帮助 如艾迪生 Addisson 病 神经纤维瘤 血管瘤 恶性黑色素瘤 白斑病 麻风病等均具有皮肤色素的改变 但要注 意 温度 色素量及血液充盈度等因素 可影响颜面皮肤和黏膜的颜色 观察皮肤是否有 瘢痕 窦道等 因为根尖周病变可引起面部和颌下区的肿胀 甚至导致皮窦形成 还要注 意患者瞳孔是否扩大或缩小 因为这可能提示患者的精神紧张或患有某种系统性疾病 口内部分情况 口腔前庭检查 依次检查唇 颊 牙龈黏膜 唇颊沟以及唇颊系带情况 注意有无颜色异 常 质地改变 瘘管 溃疡 伪膜 组织坏死或新生物 腮腺导管乳头有无异常 红肿 溢 脓等 例如 重金属中毒者牙龈边缘可有色素沉着 铅 汞中毒时出现蓝黑色线状色素沉 着 慢性骨髓炎或根尖炎症可见瘘道或瘘管 溃疡性龈炎可致龈乳头消失 化脓性腮腺炎 可有腮腺导管口红肿 溢脓 近年来 艾滋病病毒感染者不断增加 而且艾滋病病毒感染 的早期诊断的关键症状就是艾滋病的口腔表征 因而 作为口腔科医生在作口腔检查时要 提高警惕 特别是对牙龈线形红斑 坏死性牙周炎及坏死性口炎 白色含珠菌感染等要有 足够的重视 以利对艾滋病作出早期判断 牙及咬合检查 对牙的视诊应包括牙的颜色 光泽 形状 大小 数目 排列和接触关系 牙体的缺损 着色 牙石 软垢和充填体等情况 牙列的完整和缺损 修复体的情况 牙的颜色改变 失去光泽和呈黄色或灰色表明牙髓多已坏死 对龋齿的视诊要注意龋洞的位 置 大小和深浅等 一般来说 在患者痛侧发现深而大的龋洞或较大的牙体缺损 则牙髓 病或根尖周病的诊断就不难确立 牙列的检查包括牙列缺损的部位及数目 天然牙的健康状况 有无龋坏 活力状态如何 有 无牙折裂 牙缺损及磨耗情况如何 口内充填及修复情况等 另外 检查还包括牙列的大 小 形状 基牙是否有移位 倾斜和伸长的现象 正中时上下牙列是否有广泛均匀的 接触 上下牙列中线是否一致 是否为中性关系 有无错畸形 如拥挤 扭转 反 开胎等 覆覆盖是否在正常范围以内 还有咬合错乱或错畸形 在临床上常与骨折 颌骨畸形 颌骨肿瘤以及颞下颌关节等疾病有关 关系检查 正中位的检查 上下牙列是否有广泛均匀的接触关系 上下颌牙列 中线是否一致 上下第一磨牙是否是中性关系 前牙覆 覆盖是否在正常范围 之内 左右侧平面是否匀称 息止颌位的检查 比较息止颌位与正中位时 下牙列中线有否变化 间隙的大小 有无异常 干扰检查 仔细检查正中咬合和前伸 侧向咬合移动时 有无牙尖干扰 张口度 张口型 张口度是指患者大张口时 上下中切牙切缘之间的距离 开口度的检查 是口腔颌面外科专科检查中一项判断咀嚼功能的重要检查 因为张口受限必然影响咀嚼功 能 张口受限常表示咀嚼肌群 升颌肌群 或颞下颌关节受累 也可因骨折移位阻挡下颌喙 突运动 如颧弓骨折移位 或瘢痕挛缩等原因所致 检查张口度时可用双脚规或游标尺测量 正常人的张口度大小约相当于自身的示 中 无名 三指合拢时三指末节的宽度 约为 3 7 4 5cm 低于该值表明有张口受限 临床上张口受 限分为 4 度 轻度张口受限 上下切牙切缘间距仅可置入二横指 约 2 2 5cm 左右 中度张口受限 上下切牙切缘间距仅可置人一横指 约 1 2cm 左右 重度张口受限 上下切牙切缘间距不到一横指 约 1cm 以内 完全张口受限 完全不能张口 也称牙关紧闭 张口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中 下颌运动的轨迹 正常的张口型下颌向下后方 左右无偏斜 正面观直向下 若发现张口受限或张口型异常 可进一步用下颌运动轨迹图检查 固有口腔和口咽检查 固有口腔是指上下颌牙列和牙槽突的内侧面部分 顶部是硬腭 底 部是舌和口底 后界通过咽门与口咽腔相通的 这部分的检查重点是对腭 舌 口底和口 咽进行检查 腭 应依次检查硬腭 软腭 腭垂 悬雍垂 重点是观察这些部位的黏膜有无充血 肿胀 溃疡 组织坏死等病变 观察这些部位有无畸形缺损等形状异常 对肿块性病变更应仔细 检查其大小 形态 颜色 质动 动度 以辨别其性质 必要时还应检查软腭 腭垂 腭 舌弓 腭咽弓的运动 以判定有无肌肉瘫痪 在发育 吞咽 吹哨等功能活动中有无因腭 咽闭合不全所发生的各种症状 如重鼻音和腭裂语音等 舌 通过视诊主要观察舌体 舌根 舌背及舌腹的黏膜 舌苔 舌形及舌体大小等 观察舌 运动情况 有无舌运动受限 偏斜等异常现象 特别应注意舌系带附着位置是否正常 口底 请病员舌尖向上腭举起 可检查口底黏膜 下颌下腺导管及其开口的情况 口咽 口咽部包括咽后壁 咽侧壁 扁桃体 软腭及舌根部 视诊时应借助压舌板 口镜 间接或直接喉镜 以观察该区有无病变 必要时还应行软腭 咽侧活动度检查 无牙颌口腔专项检查 上下颌弓 牙槽嵴的大小 形态和位置 牙槽嵴的吸收情况 口腔 黏膜检查 口腔黏膜色泽是否正常 有无炎症 溃疡及瘢痕 舌的检查 包括舌的大小 形状 静止状态时的位置 以及功能活动的情况 扪诊 扪诊又称触诊 是用手指触摸或扪压患部的方法 根据患者的反应和医生的触觉进行检查和 诊断 作扪诊时 动作要轻柔 以免增加患者不必要的痛苦 a 扪诊的方法 口内扪诊多用单个示指 应戴指套 动作要轻柔 口内双指触扪脓肿的波动感 唇颊部的双指扪诊 口外扪诊常用双手扪诊法 b 扪诊的内容 牙及牙周组织检查 牙齿的动度 扪诊牙齿的 功能动度 时 用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和 龈缘部 让患者作正中和非正中运动 示指可以感觉出患牙的异常动度和震动 感 0 度 同正常牙 无异常动度 1 度 仅一个位有异常动度 2 度 两个以上位有异常动度 但这种震动感只发生于已达到一定动度的牙齿 在牙周组织无明显破坏的牙齿 即使有早接 触也不一定能扪诊感到震动 牙龈的压痛 肿胀范围及波动感 牙周袋的溢脓 观察龈组织的颜色 质地 大小和形态 然后用示指轻轻挤压 检查牙龈是否有渗出物或脓溢出 检查增生的牙龈组织质地是否坚 韧 是否有弹性等 固有口腔扪诊 舌 对舌肌的病损主要应借助于扪诊 即双指双合诊法 具体方法是以一手的拇 示二指 分别置于病变所在范围 质地 活动度以及有无触痛或浸润等 必要时也可对舌的味觉功 能进行检查 可用甜 酸 苦 咸的液体滴在舌上确定味觉是迟钝 丧失或是异常 口底 对于口底深在病损主要通过扪诊 即双手口内外联合双合诊 来仔细辨别和判断病 损的部位 范围 大小 形状 质地 动度等情况 从而为临床诊治疾病提供客观依据 双合诊应按 由后往前 的顺序进行 双指双合诊主要适用于唇 舌部的检查 双手双合诊主要适用于口底 颌下检查 检手法如 下图 面部组织和器官检查 对唇颊部病变的检查多采用双指双合诊方法 这样更便于准确地了解病变的范围和性质等 对面颌骨组织的检查主要也采用扪诊 重点是了解骨组织轮廓 大小 对称性以及有无膨 隆或缺损 骨面有无乒乓球样感或波动感 有无压痛 骨擦音或异常动度等 面部器官 眼 耳 鼻等 与颌面部某些疾病关系密切 应同时检查 眼 对颌面部伤员 特别要注意瞳孔的改变 如瞳孔大小 列光反射等 瞳孔的变化是颅 脑损伤的一个重要体征 对于与眼部相关的肿瘤患者 应注意眼球的位置和运动情况 视 力如何以及有无复视等 畸形的患者要检查眼睑的动度 睑裂的大小等 鼻 颌面部伤员 要注意有无脑脊液鼻漏 这是前颅底骨折的临床体征之一 上颌窦癌病 员早期症状之一可以是患侧鼻阻塞或鼻腔有血性分泌物 对畸形的患者应特别注意缺损的 部位 鼻翼 鼻尖或其他 及缺损的大小 除上述外还应注意检查患者的嗅觉功能 耳 颌面部伤员如有外耳道流血或渗液应注意有无因中颅底骨折而致脑脊液耳漏 髁突骨 折引起的外耳道破裂 也可有外耳道溢血 患有畸形的患者同样要注意缺损的部位及大小 对于耳部邻近部位 如颞下颌关节及腮腺区 的炎症及肿瘤等 均应检查听力和耳部的一些情况 眼 鼻 耳的检查有时要借助于专科器械进行 所以对颌面部病变涉及这些邻近器官 在必 要时应请有关专科会诊 协助检查 以期获得更正确的结论 颜面病变部位和性质检查 对颜面部病变的检查主要通过扪诊进行 重点了解病变的部位 范围 大小及性质等 病变所在的部位及范围 主要查清病变在哪个解剖区域 波及的范围 涉及的组织层次 如 皮肤 皮下 肌或骨组织 等 病变的大小 应用尺度 cm 或 mm 表达病变的面积或体积 或用实物大小如米粒 绿豆 黄 豆 蚕豆 核桃等来比拟 病变的性质 扪之有无压痛 软硬度 温度 与皮肤有无黏连 是否浸润到深层组织 能否 移动 肿块是否规则 扪之是否光滑 有九结节 有无其他特殊征象 如脓肿出现波动感 动脉瘤时有搏动感 海绵状血管瘤压迫后可缩小 同时可作体位移动试验检查 骨囊肿压 之可有乒乓球样感等 对口腔颌面部的瘘道 瘘管 可用探针进行探诊 必要时可注入染 色剂或行造影检查 以了解其走向和深度 颈部检查 颈部检查主要包括颈部病变和颈部淋巴结检查两项主要内容 一般检查 观察颈部外形 色泽 轮廓 活动度是否异常 有无肿胀 畸形 斜颈 溃疡 及瘘管 如有肿块应进一步确定其性质 明确是炎症还是肿瘤 特别应注意肿块与颁部重 要神经 血管的关系 必要时可行血管造影等特殊检查 这对确定诊断和治疗方法以及判 手术难度和预后均有参考价值 对于颈前正中肿块或瘘管常与发育畸形有关 应作吞咽动 作检查 以观察是否随吞咽动作上下移动对于可疑是发育畸形所致的颈侧部肿块或瘘管 可通过探诊了解走行方向和深浅层次 从而为临床诊治提供依据 淋巴结检查 颈部淋巴结的检查对颌面部炎症与肿瘤患者的诊断具有重要意义 检查对患 者取坐位 检查者应站在其右方 前或后方 患者头稍低 略偏向检查侧 以使皮肤 肌肉 松弛便于触诊 检查者手指紧贴检查部位 按一定顺序 由浅入深 滑动触诊 一般的顺 序为 枕部 耳后 耳前 腮 颊 下颌下 颏下 顺胸锁乳突肌前后缘 颈前后三角 直至锁骨上窝 仔细检查颈深 浅淋巴结 扪诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部 位 大小 数目 硬度 活动度 有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无黏连等情况 应特别注意与健侧对比 下面简单介绍颈淋巴结分组位置及名称 平面 颏下 下颌下组 分布在颏下 下颌下三角内 平面 颈深上组 分布在颅底至颈动脉分叉沿颈内静脉排列 平面 颈深中组 分布在颈动脉分又至肩胛舌骨肌与颈肉静脉交叉 沿颈内静脉方向徘列 平面 颈深下组 分布在肩胛舌肌以下沿颈内静球排列 平面 颈后三角组 分布在颈后三角区内 平面 颈前 前间隙 组 分布在气管前 气管旁及甲状腺周围 颞下颌关节检查 颞下颌关节的检查需涉及面形和颌骨 尤其是与下颌骨关系更为密切 所以要注意检查面部 左右是否对称 关节区 下颌角 下颌支和下颌体的大小及长度是否正常 两侧是否对称 协调 颏部的中点是否居中 颏面下 1 3 部分有无明显增长或缩短 颞下颌关节强直的患 者 在临床上常常有面部发育畸形 所以要重观对面部外形的检查 在进行颞下颌关节检 查时应包括关节动度 咀嚼肌 下颌运动及关系等四项检查 扪诊检查主要是前三项 关节动度检查 有两种方法可检查髁状突动度的情况 耳屏前扪诊法 以双手示指分置于两侧耳屏前 髁突的外侧面 请患者作开闭口运动时 感 触髁状突的活动度 有时并可感到弹响与磨擦 外耳道指诊法 用两手小指末端伸进两侧外耳道内 贴外耳道前壁进行触诊 请患者作开闭 口运动和侧向运动 以了解髁突的活动度及冲击感 注意进行两侧的对比 以协助颞下领 关节疾病的诊断 咀嚼肌检查 检查颞肌 咬肌等咀嚼肌群的收缩力 触压其有否疼痛 观察其两侧是否对称 协调 在口 内可按咀嚼肌的解剖部位 扪触颞肌喙突附着部分 下颌支前缘向上 翼外肌下头 上颌结节 后上方 和翼内肌上部 下颁磨牙舌侧的后下方及下颌支的内侧面 进行左右比较 检查有 否压痛等异常 下颌运动检查 主要是通过让患者作开闭颌运动 下颌前伸运动和侧颌运动 来检查颞下颌关节的功能是否 正常 重点检查的出容有 关节有无疼痛 弹响或杂音 对疼痛要明确垮辆的部位出现时 间和性质 对弹响和杂音一定要明确发生时间 性质 次数和响度 两侧关节动度是否一 致 有无偏斜 开口度和开口型是否正常 在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象 唾液腺检查 临床上唾液腺的检查主要指对三对大唾液腺 特别是对腮腺和下颌下腺的检查 唾液腺检查电啦采用两侧对比的方法进行 对两侧均有病变者 应与正常解剖形态大小相比 较 除形态 大小外 还应注意导管口及其分泌物的情况 必要时可采用按摩 推压腺体 以增加分泌 使其更利于对分泌物的观察 腮腺和下颌下腺及其导管主要是果用扪诊检查 腮腺的扪诊一般以示 中 无名指三指平触 为宜 如用拇 示指夹住腮腺提拉式扪诊 有时会将腺叶误认为腮腺肿块 应予注意 下 颌下腺及舌下腺的扪诊常采用双手口内外联合双台诊法检查 唾液腺导管的们诊除注意有 无结石外 还应注意导管的粗细和质地 探诊 利用探针检查和确定瘸变部位 范围和组织反应情况 包括牙 牙周和窦道等 a 探诊的方法 医师握笔式用口腔科探针进行探诊 选择尖端锐利的探针 动作轻巧有支点 必须有支点 握探针的手指方可有灵敏的感觉 先检查主诉牙和可疑牙 然后按顺序逐个检查 可疑穿髓孔处 不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力 瘘道的探诊用钝头探针 探时应顺势推进 不可用力过猛 b 探诊的内容 牙体缺损部位 范围 深浅 质地软硬 敏感及露髓与否 检查龋洞深浅 有无探痛 检查时动作宜轻柔 应结合问诊情况 若初步判定为活髓牙的深 龋时 不可贸然深探 以避免探穿牙髓 引起剧痛 增加患者痛苦 对牙颈部及邻接面均应 仔细检查 以防遗漏 充填体边缘 运用有尖端的探针仔细检查充填物与牙体之间的密合程度 检查是否有继 发性龋 用探针沿着牙颈部向上检查看是否有充填体悬突 牙面的敏感点 用尖锐的探针在牙面上滑动 可找到 1 个或数个确切的过敏部位并了解 敏感的程度 皮肤或黏膜的感觉 感觉的过敏或迟钝 麻醉的效果检查 皮肤或黏膜瘘道的通道 可用圆钝的瘘道探针探查其方向与深度 探测时 应缓慢顺势 推进 避免用力过猛 以防插到瘘管外损伤其他组织 唾液腺导管检查 选择钝 细的探针 且应在排除结石存在的可能时方可进行对有狭窄 的唾液腺导管探诊 避免将结石推向导管深部 牙周袋探诊 工具 牙周探针 其顶端为钝头 顶端直径约 0 5ram 探针上有刻度 常用的牙周探针有 Williams 探针 刻度为 1 2 3 5 7 8 9 lOmm Michigan 0 探针 刻度为 3 6 8ram Marguis 探针 刻度为 3 6 9 12mm 并有颜色标记 探诊技术 握持探针的方法为改良握笔法 如图示 探诊时要有支点 可以是口内支点 也可是口外支 点 探入时探针应于牙体长轴平行 顶端紧贴牙面 避开牙石 直达袋底 探入力要轻 约为 20 25g 0 198 0 249N 以提插方式移动探针 如图示 如 走步 样围绕每个牙的每个牙面进行探查 以发现袋最 深的部位及袋的形态 在探查邻面时 要紧靠接触区处深入 探针可稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处 如图示 全口牙齿探诊时 要按一定顺序进行 探查的内容及结果 探诊深度 Probing Depth 或牙周袋深度 PocketDepth PD 测量袋底至龈缘的距离 即为 探诊深度 以 mm 为单位记录 每个牙记录六个部位 颊侧近中 中央 远中及舌侧近中 中央 远中位点 也可根据条件 和需要 只记录每个牙最深的位点 附着水平 Attachment Level 或附着丧失 AttachmentLOSS AL 测量袋底至釉牙骨质界的 距离 测量时分步进行 首先确定釉牙骨质界的位置 在探得袋深后 探针沿牙根面退出时 用探针尖端探查釉牙骨 质界的位置 然后测量釉牙骨质界至龈缘的距离 以 mm 为单位记录 若龈缘正位于釉牙骨 质界处 则此距离为 0 若龈缘位于釉牙骨质界的根方 则此距离为龈退缩的距离 然后 用探诊深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离 得出附着丧失水平 以 mm 为单位录 若有龈退 缩时 则是将探诊深度加上龈退缩的距离 记录时同样记录每个牙的六个位点 也可根据条件和需要 只记录每个牙最重的一个位点 其他探查内容 根面情况的检查 用尖探针探查牙根面龈下牙石情况及其量的多少 并探查根面有无龋坏 根面形态 根面粗糙度等 探诊后出血 Bleeding 0n Probing BOP 探诊后观察并记录牙龈有无出血 可用牙龈探诊 出血记录卡 见图 记录全口牙龈出血分布情况 每个牙的牙龈分为四部分 颊侧远中 中 央 近中部分及舌侧部分 记录每个牙各部分龈出血的有或无 计算探诊后出血的百分率 BOP 出血位点数 受检位点数 100 也可用出血指数来表示出血的程度 根分叉病变的探查 工具 一般用尖探针 也有专门设计的弯探针 Nabers 探针 顶端为钝头 有的探针上有 刻度 方法 用探针探查多根牙的根分叉区 检查下颌磨牙时 从颊侧和舌侧中央处分别探查 检查上颌磨牙时 从颊侧中央处探查颊侧根分又区 从腭侧的近中和远中分别探查近中和 远中的根分叉区 内容 包括是否能探到根分叉区 探针能否水平方向进入分又及水平方向探人的程度 分 叉的大小 根柱的宽窄 有无釉突 还应注意检查根分又是否暴露 根据根分叉处牙周组 织破坏程度对根分叉病变进行分度 Glickmam 分度标准 1 度 探针尖能探到根分叉的外形 但水平方向尚不能探入 X 线片检查尚无明显的骨吸收 2 度 探针能从水平方向探入根分叉处 但尚有一部分牙槽骨存在 使探针不能贯通根分叉 区 X 线片可见根分叉处有小范围的密度减低区 或仅见该处牙周膜增宽 3 度 探针能贯通根分又区 但仍有牙龈覆盖 X 线片显示根分叉区有明显的三角形骨吸收 区 4 度 根分叉完全暴露通畅 无牙龈覆盖 Lindhe 和 Nyman 分度标准 1 度 探针从颊 舌 侧成近 远 中侧水平探入根分叉区 但深度不超过牙颊舌径宽度的 1 3 2 度 探针从一侧水平探入根分叉区 深度超过牙颊舌径宽度的 1 3 但尚不能贯通 3 度 根分又病变已贯通 记录方法 上颌磨牙 如为右上磨牙 表示颊侧和近中根分叉病变 2 度 远中根分又病变 1 度 下颌磨牙 表示颊侧根分叉病变 2 度 舌侧根分叉病变 1 度 叩诊 a 叩诊的方法 叩诊是用平端的手持器械 如口镜 平端镊子的柄端叩击牙齿 根据牙齿对叩击的反应 进行检查 根据叩击的方向分为垂直叩诊 即叩击方向和牙齿长轴方向一致 水平叩诊或侧方叩诊 即叩击方向和牙齿长轴方向垂直两种方法 应从两侧正常牙位开始叩诊 逐渐至可疑患牙 也就是先叩正常对照牙 后叩患牙 以 便对照 叩诊的力量宜先轻后重 一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜的力量 力求取得 客观结果 避免主观诱导 患牙对叩诊的反应 按其为正