蛛网膜下腔出血课件

脑出血IntracerebralHemorrhage 原发性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 概念 高血压 最常见病因 病因与发病机制 1 病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病梗死后脑出血 抗凝及溶栓治疗 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压 血压突然升高 病因与发病机制 2 发病机制 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 病理 高血压性脑出血发生部位基底节区约70 脑叶 脑干 小脑齿状核各10 壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多活动 激动时发病 多无预兆剧烈头痛 呕吐 血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊与昏迷 壳核与丘脑 高血压性脑出血2个最常见部位 临床表现 轻型多为壳核或丘脑的小量出血 表现为 三偏 1 基底节区出血 重型多为壳核或丘脑的大量出血 血肿侵及内囊或破入脑室 病情凶险 出现意识障碍 极重型可出现四肢强直性痉挛 头痛 呕吐 失语症 视野异常 脑膜刺激征 临床表现 2 脑叶出血 顶叶出血 常见 偏身感觉障碍 空间构象障碍额叶出血 偏瘫 Broca失语 摸索等颞叶出血 Wernicke失语 精神症状枕叶出血 对侧偏盲 临床表现 3 脑桥出血 大量出血 血肿 5ml 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷 四肢瘫 去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热 躯干39 C以上而四肢不热 中枢性呼吸障碍与眼球浮动 双眼下跳性移动 通常在48小时内死亡 临床表现 3 脑桥出血 小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍 可恢复较好 临床表现 4 小脑出血 轻型 眩晕 呕吐 共济失调与眼震重型 颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 占脑出血的3 5 脑室内脉络丛动脉 室管膜下动脉破裂出血 临床表现 5 脑室出血 小量脑室出血 多数 头痛 呕吐 脑膜刺激征 血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH 可完全恢复 预后好 大量脑室出血起病急骤 迅速陷入昏迷 频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔 眼球分离斜视与浮动病情危笃 迅速死亡 临床表现 CT检查 首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 分辨4 5w的脑出血 CT不能辨认 区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象 辅助检查 2 MRI检查 脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎 辅助检查 3 数字减影脑血管造影 DSA 检出 辅助检查 4 CSF检查 脑压增高CSF洗肉水样 注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 高血压性壳核 丘脑 脑叶出血须与脑梗死 脑栓塞后出血鉴别 CT 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干与小脑梗死 CT MRI 全身性中毒 酒精 药物 CO 代谢性疾病 糖尿病 低血糖 肝昏迷 尿毒症 鉴别诊断 线索 2 脑出血 突然发病 迅速昏迷 须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 一 概述 1 含义 蛛网膜下腔出血 SAH 是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病 2 发病情况 占脑卒中的6 8 患病率为31 10万 发病率为4 10万 一 概述 续 3 SAH分类 1 原发性SAH 血液直接流入蛛网膜下腔 2 继发性SAH 脑实质内或脑室出血 硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 3 外伤性SAH 二 病因及发病机制 1 病因 凡是能引起脑出血的病因也能引起本病 但以颅内动脉瘤 动静脉畸形 高血压动脉粥样硬化症 脑底异常血管网 血液病最常见 颅内肿瘤 抗凝及溶栓等原因不明 血管造影 二 病因及发病机制 续 2 发病机制 当血管破裂血液涌入蛛网膜下腔后 颅内容物增加 压力增高 血液刺激脑膜和血管 加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质 去甲肾上腺素等 可诱发脑血管痉挛 严重时可引起脑梗死 二 病因及发病机制 续 2 发病机制 续 另外 大量积血或血凝块沉积于颅底 部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟 使脑脊液的回吸收被阻 因而可发生急性交通性脑积水 使颅内压急剧升高 进一步减少了脑血流量 加重脑水肿 甚至导致脑疝形 三 临床表现 1 先兆症状 约30 60 的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛 预警性头痛及眼痛 复视 恶心 呕吐和头晕等症状 脑膜刺激症和畏光症少见 脑CT 核磁共振血管造影 MRA 或数字减影血管造影 DSA 腰穿可有阳性发现 三 临床表现 续 2 典型临床表现 1 起病情况各年龄均可发病