钟秀玲-洁净手术部的建设与污染控制

洁净手术部的建设与污染控制 煤炭总医院钟秀玲 WHO SSI发病率0 5 15 SSI造成的损失增加医疗花费成本加大 增加病人痛苦 延长住院天数3 20天 导致手术失败 增加病人死亡 美国SSI现况 占院内感染14 16 外科病人最常见感染 占38 手术部位感染的影响 最复杂的情况如深层胸骨感染可持续构成死亡威胁 延长住院周期20倍 并使住院成本提高5倍 Nichols RL Mar Apr2001 PreventingSurgicalSiteInfections ASurgeon sPerspective EmergingInfectiousDiseases 7 2 Mangram AJ et al 1999 GuidelineforPreventionofSSI InfectionControlandHospitalEpidemiology 20 4 X 患者对感染的抵抗力 毒力 细菌污染剂量 手术部位感染的危险 X 佐料 手术部位感染 预防策略 病人准备预防性抗生素手术人员环境控制手术器械灭菌 手术衣和消毒盖布无菌操作和手术技术术后伤口护理监测 手术部位感染来源 病人工作人员环境 空气传播细菌 被认为是洁净手术中感染来源之一基本完全由手术操作人员造成被污染的生物材料造成迟发型感染对移植 移种至关重要 同时危及免疫系统 Friberg B UltracleanlaminarairflowOrs 1998 AORNJ67 4 841 851 andGruendemannpg25 EdmistonCetal AirborneparticlesintheORenvironment 1999 AORNJ69 6 1169 1183 预防手术部位感染指南 感染控制的先进措施包括 改善手术室通风 消毒灭菌方式 屏蔽细菌 改进手术技术 预防性使用抗生素 预防手术部位感染 限制术前住院时间充分的病人术前准备沐浴局部皮肤准备术前合理预防性使用微生物药物改善手术室通风器械饱和蒸汽灭菌121OC 30min 134OC 4min 134OC 18min 朊毒体 手术室的无菌操作外科伤口的监测经标准化后反馈给医生 手术室的活动 应尽量减少手术过程中进入手术室的人数避免不必要的走动和交谈 影响手术室中空气污染的因素 手术类型供应空气的质量空气交换的频率手术室中的人数 影响手术室中空气污染的因素 手术室工作人员的走动实施感染控制的程度工作人员服装的质量清洁过程的质量 伤口中出现的微粒物质改变了感染的阈值 ElekSD ConenPE 1957 TheVirulenceofStaphylococcusPyrogensforMan AStudyoftheProblemsofWoundInfection BrJExpPathol38 573 586 NobleWC 1965 TheProductionofSubcutaneousStaphylococcalSkinLesionsinMice BrJExpPathol46 254 262 不同的材料产生线绒的可能差别很大 手术衣灭菌盖布垫巾桌面盖布医疗器械托盘垫布 手术部位感染 手术衣和消毒盖布 手术室内不要使用能产生线绒的织物确定不要使织物磨损成 线绒堆 正确穿戴合适的手术衣 覆盖头发 贴身保暖衣物 等等 Gruendemannpg26 伤口中出现的微粒物质改变了感染的阈值 JaffrayDC NadeS 1983 DoesSurgicalGlovePowderDecreasetheInoculumofBacterialRequiredtoProduceanAbscess JournaloftheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh 28 4 219 222 每副带粉末的手术手套含有100 300mg粉末 手术部位感染预防 手术衣和消毒盖布 HuntT SlavinJP GoodsonW 1994 StarchPowderContaminationofSurgicalWounds 研究 手套粉末 手术室的环境 必须减少经空气传播的细菌 保持环境表面清洁 每天清晨在手术前清洁所有的水平表面手术之间清洁所有的水平表面和所有的手术物品 桌子 桶 每天手术结束时 用环保型的消毒清洁剂彻底消毒手术室 手术室的环境 每周一次彻底清洁手术室所有的房间无菌区使用的所有物品必须是无菌的无菌巾必须铺在病人身上和无菌手术区不得移动和避免触动 手术衣和消毒盖布应提供 适当的微生物 微粒物质和液体屏障 湿态时有效屏障 手术部位感染预防 手术衣和消毒盖布 GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection 1999 http www cdc govaccessedJune30 2006 外来物污染 在组织良性污染水平 任何外来物 都会增加手术部位感染的可能性 Mangum PearsonML InfectionControlandHospitalEpidemiology 1999 20 247 7 手术室工作人员 装束 进入手术室的所有人员必须穿手术衣 并限制在手术区内活动 手术装束的设计必须尽可能达到减少细菌播散到环境的要求 帽子 必须遮盖住所有的毛发 进入手术室的人员必须取下首饰指甲不抛光和不戴假指甲 手术室工作人员 装束 进入手术间必须戴外科口罩 完全遮住口鼻 直接参与手术者必须穿手术衣 进行血污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙 手术室工作人员 装束 手术人员必须戴无菌手套 手套刺破率11 5 53 建议高危手术戴双层手套 手套意外刺破应及时更换 外科服饰及用品 1 如果手术将要或已经开始 或灭菌的器械已经打开 则进入手术室内应带口罩 口罩应完全遮盖口和鼻 在整个手术过程中 都应佩带口罩 2 当进入手术室时 应戴帽或头巾将头发和脸遮盖 3 不必为预防SSI而戴鞋套 类型 B 外科服饰及用品 4 所有参加刷手的手术组成员都应带无菌手套 戴手套应在穿完手术衣后 类型 B 5 穿戴的手术衣和用品应能有效的防湿 类型 B 外科服饰及用品 6 当有明显污染或被血及其他潜在的污染物穿透时 应更换刷手衣 类型 B 7 对如何及何地洗烫刷手衣 限制刷手衣成为手术衣 或离开手术间时应在刷手衣外面加盖其他衣物等 尚无建议 未解决的问题 手术中的通风换气 考虑到走廊和邻近的区域 在手术室内应保持正压通气 类型 B维持每小时15次换气 其中至少3次是新鲜换气 类型 B所有的空气都要经过过滤 再循环和保鲜 使用经美国建筑协会推荐的合适的过滤器 类型 B所有的空气经由天棚进入 由靠近地板处排出 类型 B 手术中的通风换气 在手术室内不使用UV放射来预防SSI 类型 B除了手术人员 患者和仪器的进出外 手术室的门应保持关闭 类型 B 手术中的通风换气 在保证手术的前提下 限制进入手术室的人员数 类型 在施行矫形外科的置入手术时 应提供超级清洁的空气 类型 WHO调查 据世界卫生组织调查 手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正相关 浮游菌总数达700 1800cfu m3时 则感染率明显增高 若降至180cfu m3以下 则感染的危险性就大为降低 医院洁净手术部建筑技术规范 2002 11 26发布2002 12 01实施中华人民共和国建设部中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局联合发布GB50333 2002 洁净手术部的洁净用房等级标准 中华人民共和国卫生部主编中华人民共和国建设部中华人民共和国国家发展计划委员会批准2000年10月1日施行 医院洁净手术部建筑技术规范GB50333 2002 级特别洁净手术室 适用 关节置换 器官移植 脑外科 心脏外科 眼科等手术中的无菌手术 空气洁净度及沉降 浮游 细菌最大平均浓度 手术区100级 0 2个 30min 90皿 5个 m3 周边区1000级0 4个 30min 90皿 10个 m3 洁净辅助用房局部100级 周边区1000级 按 医院消毒卫生标准 GB15982的方法检测 级洁净手术5点 双对角线布点 室手术区和洁净辅助用房局部100级 级周边8点 每边内2点 级标准洁净手术室 适用 胸外科 整形外科 泌尿科 肝胆胰外科 骨科 取卵移植手术和普外科中的一类手术 空气洁净级别 手术区1000级 0 75个 30min 90皿 25个 m3 周边区及辅助用房10000级 1 5个 30min 90皿 50个 m3 按 医院消毒卫生标准 GB15982的方法检测 洁净手3点 单对角线 术室手术区 级周边区6点 长边内2点短边内1点 级周边区4点 每边内1点 级一般洁净手术室 适用 普通外科 除外一类手术 妇产科等手术 空气洁净级别 手术区10000级 2个 0 75个 30min 90皿 25个 m3 周边区及洁净辅助用房100000级4个 30min 90皿 150个 m3 级准洁净手术室 适用 肛肠外科及污染类手术空气洁净级别 300000级 洁净手术室 洁净辅助用房 5个 30min 90皿 175 m3 按 医院消毒卫生标准 GB15982的方法检测 级洁净手术室及分散布置送风口的洁净室面积 30m24点 避开送封口正下方 面积 30m22点 避开送封口正下方 沉降菌最少培养皿数 被测区域洁净级别最小培养皿数 90 以沉降30min 100级131000级510000级3100000级2300000级2 净化空气处理系统 手术间的换气参数美国建筑协会1996 温度华氏68 73度 取决于周围环境的温度 20 230C 99年17 240C 相对湿度30 60 空气流动从清洁向相对清洁区域空气交换每小时最少换气15次 最少3次为户外换气 又据研究 相对湿度50 时 细菌浮游10min后即死亡 相对湿度更高或更低时 即使经过2h大部分细菌也还活着 在常温下 相对湿度 60 可发霉 相对湿度 80 则不论温度高低都要发霉 环境表面的清洁和消毒 1 在手术中 当仪器或环境表面有明显可见的血液或体液的污染时 在下一次手术前 应使用EPA推荐的医院消毒剂进行清洁 类型 B 2 在施行污染的手术后 不需要特殊的清洁或关闭手术室 类型 B 环境表面的清洁和消毒 3 为预防感染 不要在手术室或手术间门口放置未干的席垫 类型 B4 在每天的最后一次手术后 用EPA推荐的医院消毒剂对手术室的地板进行湿真空处理 类型 环境表面的清洁和消毒 5 在没有明显的污染时 在两次手术期间 不推荐进行环境消毒 未解决的问题 医院洁净手术部污染控制标准Standardforthecontaminantcontrolincleanoperatingdepartmentofhospitals DB 2007 01 11发布 2007 03 15实施 前言II 1范围12规范性引用文件13术语和定义14环境污染动态控制指标15环境污染控制要求26检测47评定5 前言 本标准为强制性标准 其中第4 5 1 5 2 1 5 2 5 5 3 1 1 5 3 1 4 5 3 2 2 5 3 2 5 6 1 6 2 7 1 7 3为强制性条文 本标准由北京市医院感染管理质量控制和改进中心提出 本标准由北京市卫生局归口 前言 本标准起草单位 北京市医院感染管理质量控制和改进中心 北京大学人民医院 北京中关村国际环保产业促进中心 中国建筑科学研究院 中国疾病预防控制中心 北京疾病预防控制中心 北京大学第三医院 北京天坛医院 北京安贞医院 煤炭总医院 北京协和医院 北京佑安医院 本标准主要起草人 许钟麟 武迎宏 邓小虹 戴自祝 吕超英 李素英 钟秀玲 徐云 方晓东 金薇薇 王方 周力 张彩云 刘荣 医院洁净手术部污染控制规范 范围本标准规定了医院洁净手术部在使用中为控制污染而进行的动态检测的要求和方法 本标准适用于医院洁净手术部 规范性引用文件 医院洁净手术部污染控制规范 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款 凡是注日期的引用文件 其随后所有的修改单 不包括勘误的内容 或修订版均不适用于本标准 然而 鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本 凡是不注日期的引用文件 其最新版本适用于本标准 GB50333医院洁净手术部建筑技术规范 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 洁净手术部cleanoperatingdepartment由洁净手术室 洁净辅助用房和非洁净辅助用房组成的自成体系的功能区域 静态at rest室内设施及功能齐备 空调净化系统正常运行 但无人员的状态 动态operational一切系统正常运行 医护人员进行正常手术操作的状态 术语和定义 医院感染爆发outbreakofhospitalinfection在一段时期内 在某一病人群体中突然发生数例 3 4例 同种 同源病原体引起的感染 也称病例聚集性发生 是医院感染流行的一种方式 环境污染动态控制指标环境污染动态控制指标应符合表1的要求 表1环境污染动态控制指标 环境污染控制要求 空气净化系统要求医院洁净手术室和洁净用房应实行空气净化系统有组织送 回风的动态控制 级洁净手术室和 级洁净用房也可通过系统或末端为高效或亚高效过滤器的局部净化设备实行动态控制 非洁净区可利用局部净化设备循环自净 环境污染控制要求 空气净化系统要求不应采用有化学刺激 致癌因素的局部净化设备 空气净化系统的送风末端装置应实现零漏泄 负压手术室和产生致病气溶胶的实验室应设独立空调净化系统 排风入口安装高效过滤器 排放有致病气溶胶的风口应采用零泄漏装置 空调净化设备要求 对洁净室内的送风口 应定期或手术前一天进行清洁 洁净室内回风口格栅应保持清洁 新风口应直接通室外 新风三级过滤段应安在进风口处 宜采用更换方便 更换周期长的节能型过滤机组 应按表2进行过滤器更换 更换高效过滤器后应按表3的要求进行检测 表2过滤器更换周期 负压污染性手术室每次术后应进行甲醛密闭熏蒸消毒 消毒用剂量为福尔马林50mL m 消毒时间为密闭熏蒸3h以上 排风过滤器每半年应更换 熏蒸消毒后也应更换 热交换器 表冷器或加热器 应定期用高压水冲洗 并采用符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间的消毒液喷射消毒 对空调器内加湿器和表冷器下的水盘和水塔 应及时清除沉积物和清洗消毒 挡水板应经常清洗 保持清洁 对凝结水的排水点应经常检查并清洁消毒 保持清洁 按符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间进行操作 负压污染性手术室每次术后应进行甲醛密闭熏蒸消毒 消毒用剂量为福尔马林50mL m 消毒时间为密闭熏蒸3h以上 排风过滤器每半年应更换 熏蒸消毒后也应更换 热交换器 表冷器或加热器 应定期用高压水冲洗 并采用符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间的消毒液喷射消毒 对空调器内加湿器和表冷器下的水盘和水塔 应及时清除沉积物和清洗消毒 挡水板应经常清洗 保持清洁 对凝结水的排水点应经常检查并清洁消毒 保持清洁 按符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间进行操作 控制污染的管理要求 洁净手术部的环境管理洁净手术部的净化系统应在手术前30min开启 术前的风速 压力 湿度等指标应符合GB50333中关于手术级别的要求 术前应有相关数据记录 洁净手术部的现场工作人员数量宜符合GB50333的要求 手术敷料应采用不脱落纤维与尘粒的织品 洁净手术部应有有效期限内的污染控制指标的日常监测数据记录 洁净用房表面清洁及消毒的原则 洁净用房的维护结构内表面和各种设备 用具的表面均应适用化学消毒 洁净用房的清洁 消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行 净化空调系统应连续运行到清洁 消毒工作完成后 级用房为完成后不短于20min 级用房不短于30min 不同级别洁净用房的清洁 消毒物品 拖布 抹布 应分别设置 不应混用 拖布 抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作 拖布应使用片状形式 用后应立即洗净 消毒 烘干 洁净用房表面清洁及消毒的原则 手术前的表面消毒按符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度及作用时间操作 未清理消毒完的手术室不得接纳下一台手术 手术结束后 按符合 消毒管理办法 卫生部第27号令 相关要求的消毒剂使用浓度和作用时间擦净地面和其他表面 粘上的血迹应立即用浸有消毒剂的抹布擦净 清洁洗涤用水可按每升水加入30g中性和残留物含量低的液体洗涤剂配制而成 手术操作应严格遵守无菌操作的原则 在无菌区内无菌物品疑为污染时 不应使用 医务人员应严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程 打开无菌包或容器时 应检查有效日期及灭菌指示卡 包布应无潮湿 破损现象 手术室人员和物品管理应遵从避免交叉污染的要求 有感染症状的医护人员不应进入手术室 穿好手术衣人员暂时离开洁净区时应外罩一件背后打结 一次使用的长袍 外出衣 回洁净区前将外出衣脱下放入污衣袋内 手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋 盒 内 由专人收集并运送到指定地点 手术室人员和物品管理应遵从避免交叉污染的要求 锐器应置于利器盒内 其它医疗废物收集容器应符合 医疗废物管理条例 国务院令第380号 相关规定 便于搬运和消毒 检测 静态检测 洁净手术部投入运行前应由有资质的工程质量检验检测部门按GB50333进行综合性能全面检验评定 作为洁净手术部的静态背景材料存档 日常动态监测应按表3的规定执行 其结果应符合表1的要求 检测方法 压差检测方法在手术开始时 直接读取手术室门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测量 此时应有一人在室内手持伸入该室的压差计胶管 使管口处于0 8m高度 管口端面垂直于地面 避开气流方向和涡流区 然后读数 洁净区对非洁净区 在手术进行中 在各方向的门处于关闭状态下 按上述测手术室的方法进行检测 细菌菌落总数检测方法 回风口空气动态平板法细菌菌落总数采样动