重视对缺血性脑卒中抗栓治疗的管理

重视对缺血性脑卒中抗栓治疗的管理 溶栓治疗严格要求时间窗内符合溶栓条件的患者应该溶栓 1 溶栓药物rt PA尿激酶发病3h内应用rt PA静脉溶栓 不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 而且还大大改善了生存者的生活质量 美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 尿激酶 我国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验分为2个阶段 结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全 有效 UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期 14 6mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切 价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多 r tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期 8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UKNIND6 4 UK3 3 2常用药物对比 UK尚需行更大样本的临床试验 以进一步提高疗效和安全性 3 溶栓适应证 年龄18 80岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 C级证据 4 溶栓禁忌证 既往史有颅内出血 包括可疑SAH 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 5溶栓药物治疗方法 尿激酶100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30minrtPA剂量0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 重视对缺血性脑卒中抗栓治疗的管理 抗凝治疗不推荐常规给缺血性脑血管病应用抗凝治疗 1 抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发 血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环2 现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素 3 抗凝治疗建议 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 下列情况无禁忌证 如出血倾向 有严重肝肾疾病 血压 180 100mmHg 时 可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死伴附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者 重视对缺血性脑卒中抗栓治疗的管理 降纤治疗欧美指南未谈 中国指南对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 级推荐 B级证据 1药物降纤酶巴曲酶很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 降纤酶国内完成的大样本多中心 随机 双盲 安慰剂对照的临床试验证实 应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平 改善神经功能 并减少卒中的复发率 发病6小时内效果更佳 值得注意的是纤维蛋白原降至130mg dl以下时增加了出血倾向 3 降纤治疗 4 降纤治疗建议 脑梗死早期 特别是12小时以内 有人建议6小时内 可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者考虑降纤治疗应严格掌握适应证 禁忌证 抗血小板聚集1 药物阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫替罗非班等最新替格瑞洛 重视对缺血性脑卒中抗栓治疗的管理 2 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg d 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 欧美指南已经将替格瑞洛作为ACS的首选药物 两个大型研究 IST CAST 显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果 症