失业保险案例

21第四讲1）事业保险的概念：既具有劳动能力又有就业要求的人员在劳动年龄内不能就业的状况。1、在劳动年龄内； 2、具有劳动能力；3、有就业愿望； 4、在一定期限内没有找到任何职业。 1）失业之后必须在规定期限内到职业介绍机构或失业保险经办机构进行失业登记要求重新就业，或有明确表示要求工作的行为。（2）失业期间必须定期与失业保险经办机构联系并报告个人情况。（3）失业者必须接受职业培训和适当的工作安置。2）事业的类型：1、摩擦性失业:指在转换工作，也就是两份工作之间的这一段时间的短暂失业。一些人失业正是因为他们在跳槽从一个工作换到另外一个工作一般是需要花时间的。这种失业就称为摩擦性的失业 2、结构性失业:主要是由于经济结构(包括产业结构、产品结构、地区结构等)发生了变化，现有劳动力的知识、技能、观念、区域分布等不适应这种变化与市场需求不匹配而引发的失业 3、周期性失业 4、隐性失业失业率按照国际惯例，失业率在5%以下，属于充分就业状态；在5%-10%时，进入失业预警线；超过10%时，则要酿成重大的社会和政治问题。我国目前的失业统计存在多种不同的方法。一是劳动部门于1978年建立的失业登记制度；二是以国家统计局为主，每十年进行的一次人口普查中的失业调查。 第一种，城镇登记失业率。这是我国至今为止监测失业状况的主要指标，使用非常广泛。第二种，人口普查中的失业调查。人口普查是全面系统了解就业和失业问题的另一个最重要的信息来源。一般来讲，人口普查中的失业调查更具有科学性和准确性。失业率是否能消除？ 3）失业保险的含义及类型失业保险是指通过国家立法筹集建立失业保险基金，使因失业而暂时中断生活来源的劳动者在法定期间内获得失业保险金，以维持其基本生活的一项社会保险制度。4）失业保险的特点：1、化解的风险不同2、间接目的不同3、享受条件不同4、时间期限不同 5）失业保险的类型：1、强制性失业保险制度 由国家立法或政府制定规章来强制实施的，符合规定条件的劳动者或用人单位必须依法参加，没有选择的自由。2、非强制性的失业保险制度 由工会组织实施的，用人单位和劳动者自愿参加，政府不参与管理，而是由工会建立的失业基金会进行管理、政府提供一定的资金支持。 3、失业救济制度由国家单方出资，给予贫困失业者救助引申类型：1、强制性失业保险制度与失业救助制度并行。 2、非强制性失业保险制度与失业救助制度并行。 3、强制性失业保险制度与非强制性失业保险制度并行。6）失业保险的作用：1. 失业保险的基本功能是保证失业者的基本生活2. 促进再就业的功能3. 宏观经济的“稳定器第二节 失业保险制度的保障内容一、失业预防制度单项解雇1、过失解雇 员工因为犯罪、严重渎职被解雇。这种情况用人单位可以立即实施解雇，而且不需要支付经济补偿金。2、无过失解雇员工能力欠佳，与用人单位的要求不相适应而被解雇，这种解雇用人单位不能随意解雇工人，如果用人单位确实需要解雇员工，就必须经过适当的法律程序，事先通知职工本人和给予最低限度的经济补偿。集体解雇劳动法第二十七条规定，用人单位濒临破产进行法定整顿期间或者生产经营状况发生严重困难，确需裁减人员的，应当提前三十日向工会或者全体职工说明情况，听取工会或者职工的意见，经向劳动行政部门报告后，可以裁减人员。用人单位依据本条规定裁减人员，在六个月内录用人员的，应当优先录用被裁减的人员。二、职业教育和培训制度（一）职前训练：对尚未进入职业领域的求职者进行的初始培训，目的是进行就业意识培训和就业指导，帮助其掌握某种基本的职业培训。（二）在职培训：对在岗员工进行的与其工作岗位相关的能力和素质训练，使其适应变化的工作环境对技术的要求。我国有两种形式：一是在岗业余培训；二是离岗专业培训。（三）失业培训对失业者进行有针对性的专门技术训练，使其在获得一技之长之后，重新获得就业的机会。三、失业补救制度（一）鼓励失业者创办企业 （二）进行职业培训（三）建立就业信息服务组织和服务网络 （四）发展多种形式的就业第三节 失业保险基金的筹集与给付一、失业保险基金的筹集（一）筹集方式：（1）政府+企业+个人三方共同承担。即三三原则。雇主缴纳失业保险费、雇员缴纳失业保险费和政府财政补贴。如德国、加拿大、日本等。 （2）企业+个人双方共同承担。如法国、希腊等。（3）政府+企业双方共同承担。如意大利、美国、冰岛等（4）企业一方承担。印尼、阿根廷等。 （5）政府承担。澳大利亚、新西兰、匈牙利等。（6）个人负担。前南斯拉夫。（二）缴费第四十四条 职工应当参加失业保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。 城镇企业事业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费，职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。失业保险基金由下列各项构成：（1）城镇企业事业单位及其职工缴纳的失业保险费；（2）失业保险基金的利息；（3）财政补贴； （4）依法纳入失业保险基金的其他资金。企业是否少交了“我”的失业保险？在一次社会保险执法大检查中，劳动保障行政部门发现某公司缴纳失业保险费的基数与其工资总额存在很大的差距。劳动保障部门询问其原因，企业解释说，该企业是按支付给本企业所招用的城镇职工的工资为基数缴纳失业保险费的，基数中未包括支付给农民合同制工人的工资。 评析 这是一起错误理解社会保险法的案例。 社会保险法规定：“城镇企业事业单位按照本单位工资总额的百分之二缴纳失业保险费。”对工资总额的正确理解，工资总额是单位在一定时期内支付给本单位全部职工的劳动报酬总额，工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。工资总额的组成包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。 根据这一规定，企业支付给本企业各类职工的工资都应纳入失业保险费的缴费基数。缴费单位缴纳的社会保险费是劳动成本的一部分，如果企业支付给本单位农民合同制工人的工资也不纳入单位的失业保险费缴费基数，实际上就可以减少一块劳动成本，对城镇劳动者的就业造成压力，甚至加大城镇劳动者就业难的问题。二、失业保险基金的给付条件案例：李某1980年5月在国有企业参加工作，单位一直为其缴纳了失业保险金。2003年9月企业改制，转变为民营股份制公司,他领了改制单位的经济补偿后继续在新企业上班。新企业从2003年10月与其签订了劳动合同，并继续缴纳失业保险金。新的用工单位继续为其缴纳失业保险金2年多后，本人主动辞职而失业。李某是否可以享受国有企业改制时的失业保险待遇？如果他没有领取改制单位的经济补偿，而将此经济补偿作为融资（或集资，或参股）提留在新企业该怎么处理。李某不可以享受失业保险待遇。理由：国有企业改制时，李某领取经济补偿后继续在新企业上班，没有失业，不符合失业保险条例规定：“已办理失业登记，并有求职要求的”。虽然李某与新企业解除劳动合同后失业，但他是主动辞职，不符合失业保险条例规定：“非因本人意愿中断就业的”。 但李某的失业保险实际缴费年限和视同缴费应保留。他再就业后，与以后的用人单位解除劳动合同，只要是非因本人意愿中断就业的，失业后可将以前的失业保险缴费年限与本次实际缴费年限合并计算失业保险待遇。 至于经济补偿金是领取了,还是融资在新企业,这与享受失业保险待遇没有直接关系。经济补偿金融资在新企业按经济关系处理，与劳动关系无关。第四十五条 失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金：（一）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；（二）非因本人意愿中断就业的；（三）已经进行失业登记，并有求职要求的。案例：赵某从2003年7月开始一直在某光电公司工作。2008年1月1日，赵某与某光电公司续签的为期三年的劳动合同中约定对赵某的工资实行计件制，未约定具体的工作岗位，该公司未给赵某办理养老保险、失业保险的申报和登记。2008年3月22日后，赵某未再到某光电公司上班。2008年3月24日至4月28日期间，赵某因患局部季节性皮炎、双手接触性皮炎等到医院进行治疗，在此期间未向某光电公司递交过书面请假条，该公司也未向赵某出具书面准假手续。 赵某于2008年10月14日申诉至某区劳动争议仲裁委员 会，要求某光电公司赔偿其失业保险损失，该会作出裁决，驳回了赵某的申请请求。赵某不服，遂起诉到法院。另查明，赵某在另案中于2008年6月2日向某区劳动争议仲裁委员 会提出解除与某光电公司的劳动关系的申请；2009年1月21日，重庆市第一中级人民法院判决赵某与某光电公司的劳动关系自2008年6月2日起解除。一审认为：本案中，虽然某光电公司未给赵某办理失业保险申报和登记，但该事实只能作为赵某可以提出解除劳动关系的一个合法理由，并不必然导致赵某只能选择解除劳动关系。赵某直接提出解除劳动合同，不应视为“非因本人意愿中断就业”的情形，其不符合享受失业保险金的条件。赵某不服，提起上诉。二审认为：关于上诉人是否属于“非因本人意愿中断就业”问题。另案判决已认定双方解除劳动关系的原因是被上诉人未给上诉人办理养老保险、失业保险的申报和登记。该原因显然属于“非因本人意愿中断就业”的情形。上诉人因被上诉人的原因解除其与被上诉人的劳动合同是一种合法的维权行为，如果法院因此而认定被上诉人可以不赔偿失业保险金损失，无异于认可被上诉人不为其职工缴纳失业保险金的行为，这显然不符合我国劳动法律、法规的立法宗旨，所以判处被上诉人某光电公司赔偿上诉人赵某失业保险金损失。三、失业保险制度的给付标准（一）基本原则1、保障失业者及其家属的基本生活的原则。2、待遇水平必须低于原工资水平的原则。3、权利和义务相结合的原则。（二）计算方法1、工资比例法-与失业者失业前的工资水平相联系。2、均等法-对所有符合条件的失业者支付同等水平的失业保险金。（1）符合资格条件的失业者，可以获得一定标准的等额给付；（2）符合条件的失业者，可以获得救济金的一定比例的给付；（3）按近期社会平均工资的一定比例计发；（4）按社会最低工资标准的一定比例计发。3、混合制-是工资比例法与均等法的结合。 （三）失业保险待遇的终止第五十一条 失业人员在领取失业保险金期间有下列情形之一的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇：重新就业的；应征服兵役的；移居境外的；享受基本养老保险待遇的；无正当理由，拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。四、失业保险期限（一）等待期 （二）给付期第四十六条 失业人员失业前用人单位和本人累计缴费满一年不足五年的，领取失业保险金的期限最长为十二个月；累计缴费满五年不足十年的，领取失业保险金的期限最长为十八个月；累计缴费十年以上的，领取失业保险金的期限最长为二十四个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限与前次失业应当领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，最长不超过二十四个月。案例讨论：重新就业后再次失业如何计算失业保险金某1986年5月参加工作，单位依法为其缴纳了失业保险费。2003年9月，因企业改制吴某失业，失业保险经办机构核定其应领取24个月失业保险金。2003年10月他开始失业登记领取失业保险金。2004年9月，吴某被某单位招聘，失业保险经办机构停发了其剩余12个月的失业保险金。新的用工单位继续为其缴纳失业保险费2年多后，本人因故辞职，再次失业，并要求享受失业保险金。吴某应如何继续享受失业保险待遇？（三）封锁期 一是因为违反劳动合同的规定而被解雇； 二是没有充分的理由自己解除劳动关系； 三是为了达到被用人单位解雇的目的而明知故犯，导致被用人单位解雇； 四是拒绝接受职业介绍所介绍的合适工作； 五是没有重要的理由而中断了失业保险管理部门为其安排的职业培训或者由于过失被单位除名。五、失业保险金领取程序第五十条 用人单位应当及时为失业人员出具终止或者解除劳动关系的证明，并将失业人员的名单自终止或者解除劳动关系之日起十五日内告知社会保险经办机构。失业人员应当持本单位为其出具的终止或者解除劳动关系的证明，及时到指定的公共就业服务机构办理失业登记。失业人员凭失业登记证明和个人身份证明，到社会保险经办机构办理领取失业保险金的手续。失业保险金领取期限自办理失业登记之日起计算。六、失业保险关系的转移接续第五十二条 职工跨统筹地区就业的，其失业保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。第四节 中国失业保险制度一、中国失业保险制度的发展历程 1、1986年7月，国务院颁布国营企业职工待业保险暂行规定标志着中国失业保险制度建立的开始。 2、1993年4月，国务院重新发布国有企业职工待业保险规定取代了1986年的规定。该规定仍然局限于国有企业并继续采用待业保险的名称。 3、1998年以来，中国政府采取了“两个确保”措施。一是确保国有企业下岗职工的基本生活；二是确保离退休人员的基本生活。 4、1999年1月，国务院颁布失业保险条例，这标志着我国的失业保险制度进一步走向成熟和完善。 首先，我国失业保险的保障范围有所扩充。 其次，失业保险基金来源实现了由企业保障向社会保障的转变。 再次，失业保险基金实行“财政专户，收支两条线管理”的模式，逐步建立了管理、监督机制。 最后，加入了责任追究及处罚力度。1986年国营企业职工待业保险暂行规定1993年国有企业职工待业保险规定1999年失业保险条例实施范围国有企业四种失业人员：宣布破产的企业的职工；濒临破产企业法定整顿期间被精简的职工；企业终止、解除劳动合同的工人；企业辞退的职工国有企业的七类九种人员：依法宣告破产企业的职工；濒临破产企业法定整顿期间被精简的职工；被撤消、解散企业的职工；停产整顿企业被精简的职工；企业终止劳动合同的职工；企业辞退的职工；依法规定享受失业保险的其他职工城镇各类企业事业单位，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、城镇其他企业、非企业化管理的事业单位。基金筹集企业按全部职工标准工资总额的1%缴纳保险费；地方财政补贴；保险基金的利息收入企业按全部职工工资总额的0.6%-1%缴纳保险费；地方财政补贴；保险基金的利息收入；单位对失业保险基金的缴费率，由按本单位工资总额的1%提高到2%；职工个人按工人工资的1%缴纳失业保险费给付标准待业救济金的发放标准：按本人标准工资的50%-75%； 待业救济金的发放标准：按当地社会救济金的120%-150%； 失业保险金的给付标准：与最低工资和城镇居民最低生活保障线挂钩，低于当地最低工资、高于当地城镇居民最低生活保障线1986年国营企业职工待业保险暂行规定1993年国有企业职工待业保险规定1999年失业保险条例基金开支项目待业救济金、待业期间的医疗费用、丧葬抚恤费用、转业训练费、生产自救金、待业保险管理费与1986年相同失业保险金、医疗补助金、丧葬补助金、抚恤金、职业培训津贴、职业介绍补贴及其他相关费用给付期限最长24个月，工龄不足5年的最长为12个月与1986年相同累计缴费1-5年的，最长为12个月；5-10年，最长为18个月；10年以上的，最长为24个月基金管理劳动部门所属的管理机构与1986年相同由劳动保障行政部门管理失业保险工作；由社会保险经办机构具体承办监督机制无县级以上政府成立有政府各个部门和工会参加的待业保险基金委员会参政部门和审计部门依法对失业保险基金的收支、管理情况进行监督二、中国失业保险制度存在的问题 （一）征缴失业保险费的力度不强（二）失业保险资金的使用有待于进一步规范 （三）失业保险经办机构的经费没有完全落实（四）失业保险统筹层次较低 （五）失业保险制度的建设有待于进一步深化三、解决中国失业保险存在问题的对策 （一）扩大失业保险的适用范围（二）规范失业保险基金的使用和管理 （三）落实失业保险管理经费（四）提高失业保险的统筹层次 （五）建立同失业预防、职业培训和失业补救制度相衔接的失业保险制度第三讲 医疗保险制度第一节 医疗社会保险制度的特点和模式疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性。 疾病风险发生的条件和表现更为复杂多变。 医疗保险则是为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险 一、医疗社会保险制度的概念广义：国家、用人单位对劳动者（公民）因为疾病、受伤和生育等原因去医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的医疗费用和医疗服务的制度。狭义：国家、用人单位对劳动者由于疾病、非因工负伤引起的医疗费用给予保障的制度。1、医疗社会保险费用必须用于劳动者的基本医疗消费，不能称作他用，只有劳动者患病、生育或者受伤时，才有资格享受医疗社会保险给付的待遇；2、劳动者患病就医、接受治疗服务的机会均等，不因个人身份、地位的不同而有所差别；3、医疗机构提供的医疗保障标准，只能根据患病者的病情来确定，不受患者经济地位、工资待遇等的限制和影响；4、医疗社会保险提供的疾病津贴却与劳动者工龄的长短、患病时间的长短、患病前的工资水平有直接关系。 医疗保险与疾病风险我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。 思考：医疗保险与疾病预防的关系？二、医疗社会保险制度的特点1、医疗社会保险的管理具有复杂性；2、医疗社会保险费用的支出具有不可预知性；3、医疗社会保险是风险转移和经济补偿的保险；4、医疗社会保险的实施涉及三方当事人；5、医疗社会保险与其他社会保险项目具有交叉性。三、医疗社会保险制度的模式（一）国家医疗保险模式1、概念：国家医疗保险又叫免费型或福利型医疗保险，是国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。2、代表国家以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表3、主要国家：加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚 中国的公费医疗4、主要模式 1）政府或社会保险机构自己建立医疗设施。（2）社会保险经办机构与提供医疗服务的单位签订合同，合同条款中对医疗机构提供的服务项目、类别、人数以及服务后的报酬、医疗费用标准、支付方法等都做出了明确规定。5、主要特点（1）医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾；（2）卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性；（3）医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限；（4）国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则。6、存在的问题（1）医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取家固定工资，报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下。（2）医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上。（3）私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。（4）国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量。（5）私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象。（6）由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。（二）投保资助型社医疗会保险模式1、概念国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。2、代表国家以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Insurance ）为代表。3、主要国家日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷 我国的劳保医疗4、主要模式1）医院直接向病人提供医疗服务，不需要病人交费；（2）先由患者按其所得到的服务，向医生、药店或医院付费，然后按比例向医疗社会保险经办机构报销，医疗社会保险经办机构偿还患者所交医疗费的一部分或全部。5、主要特点（1）医疗社会保险资金主要来源于用人单位、个人缴纳的医疗保险费。国家不给予直接补贴。（2）医疗社会保险资金的使用具有互济互助的功能，其牲是将健康者的一部分缴费向患病者转移。（3）个人自付一定比例的医疗费用。一般来说，要求个人自付10%30%的医疗费，患者在生病期间损失的工资，可以通过领取病假补贴来弥补。（4）投保资助型医疗社会保险大多采用现收现付制，不存在医疗保险基金的积累。6、优缺点（1）可以充分发挥互济互助、风险分担的功能；医疗社会保险经办机构和医疗机构可以建立起约束供求双方行为的在给关系，促使医疗机构提高医疗服务质量；个人自付一定比例的医疗费用，可以增加个人节约医疗费用的意识，约束医疗机构，防止其提供过度的医疗服务，造成医疗资源的浪费。（2）对控制医疗服务提供者的垄断性作用较小。（三）储蓄型医疗社会保险模式1、概念按国家法律法规的规定，强制个人或单位建立储蓄医疗保险基金，存入个人保健储蓄帐户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。2、代表国家 以新加坡为代表。3、主要国家 新加坡、马来西亚4、主要特点（1）医疗社会保险费用从个人帐户支付。个人帐户资金由个人缴费或个人和用人单位共同缴费构成，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。（2）保健储蓄帐户的使用不存在社会成员的转移分配。相对于现收现付来说，人口老龄化引起的医疗保险资金的代际负担问题小。（3）政府负担医疗社会保险费用的资金比较少：强调以个人责任为基础，职工的医疗费用由个人保健储蓄帐户付款。5、优缺点（1）强调了自我保障的作用，减轻了政府的负担。（2）个人保健储蓄帐户发挥的作用比较大；医疗储蓄帐户积累的资金，面临着贬值的风险，有可能在将来不够就会个人医疗费用的支出。四）商业性医疗保险模式1、概念由商业保险公司承办、以盈利为目的的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择的，并愿意缴纳相应的保险费。2、代表国家 美国3、主要特点（1）用人单位或者个人自愿投保商业医疗保险（2）被保险人的权利和义务依据保险合同确定（3）商业医疗保险是一种特殊的商品（4）保险公司的经营实行市场化运作。4、优缺点（1）医疗消费者的自由选择会迫使提供医疗保险产品的公司在价格和服务质量上进行竞争，提供低价质优的服务，也迫使医疗服务的提供者降低治疗成本，从而控制医疗保险费用。（2）低收入者由于难以支付高昂的医疗保险费用，因而无法享受医疗保险提供的服务，其社会公平性差；医疗消费主要通过市场来调节，往往出现市场失灵；医疗服务供需双方处于信息不对称的情况下，医疗供给方往往利用技术优势诱导需求、刺激消费，容易造成医疗费用支出的失控；商业保险公怀主要以盈利为止的，对参保人的身体条件要求得十分严格，体弱多病者和老年人往往被排除在外，致使一些人得不到医疗保险的保障。案例某厂与商业保险公司有多年合作关系，长期以来，该厂职工医疗费一直按商业保险方式报销。在保单中协议规定：职工住院费用按工龄分别赔付不同比例，其中6-10年的赔付70%，最高限额5000元。实行医疗保险制度改革后，该厂对商业保险依然“情有独钟”，并以已经参加商业保险作为不参加基本医疗保险的借口。该厂年轻职工小王患肝硬化住院费用达22000余元，按保险公司赔付办法，个人将不堪重负。一天，在与病友的接触中，小王突然发现参加医疗保险的职工住院费用报销比例高。于是，他就此事到医疗保险经办机构反映情况。商业保险是否可以替代基本医疗保险？ 本案例涉及的是商业医疗保险与社会基本医疗保险的关系问题。基本医疗保险是法定社会保险项目，是以行政法规的强制性推行的，所有城镇用人单位及其职工都不能置于其外；商业医疗保险是基本医疗保险重要而有益的补充，对医疗保险体系的健全起着十分重要的作用，但是不能取代基本医疗保险。用人单位可以视其经营情况的好坏，在参加基本医疗保险的基础上，再投商业保险。需要弄清楚的是参加基本医疗保险是前提，这是由其强制性的特点决定的。小王所在单位因已经参加商业医疗保险而不参加基本医疗保险，这不仅与有关法规相违背，同时，因未在医疗保险经办机构内建立个人账户，其全体职工的长远利益也受到损害。因此，小王有理由要求其所在单位迅速改变错误做法，参加基本医疗保险，按照统一的基本医疗保险政策为其支付医疗费用。劳动保障行政部门责令该厂参加基本医疗保险的行政行为是正确的。当然，如果该厂在参加基本医疗保险的基础上，继续参加商业医疗保险，使职工得到补充的医疗保险待遇，是应该给予鼓励的。四、参保人员第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。1、参保范围城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2、筹资方式城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。对于享受最低生活保障或重度残疾的未成年人参保所需的个人缴费部分，由政府给予补贴。五、参保年限市棉纺厂职工谭健生已退休多年，月养老金400元。2000年元月份到厂里社保办领代发的养老金时，他发现单子上扣减项目中支出医疗保险费8元。老谭找社保办财务人员询问，才知道市里职工基本医疗保险制度改革已经正式启动实施，市棉纺厂已经参加了基本医疗保险，扣去的8元钱是为他缴纳的基本医疗保险费。参加医疗保险当然是好事，让老谭的医疗费有了着落，可老谭急的是本来就不多的退休养老金又被扣减，令他心疼。退休人员个人该不该缴纳医疗保险费？第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。1、缴费年限 参保职工达到退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后仍可享受基本医疗保险待遇，但无需再继续缴纳基本医疗保险费。目前，国家对最低缴费年限尚无统一规定，由各统筹地区根据本地情况自行确定，一般为男职工三十年，女职工二十五年。经济较发达统筹地区规定的缴费年限比较短，如北京，男职工为二十五年，女职工为二十年。2、参保职工退休时未达到国家规定的缴费年限的，可以缴费至国家规定的年限，补缴费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。第二节 医疗社会保险基金的筹集与给付一、医疗社会保险基金的筹集一）筹集渠道1、国家财政拨款2、用人单位缴费3、个人缴费4、医疗社会保险经办机构罚没的滞纳金5、医疗社会保险缴费的利息收入6、其他，如社会团体和个人对医疗社会保险基金的捐款等。（二）缴费基数和比例1、缴费基数：医疗社会保险的缴费基数是职工工资，没有工作单位的居民则缴纳固定金额的保险费。在我国，职工个人以本人工资作为缴费基数，用人单位以在职职工工资总额作为缴费基数，职工工资高于当地平均工资300%时，以300%作为缴费基数，国有企业下岗职工，用人单位和个人，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。个体工商户、私营企业职工等非工薪收入者，可以按当地上一年度社会平均工资作为缴费工资。2、缴费比例：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费比例控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费比例一般为本人工资收入的2%。在大连，单位为7%，个人为2%。二、医疗社会保险个人帐户的建立1、组成职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户（30%左右）。利息收入和依法纳入个人帐户的其他资金也是职工个人帐户资金的来源。2、运行机制（1）参保人员拥有个人账户的使用权和继承权；（2）专项消费，个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；（3）个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，与社会统筹账户之间不能相互透支或挪用；（4）个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。3、用途（1）普通门诊的医疗费（2）到定点药店自购的药品费用（3）门诊特殊病种在起付标准以内部份和按比例自付部份（4）住院在起付标准以内部份和按比例自付部份三、医疗社会保险统筹基金的建立1、来源（1）企业按工资总额6%(8%)提取扣减划入个人帐户后的剩余部分（2）基金利息收入2、运行机制（1）统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”。（2）主要作用是在短期内“横向平衡”地分散个人患重大疾病的经济风险。（3）由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。（4）统筹基金的使用范围以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。3、用途（1）一般门诊大额医疗费用补助（2）门诊特殊病种的医疗费（3）住院医疗费用4）商业补充大额医保投保费用四、医疗费用支付（一）基本医疗保险费用支付方法1、起付线法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。2、封顶法 封顶法是指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。其依据是随着医疗科学技术的进步，一些维护健康和维持生命的技术手段，已达到非常高深复杂的程度，形成技术无限可能性和资源有限性之间的矛盾。3、共付法 共付法是指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。参保人和医疗保险经办机构的分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。（二）职工基本医疗费用的支付标准1、一般门（急）诊医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。2、门诊特殊病种医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为上年度职工平均工资的10%。(1000元) 3、住院医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为三级及二级甲医院按上年度职工平均工资的10% (1000元）二级乙及以下定点医疗机构按7.5%(750元) ，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点（300元） ，直至零。备注：假定上年度职工平均工资为10000元。4、统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人现金自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。 案例铃铃铃”电话铃又一次响起来了。小王提起电话，“喂！您好！这里是职工医疗保险政策咨询热线，请问，您有什么事需要我帮助”？小王话音刚落，电话里响起了一个愤怒的声音：“我的住院费为何一分不报”？这是怎么回事呢？原来打电话的是化肥厂一名退休职工，一个月前因突发肾绞痛住进了城关卫生院，两天后病情基本缓解，他本人也感到住院不方便，便要求带药出院。出院结算时院方收取了医疗费428元。老人的儿子将各种住院凭证送到化肥厂财务室交相关人员报送医疗保险经办机构。几天后，老人来单位领取退休费和上次住院的报销费用，发现医疗费用未报销一分钱，便打了这个电话。为什么老人的住院费1分钱也没有从统筹基金中报销？5、统筹金最高支付额为上年社平工资4倍（40000元）案例1999年某单位两名职工不幸患肝癌先后在同一家定点医疗机构住院治疗。一名姓赵的职工5月份住院，11月底出院，用去医疗费59374元，报销了3万元（该地区最高支付限额）；一名姓吴的职工8月底入院，2000年4月出院，费用合计63444元，实际报销56211元。5月底，姓赵的职工上访，说是医疗保险经办机构办事不公平，讲关系，走后门，要求同病种按同样比例报销。这一事件的背后果真有见不得人的东西吗？ 职工赵某与吴某医疗费同是6万元，医保机构报销比例为何如此悬殊？本案例涉及的是医疗保险统筹基金最高支付限额的问题。一般来说，同一统筹地区的职工理应享受同等的基本医疗待遇。粗看起来，赵、吴两职工的医疗费报销数额确实悬殊，但是这种悬殊不是人为造成的。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第三部分规定：要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可通过商业医疗保险等途径解决。赵姓职工当年住院，当年出院，全部费用发生在同一年度，正好撞在封顶线上，医疗保险经办机构支付了3万元，是合乎政策规定的。吴姓职工跨结算年度住院，6万元的费用发生在两个年度，刚好在封顶线以内，报销达5万元，也是符合政策规定的，并非厚此薄彼。本例中，赵姓职工忽视了跨年度结算这一关键问题，单纯将同病种费用作简单对比，是对政策不甚了解所致，其要求是不合理的。类似赵姓职工这种情况，只能通过企业补充医疗保险或社会救助以及商业医疗保险等途径解决。第二讲养老保险制度第一节 养老保险制度的概念和特点养老保险(或养老保险制度)是国家和社会根据一定的法律和法规，劳动者达到法定退休年龄并从事某种劳动达到法定退休年限后，由国家和社会依法给予帮助，以维持其老年基本生活的一种社会保险制度。 (1) 养老保险制定是国家通过法律、法规强制执行的制度；(2) 养老保险的目的是为保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源，实现“老有所养”；(3)享受养老保险给付必须达到法定退休年龄或从事某种劳动达到法定退休年限后。(4)养老保险是在法定范围内的老年人完全或基本退出社会劳动生活后才自动发生作用的。这里所说的“完全”，是以劳动者与生产资料的脱离为特征的；所谓“基本”，指的是参加生产活动已不成为主要社会生活内容。(5) 劳动者履行劳动义务或依法缴纳养老保险费达到法定的年限。资料一在美国，法定退休年龄也称为正常退休年龄，它的设计是按人口出生时间动态设定的，而且男女退休年龄统一。根据美国法定退休年龄标准的设计，1924-1937年的14年间出生的人口，统一执行65岁（整数）的退休年龄；1938-1942年的5年间出生的人口，则执行每年等距延长2个月的递增退休年龄。1943年的达到整数66岁。1943-1954年的12年间出生的人口，统一执行66岁（整数）的退休年龄；19551959年的5年间出生的人口，同样执行每年等距延长2个月的递增退休年龄。1960年的达到整数67岁，1960年及以后出生的人口，则统一执行67岁（整数）退休年龄。最低退休年龄为62岁。 我国法律规定，劳动者的法定退休年龄为男性年满60周岁、女工人年满50岁、女干部年满55岁。资料二从事“有毒有害”等特殊工种的生产人员办理退休： 这类人员可以提前5年退休，即男年满55周岁及其以上、女年满45周岁及其以上但还必须具备下述一个条件： （1）事高空和特别繁重体力劳动，在该工种岗位上工作累计满10年； （2）从事井下和高温工作，在该工种岗位上工作累计满9年； （3）从事其他有害身体健康工作，在该工种岗位上工作累计满8年（上述工作岗位以下简称“特殊工种”）。 从业人员只具备年龄条件，而从事特殊工种的累计时间达不到上面任一条规定年限的，不能办理退休。案例我国法律规定，劳动者的法定退休年龄为男性年满60周岁、女工人年满50岁、女干部年满55岁。超过该退休年龄的人员应该脱离就业大军并开始享受养老保险福利。然而在现实生活中，许多超龄劳动者却选择了退休反聘，继续留在劳动力市场。退休返聘，指劳动者到达退休年龄后，继续在原单位工作，或正式办理退休手续后，应聘到其他用人单位，从事有薪劳动的行为。领取了退休返聘工资还能否领取退休金？ 返聘起争议退休职工被原单位返聘，领取了返聘工资，还能否领取养老金？对此，有的用人单位认为返聘人员只能领取其中的一份，不能双得，而职工认为都应领取，双方各执一词，争议纷纷。蓝田县法院受理的一起劳动争议案件，就是其中的一例典型。 周淑维系蓝田县史家寨供销社工人，自1972年起一直在该单位工作。1998年10月到达退休年龄，单位向县人事劳动部门申报审批周淑维退休有关手续，但迟迟没有批复。周淑维被单位返聘，每月领取246元工资。直到2000年月日，蓝田县人事劳动局才批准周淑维退休，核定其基本养老金为27010元，从1998年11月起执行。返聘期间，史家寨供销社于1999年11月日，按照有关文件为周淑维填报审批正常升工资一级，2001年月，周淑维从史家寨供销社领取补发养老金434060元及安家费600元。5月，周淑维得知从998年11月至2000年12月应发养老金及取暖、安家费应为846260元，前去索要。史家寨供销社认为，返聘期间垫发的工资554370元应予扣回，但考虑到周淑维的实际困难给其补助202170元，仅扣3522元的工资，双方因此发生争执。 周去蓝田县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会以超过时效为由不予受理。周淑维起诉到蓝田县法院，请求被告支付侵占的养老金3522元及返聘工资524元。被告史家寨供销社辩称，原告周淑维系我社职工属实，年月到达退休年龄，我社积极为其办理退休手续，在审批期间，我社考虑到原告的实际情况，经周淑维再三请求，同意周淑维留社等待退休，并从有限经费中支一部分给周淑维保障基本生活，周淑维领取社保退休费后，理应将我社垫支部分扣回，故原告请求无理，应不予支持，至于原告诉称拖欠工资一事，根本不存在，况且周淑维起诉已超过诉讼时效，应依法驳回。庭审中，双方对扣款数额及事实无异议，原告对请求支付返聘期间部分工资的请求表示放弃。 蓝田法院审理认为，公民的合法权益受国家法律保护，社保中心给周淑维所发的养老保险金，是社会为了保证退休职工老有所养的最低生活保障金，其具体数额及执行时间，经人事劳动部门审批，且已发放给被告单位，被告单位无权扣留和侵占，原告请求被告支付社保中心让被告单位代发的养老金之请求，应予支持。至于被告所提及多给原告所发工资，不能双得之说，被告亦应以工资法律关系通过有关仲裁部门仲裁前置解决，本案不能合并审理，被告以此为抗辩理由不支付原告养老金之说不能成立，为维护公民的合法权益，依照有关法律之规定，判决如下： 自本判决生效后三十日内由被告史家寨供销社支付给周淑维养老金3522元。案件受理费110元，其它诉讼费310元，共计420元，由史家寨供销社负担。法律支撑：最高法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）第七条规定，用人单位与其招用的已经依法享受养老保险待遇或领取退休金的人员发生用工争议，向人民法院提起诉讼的，人民法院应当按劳务关系处理。“退休年龄”的争议我国目前法定的退休年龄是男职工年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁。这个规定是在当时全国人口平均寿命只有50岁左右的情况下制定的，这些年来，退休年龄的规定起到了保障职工权益，保证社会稳定，促进经济发展的作用。改革开放以来，随着经济和社会的发展，在退休年龄方面也广州一名下岗工人：我们夫妻双双下岗，现在靠打工维持生活，都是四十几岁的人了，上有老下有小，以前总想捱过这几年，到妻子50岁退休有一个人的退休费日子可以好过一点。若延长退休年龄，无疑给我们这些下岗职工增大了经济压力，没有收入但还要多交几年社保费。 案例广州钢铁公司一女工：我不赞同延长职工退休年龄。我的工作是体力活，如果还要延长退休时间，我觉得在生理上吃不消，而且一些思维、行动都达不到工作所需要的标准。我觉得政府要缓解养老保险金支付的压力，并不一定要通过延长职工退休年龄的方法。可以适当地提高养老保险金，并且适当改变个人和单位所缴付的比例等等。 广州市公务员丘先生：对于某些技术类或管理层的人来说，真可谓是“姜越老越辣”。例如医生，五六十岁正是临床经验丰富、科研精力充沛的时候，尤其那些正高级专家，每个医院都不多，男女都是如此。如果五六十岁就退休，那真是浪费了专家炉火纯青的医疗经验。 深圳市统计局一干部：个人认为延长女性退体年龄是可以的。据深圳市的调