透析病人教育与管理(彭佑铭)

透析病人教育与管理 中南大学湘雅二医院彭佑铭 透析病人的教育与管理 透析病人的教育接受透析前的教育对透析的认知透析方式选择透析时机选择接受透析后的教育对透析治疗的认识透析相关并发症预防感染相关并发症预防血管通路的保护饮食与营养鼓励回归社会心理指导 透析病人的管理建立透析知情意向文件向病人说明尽管按照标准操作规程 一些并发症仍不可避免透析病人信息登记建立病人透析病历档案定期对透析病人病情进行评估干体重 贫血 透析骨病 肝炎标志物人文关怀 概述透析病人增多病人的生存率病人需求第一 Lysaght JAmSocNephrol 2002 概述全球替代治疗人数逐年增多 1990 2000 2010 426 000 1 065 000 2 095 000 概述慢性透析病人生存率低 68 66 66 DEADBY5YEARS 1988THROUGH2002 概述病人的需求第一 病人需求第一 的理想境界 进入病人的世界 用病人的眼光理解疾病和对待疾病 体贴入微 尽其所能 发挥极致 专业团队重质不重量的职业补偿和薪金激励 时机 GFR为15 30ml min原因 1 处于该期的患者肾脏疾病的进展速度不能很好预测 该期患者的肾功能变化很大 2 病人对终末期肾病的认知能力以及采取相应措施的能力不同 3 血管通路建立需要时间 一条有效的血管通路的建立需要数周甚至数月的时间 AmJKidneyDis48 S1 S322 2006 suppl1 透析病人的教育接受透析前的教育 透析病人的教育接受透析前的教育 对透析的认知 要用通俗语言告诉病人 透析是怎么回事 有几种透析方式 不同透析方式的优点和缺点 日常生活中应注意什么 KDOQI指南建议 GFR 15ml min我国的现状 患者行透析的时间晚于上述时间 很多患者甚至在出现严重并发症如心力衰竭 高钾血症 严重酸中毒等症状时才进入透析透析时机选择应实验室指标与临床表现相结合 透前教育 透析病人的教育接受透析前的教育 透析时机选择 USRDS对2400名ESRD患者的研究 1 53 的血透患者由医生决定透析方式 17 的血透患者自己决定透析患者 另外30 的血透患者的透析方式由医生与患者共同商量决定 2 17 腹透患者由医生决定透析方式 36 的患者自己决定透析方式 48 的患者透析方式由医生与患者共同决定 AmJKidneyDis1997 30 suppl1 S67 S85 透析病人的教育接受透析前的教育 透析方式选择 AmJKidneyDis1997 30 suppl1 S67 S85 透析病人的教育接受透析前的教育 透析方式选择 透前教育帮助患者选择合适的治疗方式 透析病人的教育接受透析前的教育 透析方式选择 透析病人的教育接受透析后的教育 透析相关并发症 透析是一种治疗方法 存在并发症 急性并发症 慢性并发症 透析病人的教育接受透析后的教育 感染相关并发症 应很坦率的告诉病人此类并发症 透析病人是肝炎感染的高危人群 尽管按照操作规程 仍有高的感染机率 透析的时间越长 感染的机会越大 易感的原因 维持性透析病人的营养不良发生率在18 70 营养不良强烈提示患者较差预后的指标 AmJKidneyDis48 S1 S322 2006 suppl1 MedPregl 2009Nov Dec 62 11 12 573 7 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议蛋白 能量摄入量 至少50 的蛋白质应为高生物价蛋白 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 营养物质摄入不充分是病人营养不良的重要原因 经常进行营养指导可使病人对营养治疗的顺应性增加 从而改善预后 FoodandNutritionBoardNRCN RecommendedDailyAllowances ed10 Washington DC NationalAcademyPress 1989 AmjKidneyDis32 S97 104 1998MedSciSportsExercise30 1097 1106 1998AmDietAssoc95 1288 1294 1995 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 KDOQI建议 透析开始时即给予患者个体化营养方案 并每3 4个月更新一次 如果有摄入不充分或营养不良则每1 2个月更新一次 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 医师应告诉透析病人具体饮食 每种食物所含的蛋白质量 不服用中药汤剂 避免进食含钾高的食物 食物清淡 维持性透析病人死亡预测指标 Lowrie Zhu LewAJKD1998 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 Unchanged 血清白蛋白降低 血清白蛋白增加 白蛋白下降 死亡率增加 白蛋白增加 生存率增加 稳定的白蛋白 58 058HDpatients 2001 2003 DaVitaKalantar Zadehetal NDT2005 6个月中平均血清白蛋白 g L 的变化对存活率的影响 所有增加死亡的风险 目标人群 不能通过正常饮食达到指南建议营养摄入量的患者病人营养状况急剧恶化种类 透析中胃肠外营养 IPDN 口服营养支持腹腔给予氨基酸 IPAA 透析病人的教育接受透析后的教育 饮食与营养 充分认识血管通路的重要性 内瘘侧肢体应避免受压 避免除透析外的穿刺 对血管不好及成熟慢的病人应加强锻炼如内瘘侧手挤压橡皮球 透析病人的教育接受透析后的教育 血管通路的保护 导管的维护每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象每次透析都应对导管进行换药换药人员需经培训无菌操作改良透析患者卫生习惯透析环境卫生干净可以消毒 透析病人的教育接受透析后的教育 血管通路的保护 透析病人的教育接受透析后的教育 鼓励回归社会 经常和病人交流 充分给予病人信心 鼓励病人对人生价值的再定位 无论贡献大小 汇报社会 工作充实 生存必须依赖长期透析沉重的经济负担社会活动能力的丧失社会家庭地位的丧失并发症 透析患者心理压力大 透析病人的教育心理指导 透析病人心理转变 希望 沮丧 焦虑 抑郁 绝望 透析病人的教育心理指导 透析患者抑郁发生率为10 66 焦虑发生率为20 50 AmJKidneyDis 2003 41 1 105 110 25 的抑郁的发生在患者得知必须行透析治疗时Soins 2010May 745 29 30 French抑郁现已被认为是透析患者的一项独立的致死因素 ClinNephrol 2010May 73 5 374 80 透析病人的教育心理指导 心理指导目的 了解疾病 缓解悲观 恐惧心理感受社会及家庭对患者的关注与关爱增加战胜疾病的信心提高患者的生存质量 透析病人的教育心理指导 教育模式对透析患者的心理状况的改善有显著作用 NephrolNewsIssues 2006Dec 20 13 32 3 36 9 41 Review 透析病人的管理建立透析知情意向文件 充分与病人沟通 告知可能出现的并发症 尽管严格按照操作规程 有时也不可避免 告知病人及家属 对出现的并发症会尽力救治 尤其对感染肝炎的可能性 透析病人的管理透析病人信息登记 充分认识透析病人信息登记的重要性 专人登记和补录 定期总结和归纳 透析病人的管理建立透析病人病历档案 除进行透析病人信息登记外 应