核医学-骨骼系统

骨骼系统,潍坊医学院核医学,简介,1骨骼系统包括骨和关节，本次课主要讲骨骼的核医学检查。2骨显像的类型,骨骼显像,原理:,骨骼显像Skeletal Imaging,99mTc-磷酸盐化合物在骨骼内的沉积量受两个因素的影响：骨的局部血流灌注量；局部骨骼无机盐代谢活跃程度及交感神经状态有关。,骨骼显像Skeletal Imaging,当骨骼组织无机盐代谢更新旺盛、局部血流量增加、成骨细胞活跃和新骨形成时，可较正常骨骼聚集更多的显像剂，在图像上就呈现异常的显像剂浓聚区；当骨骼组织血液供应减少，或由于多种因素造成破骨细胞活性增强发生溶骨时，骨显像剂聚集较正常骨骼减少，呈现显像剂分布稀疏或缺损区。如果交感神经兴奋，使毛细血管收缩，则显像剂的聚集也会减少；若病变使骨内交感神经受损，会导致血管扩张，局部血流增加，显像剂在骨内的聚集增多。显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、成骨和破骨的状态，因而可对病变进行定位、定性的诊断。,骨显像诊断骨骼疾病的原理与X线平片的差异,X线平片：通过比较局部骨质钙含量的变化（增加或减少）来诊断骨骼疾病，一般当钙含量的变化30-50%时才会有阳性结果。骨显像：通过比较局部骨骼的血流量和骨盐代谢的变化来诊断骨骼疾病，因而在疾病的早期多已有明显表现，通常较X线平片提早3-6月。,骨显像方法及正常影像,1静态骨显像静脉注射99mTc-MDP 2-3h后显像。全身骨骼显影清晰，显像剂分布均匀对称。疏质骨显像剂分布较浓聚，密质骨（长骨骨干等）显像剂分布较淡。,正常成人骨显像可见骨骼显影清晰，全身骨骼显像剂分布基本左右对称、均匀。由于不同部位的骨骼结构不同、代谢活性程度及血流灌注不同，显像剂分布也不相同。扁平骨如颅骨、肋骨、椎骨、髂骨的显像剂分布浓于长骨，长骨的骺端浓于骨干，粗大的长骨浓于细小的长骨，大关节浓于小关节 。,儿童正常全身骨显像,骨显像异常图像,(1)显像剂异常浓聚：局部骨血流增加、代谢增强、成骨活跃可使显像剂浓聚，影像呈“热区”改变。显像剂浓聚区可为多发病灶、单发病灶，既可见于恶性病变，也见于良性病变。具体类型如下： 1)全身骨骼见多发显像剂分布异常浓聚区，病灶大小不等，形态各异，可为点状、团块状、条形、不规则形等，尤以中轴骨为主，这种显像多见于恶性肿瘤骨转移患者 。,2)多个点状病灶排列成线状，尤以肋骨多见，多为创伤所致骨折影像。骶骨H形显像剂浓聚区，为骶骨骨折的典型表现。 3)局灶性显像剂分布异常浓聚区，根据不同的部位及病史，可见于骨转移、原发性骨肿瘤或良性病变、骨创伤等。主要发生在脊柱 ，再次为骨盆、肢体，颅骨最少。,4)超级骨显像：显像剂在全身骨骼分布呈均匀、对称性异常浓聚，软组织分布很少，骨骼影像非常清晰，而肾影常缺失，这种影像称为“超级骨显像” 或“过度显像” 。常见于甲状旁腺功能亢进症(继发性为主)、恶性肿瘤广泛性骨转移(前列腺癌骨转移、乳腺癌骨转移多见)患者。,超级骨显像,超级骨显像,显像剂浓聚常局限于中轴骨和肢带骨，自由肢骨很少累及，显像剂分布为多发浓聚灶。超级骨显像产生的最可能机制为弥漫的反应性骨形成。,5)闪烁现象：一些恶性肿瘤骨转移患者骨骼转移病灶在经过治疗后的一段时间，出现病灶部位的显像剂浓聚较治疗前更明显，而患者的临床表现则有明显好转，再经过一段时间后，骨骼病灶的显像剂浓聚又会消退，这种现象称为“闪烁现象”。闪烁现象是骨愈合和修复的表现，而不是转移性骨病的结果。,骨显像异常图像,(2)显像剂异常缺损(稀疏)：局部骨血流灌注缺失、代谢减低、破骨活跃可使显像剂分布稀疏、缺损，影像呈“冷区”改变(。 骨显像上的“冷区”最多见于恶性骨肿瘤，多发生于胸骨、胸椎和骨盆。恶性肿瘤骨转移“冷区”多见于扁平骨。在良性病变中，骨显像“冷区”多见于骨缺血性坏死早期、骨梗死、骨囊肿以及放射治疗后，还可见于急性化脓性骨髓炎早期、反射性交感神经营养不良等 。,骨显像异常图像,(3)显像剂分布呈“混合型”：骨显像上病灶中心显像剂分布缺损，呈明显的“冷区”改变，而环绕冷区的周围则出现显像剂分布异常浓聚的“热区”改变，即呈现“冷区”和“热区”同时存在的混合型图像。这是因为在骨的代谢中，骨质的合成与骨质的破坏、溶解常常是同时存在的，二者互相影响，在破骨细胞活跃导致溶骨性破坏时，邻近损伤的周边部位伴随成骨细胞活性增加，以对骨的损伤进行修复。,骨显像方法及正常影像,2.动态骨显像（三相骨显像 )“弹丸”式静脉注射显像剂后，于不同的时间对局部骨骼进行动态显像，可分别获取血流、血池、延迟骨显像等资料。,血流相：注射后1min内，反映较大血管的 灌注和通畅情况。血池相：注射后1-10min内，反映软组织的血液分布情况。延迟相：注射后2-3h后，反映骨骼的代谢情况。,(1)血流相：静脉注射骨显像剂后812秒可见局部大血管显影，随后软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂分布很少。 (2)血池相：软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，显影不清。 (3)延迟相：同骨静态显像,骨显像临床应用及评价,1早期诊断骨转移癌：是首选诊断方法，比X线平片早3-6个月发现转移灶。各种恶性肿瘤都可发生骨转移，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨转移率最高。典型骨转移癌影像特征是：多发、无规则的浓聚灶，有时伴有缺损区（冷区）。,前列腺癌骨转移术后好转,右上颌窦癌术后,2原发性骨肿瘤：主要是用于观察原发性骨肿瘤的实际病变范围和疗效评价，为手术切除范围、放疗布野、针吸活检部位等提供可靠依据。此外对早期发现跨越转移（skip lesion）有重要临床意义。,不同部位的成骨肉瘤,3代谢性骨病：骨质疏松、甲旁亢、肾性骨营养不良、骨纤维不良,代谢性骨病骨显像的“代谢性”特征如下：(1)中轴骨显像剂摄取增高；(2)四肢长骨显像剂摄取增高；(3)颅骨和下颌骨显像剂摄取增高；(4)关节周围组织显像剂摄取增高；(5)胸骨显影明显，呈“领带征”表现；(6)肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，呈“串珠样”； (7)肾呈淡影或不显影。,4.骨髓炎急性骨髓炎的早期诊断和鉴别诊断：X线平片需要在发病后1-2W才能显示溶骨性改变，而骨显像在发病后24h内，因局部已有明显的血流和代谢异常而显示为热区，从而可以早期诊断，及时治疗。,急性骨髓炎的早期诊断和鉴别诊断：与蜂窝组织炎的鉴别诊断：早期因都有局部软组织肿胀，X平片难以鉴别。蜂窝组织炎主要表现为软组织血流增多，三相骨显像可见血流相、血池相呈弥漫性浓聚，随着时间的延长，有减少趋势（比骨髓炎消退快），在延迟相中，骨显像正常。而急性骨髓炎的三个时相均表现为增高（血池相的消退较缓慢），显像剂浓聚主要局限在骨骼内，且随着时间延长，显像剂在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,右坐骨骨髓炎。a、血流相b、血池相c、延迟相d、67Ga显相,骨炎性疾病等其他骨疾病的诊断,5缺血性骨坏死股骨头缺血性坏死：无论何种原因所致的股骨头缺血性坏死，仅在后期，X平片才有异常发现，而骨显像在早期即有异常变化。早期：股骨头局部显像剂缺损，而因髋臼磨损导致滑膜炎使得股骨头周边出现浓聚带，形成特征性改变-“炸面圈”样改变。后期：髋臼磨损进一不加重，使得显像剂明显浓聚，掩盖了缺血坏死区“冷区”，断层显像仍可发现“炸面圈”样改变。,右股骨头缺血性坏死,6.骨骼外伤,左胫骨应力性骨折,7.移植骨的检测 骨显像主要用于监测移植骨的血供和存活状况，检查不同种移植骨的修复速率以及术后产生的各种并发症。骨显像能比X线检查早36周确定移植骨是否成活；监测移植骨再血管化方面也比X线、CT、MRI等检查更为敏感；对于带肌蒂骨移植可区别是移植骨坏死还是周围软组织感染。,关节显像,显像原理 由于关节病变可引起滑膜血管增加、血流量增加、毛细血管通透性增加，同时伴有关节周围骨更新旺盛，以及软骨和骨破坏引起反应性骨增生，使骨显像剂(99mTc -MDP)在局部聚集，99mTc04-能穿过滑膜表面扩散到滑膜腔内，与渗出液中蛋白相结合，使骨关节显影。,显像剂,关节显像剂分为三种类型。第一类，如99mTc -MDP，可反映关节局部血运情况及关节骨代谢改变；第二类为反映炎症滑膜局部血运的显像剂，如99mTc04-、131I-白蛋白、99mTc -白蛋白等；第三类为炎症显像剂，能相对选择地聚集于炎症病灶，如111In和99mTc标记的白细胞及人免疫球蛋白(HIG)。目前常用的骨关节显像剂为99mTc -MDP和99mTc04-。,显像方法,受检者在检查前半小时需口服过氯酸钾400mg以封闭甲状腺等(99mTc04-关节显像尤为重要)。根据检查部位确定受检者体位，如脊柱各关节用后位，肩关节和髋关节用前位和后位，膝关节用前位和侧位屈曲60，肘关节用旋后位，踝关节用正位和侧位,手关节用掌侧位和背侧位均可以，足部关节有正位和侧位，髋关节还可用双下肢屈曲外前位显像。一般以肘静脉“弹丸”式注射显像剂555740MBq(1520mCi)，SPECT配置低能通用型准直器，,图像分析,正常关节显像见关节处显像剂分布较浓，关节显影清晰，骨骼边界光滑，轮廓完整，软骨本身几乎没有血运，故不显影，因此关节间隙清晰，两侧关节显像剂分布对称。手关节显像剂分布从腕关节开始到腕掌关节、掌指关节、近端指间关节和远端指间关节逐渐减少。,关节异常影像,1多发的小关节显像剂异常浓聚，多见于类风湿性关节炎 2骨关节炎或退行性关节病关节显像表现为关节部位中等程度的显像剂浓聚3关节显像可用于全关节置换术或其他金属假体置人病