血气分析的临床应用

血气分析 酸碱平衡及其临床应用 血气分析的定义血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法血气酸碱分析的临床应用 前言人体能进行正常的生理活动是依靠人体内环境的稳定内环境是否稳定直接关系到病人的安危 甚至为致死原因维持内环境稳定是病人救治过程中的重要环节维持内环境稳定的重要因素各组织器官的功能电解质平衡血气的正常酸碱平衡 例 PH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L CL 90mmol L Na 140mmol L 分析 单从血气看 是 完全正常 但结合电解质水平 AG 26mmol 16mmol 提示伴高AG代谢性酸中毒 一 定义 指用血气分析仪对动脉血氧分压 PaO2 和二氧化碳分压 PaCO2 的测定 临床上包括了动脉 静脉血气 酸碱成份 电解质的综合分析 用于判断机体内环境代谢的情况 二 血气分析常用的指标 1 血气成份 PaO2PaCO22 酸碱成份 HCO3 PHBE3 电解质成份 K Na Cl 三 常用指标的正常值及临床意义 动脉血氧分压 PaO2 是指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 反映肺的通气和换气功能 正常值 80 100mmHg随年龄增大而下降PaO2 102 0 33 年龄 10意义 PaO2 60mmHg 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 型呼吸衰竭 血氧饱合度 SaO2 血液在一定PO2下 HbO2占全部Hb的百分比 反映血液携氧的指标 公式表示 SO2 HbO2 HbO2 Hb 100 正常值 95 100 意义 SaO2与PaO2直接相关 氧合血红蛋白解离曲线及其影响因素 血氧分压 Po2 KPa 血氧饱和度 So2 TEMP Pco2 H 左移 右移体温 TEMP 二氧化碳分压 Pco2 氢离子浓度 H 组织氧解离曲线 S 形 分为 上段平坦部 60 100mmHg SaO2随PO2的变化小肺泡气的PO2处于此段 PO2下降时 SaO2可无明显变化中下段陡直部 60mmHg PO2小变 SaO2大变组织细胞的PO2于此段 利于HbO2的离解提供氧 氧合指数 OI 动脉血氧分压与吸入气氧浓度的比值 PaO2 FiO2 参考值 400 500mmHg意义 1 OI 300mmHg 可诊断为呼吸衰竭2 急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 其他条件符合下 OI 300mmHg为ALI OI 200mmHg为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 指物理溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力 反映呼吸性酸碱调节的重要指标 反映肺通气 换气功能 正常值 35 45mmHg 平均40mmHg意义 PaCO2 45mmHg呼吸性酸中毒PaCO2 35mmHg呼吸性碱中毒 实际碳酸氢根 HCO3 是血浆中实测的HCO3 的含量 反映机体对酸碱调节的代谢因素SB定义 血液在37 Hb100 氧合 PaCO240mmHg的标准条件下 测得的血浆HCO3 浓度参考值 22 27 平均24mmol L 意义 HCO3 27mmol L代谢性碱中毒HCO3 21mmol L代谢性酸中毒 PH 指体液中氢离子浓度的反对数值PH log 是反映体液总酸碱度的指标 受呼吸 代谢的共同影响正常值 7 35 7 45意义 PH 7 35为酸血症PH 7 45为碱血症 1 H 剩余碱 BE 在37 一个正常大气压 Hb100 氧合 PaCO240mmHg的条件下 将1L全血的PH调到7 4所需的酸或碱量正常值 3 平均0意义 1 是反映代谢性因素的一个客观指标 2 反映血液缓冲碱绝对量的增减 碱超 碱缺3 指导临床补酸或补碱量 比据HCO3 更准确补酸 碱 量 0 6 BE 体重 kg 一般先补充计算值的2 3 1 2 然后根据血气复查结果决定再补给量 二氧化碳总量 TCO2 指存在于血浆中的各种形式的CO2总量 包括 HCO3 CO2计算公式TCO2 HCO3 0 03 PaCO2正常值 24 32mmol L 平均值为28mmol L 意义 受呼吸 代谢的双重影响 血清K 正常值 3 5 5 3mmol L意义 血K 3 5mmol L低血钾症血K 5 3mmol L高血钾症 血清Na 正常值 135 145mmol L意义 血Na 135mmol L低钠血症血Na 145mmol L高钠血症 血清Cl 正常值 95 105mmol L意义 血Cl 105mmol L高氯血症血Cl 95mmol L低氯血症 四 影响血气分析的因素 1 体温 PaO2PaCO2PH均有影响在不同的温度 气体的溶解度 氢离子的活性均不同 温度 PaO2 PH 2 吸入氧浓度 FiO2 PaO2 3 血红蛋白浓度 Hb Hb是血液气体运送的主要载体Hb浓度的高低 直接影响血气 PaO2 PaCO2 SaO2 同时对BE值也影响 4 溶血 红细胞中和血浆中的电解质的浓度相差较大 可造成结果误差 溶血后 明显增多 Na Cl Ca 则降低 五 血气分析的作用 判断呼吸衰竭 判断酸碱失衡 1 判断呼吸功能 血气分析是判断呼吸衰竭最客观标准 型呼吸衰竭PaO2 60mmHg 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg氧合指数 300mmHg提示有呼吸衰竭 PaO2 FiO2 2 判断酸碱失衡 单纯性酸碱失衡呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒 混合性酸碱失衡传统认为 呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱 目前认为 新进展 混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl 代酸 三重酸碱失衡 呼酸型呼碱型 阴离子间隙 AG 是反映未测定的阳离子和未测定的阴离子之差 uC K Ca Mg uA SO42 HPO42 乳酸根丙酮酸根AG a Cl HCO3 正常值 12 mmol L意义 AG 16mmol L为高AG代谢性酸中毒 AG的评价Emmett认为除特殊情况外 AG升高实际上是代酸的同义词 AG的价值在于发现特殊情况下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据 DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆 潜能 HCO3 的量 潜能 HCO3 AG 实测HCO3 AG 30mmol L肯定有有机酸中毒 AG为20 29mmol L 约71 的患者存在有机酸酸中毒 并可用AG 0 5 HCO3 16 的标准来判断有机酸酸中毒 潜在HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高 潜在HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 五 酸碱平衡的判断方法两规律三推论四个步骤 二规律规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05即 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标 极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 规律2 原发失衡的变化 代偿变化 三推论推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡推论3 原发失衡的变化决定PH偏向 代偿公式1 代谢 HCO3 改变为原发时 代酸时 代偿后PaCO2 1 5 HCO3 8 2代碱时 代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2 0 9 HCO3 5 2 呼吸 PaCO2 改变为原发时 所继发HCO3 变化分急性和慢性 3 5天 其代偿程度不同 急性呼吸 PaCO2 改变时 所继发HCO3 变化为3 4mmol慢性呼吸性酸中毒时 代偿后的HCO3 升高水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58慢性呼吸性碱中毒时 代偿后的HCO3 降低水平 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 常用酸碱失衡代偿公式 判断酸碱平衡的四步骤 据pH PaCO2 HCO3 变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡4 高度怀疑三重酸碱失衡 同时测电解质 计算AG和HCO3 判断TABD 例 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L CL 80mmol L 分析 判断原发因素 PaCO2 40mmHg提示可能为呼酸 HCO3 24mmol L提示可能为代碱 据原发失衡的变化 代偿变化规律 原发失衡的变化决定pH偏向 pH值7 33偏酸 故呼酸是原发失衡 而HCO3 的升高为继发性代偿 结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG Na HCO3 CL 8 16mmol 140 116 24mmol潜在HCO3 实测HCO3 AG 36 8 44mmol 酸碱失衡判断 比较代偿公式所得的HCO3 与实测HCO3 判断酸碱失衡实测HCO3 为36 在代偿区间28 92 40 08内 但潜在HCO3 为44 超出代偿区间的上限 存在代谢性碱中毒AG 16mmol 存在高AG代酸结论 呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡 六 实际应用 分析 原发失衡为呼酸 代偿公式 24 60 40 0 35 5 58 25 42 36 58 结论 呼酸 例 pH7 32 PaCO260mmHg HCO3 30mmol L 例 pH7 47 HCO3 14mmol L PaCO220mmHg 分析 呼碱 代偿公式 24 20 40 0 5 1 72 12 28 15 72 结论 呼碱 例 尿毒症病人pH7 32 PaCO235mmHg HCO3 18mmol L Na 140mmol L Cl 94mmol L 分析 代谢性酸中毒AG 140 94 18 28mmol L 代偿公式 PaCO2 1 5 18 8 2 33 37mmHg故在代偿范围 结论 为AG代谢性酸中毒 例 某严重腹泻病人pH 7 49 PaCO2 47mmHg HCO3 37mmol L Na 130mmol L K 2 5mmol L 分析 代碱 代偿公式 预计PaCO2 40 0 9 37 25 5 45 8 55 8mmHg故在代偿范围 结论 代谢性碱中毒 例5 pH7 35 PaCO260mmHg HCO3 33mmol L 分析 可能为呼酸 代碱 pH偏酸原发失衡 继发性改变代偿公式 HCO3 24 20 0 49 1 72 35 5 32 结论 呼酸 例6 pH7 57 PaCO232mmHg HCO3 28mmol L 分析 PaCO224mmol L代偿公式 24 8 0 49 1 72 20 8 16 6 结论 呼碱并代碱 例7 pH7 37 PaCO275mmHg HCO3 42mmol L 分析 PaCO2 HCO3 PH正常 有混合酸碱失衡可能 结论 呼酸并代碱 代偿公式 HCO3 24 75