围手术期多模式镇痛研究新进展

围手术期多模式镇痛研究新进展 广州市第一人民医院麻醉科佘守章 佘守章广州市第一人民医院教授 博士生导师广东省特色专科带头人广州市重点学科带头人享受国务院政府特殊津贴专家 作者简介 课程结构 学习目标 课程导言 第一节 国际疼痛研究协会 IASP 最新观点 急性疼痛 新近出现的 持续时间较短 疼痛原因通常与当时存在的损伤或疾病有关 慢性疼痛持续时间较长 通常没有明确的病因 并且通常在损伤治愈后持续存在 因癌肿压迫 侵犯神经所致 疼痛已被列为第五大生命体征 HR BP RR Temp Pain 10thIASP世界疼痛大会2002 疼痛的最新观点 疼痛是一种疾病 而不仅仅是一种症状所有的疼痛都是恶性的 从来就没有良性疼痛药物治疗是疼痛治疗中最主要部分未来的疼痛治疗药物应更加靶向化 量效关系呈线性 作用时间更持久 新理念 医学模式的转化 传统医学模式现代医学模式以疾病为中心以病人为中心有痛医疗无痛医疗所需求减少 消除痛苦人文关怀的体现轻松去除疾患治疗观念的变革提高生存质量社会道德的进步增强生活信心社会经济的发展 新理念 慢性疼痛是一种疾病 生物学性 长期严重疼痛引起人体各系统的功能失调 免疫力下降诱发各种并发症 甚至引起痛性残废或危急病人生命 心理学性 疼痛引起精神痛苦 焦虑 抑郁 影响饮食起居 导致生活质量下降 甚至轻生 社会学性 弱势群体 医疗负担增加 生产力下降 经济损失 需要人文关怀 新理念共识 基本人权 神圣使命 要求疼痛治疗是病人的权利 消除病人疼痛是医生的职责 新理念共识 无痛医疗 是医学发展的必然趋势 无痛医院 顺应历史潮流而诞生对患者生命质量的尊重体现了人道主义的博爱情怀 对于疼痛治疗效果的评价 Lizhou等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明 当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容疼痛治疗的效果并发症发生率病人满意度 第二节 MEDLINE keywordsintitlepatient controlledanalgesiaorpatient maintainedanalgesia2001 2007 术后疼痛治疗目前仍不完善 镇痛不全 对165项国际性研究的调查显示中 重度疼痛 静息时 29 7 中 重度疼痛 活动时 32 2 重度疼痛10 9 美国的一项调查 250例患者 显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80 0 中度 重度或极度疼痛65 0 1DolinSJetal BrJAnaesth2002 89 409 232ApfelbaumJLetal AnesthAnalg2003 97 534 40 目前术后疼痛治疗 镇痛不全 加拿大一项对5 703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛 指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26 2 加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛 术后24h 31 55 重度疼痛 术后7天 20 21 美国一项对175例患者的调查显示3中度 重度疼痛 24h 60 重度疼痛 24h 20 1McGrathBetal CanJAnesth2004 51 886 912Watt WatsonJetal JNursManagement2004 12 153 613PavlinDJetal JClinAnesth2004 16 200 6 手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30 81 开胸手术 开胸术后疼痛 PTPS 50 乳腺手术 乳腺切除术后疼痛 PMPS 疤痕痛11 57 幻觉痛13 24 上肢肩部疼痛12 51 胆囊手术胆囊切除术后疼痛 PCS 3 56 腹股沟疝 腹股沟痛总体为11 5 0 37 术后急性疼痛转为慢性疼痛 回顾性调查 样本量 50例的研究被排除在外 术后疼痛程度作为最重要的预测因素 PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000 1123 1133 供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛 1 3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1 4 1 ReubenSS etal RegAnesthPainMed 2006 21 1 6 13 2 FernyhoughJC etal Spine1992 12 1474 80 3 GouletJA etal ClinOrhtop1997 339 76 814 FaruqiS etal Anesthesiology 2001 95 2 390 4 24项研究 其中13项为随机对照研究 减少使用阿片类镇痛药会增加镇痛治疗费用 但总体的住院花费会降低 恢复更快 住院时间更短 降低了劳动成本 缩短了PACU停留时间和住院时间 阿片类药物仍是术后镇痛治疗的组成部分之一 但其可能引起的副作用会导致护理成本增加 目前我们需要判断在那些情况下减少使用阿片类镇痛药可以降低经济成本 减少住院费用 JournalofClinicalAnesthesia2002 14 354 364 文献报道 BallantyneJC etal AnesthAnalg1998 86 598 612 术后镇痛技术与呼吸系统转归 荟萃分析 70项随机对照研究硬膜外阻滞 肋间阻滞 胸膜阻滞 切口浸润 全身应用阿片类药物FEV1 FVC PEFR PAO2 肺不张 肺部感染 肺部并发症硬膜外阻滞 局麻药 阿片类药物 降低肺部并发症发生率 结论尚不十分明确 肋间阻滞 似乎可以改善呼吸系统预后术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率 11项随机对照研究 n 1173 MEDLINE1966 1998 硬膜外镇痛时间 24h 硬膜外镇痛vs静脉镇痛 手术类型 血管手术 主动脉手术 大的腹部手术 高危患者手术 硬膜外阻滞 术后心梗发生率更低 与腰段硬膜外镇痛相比 胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低 术后心梗总体发生率 6 3 总体死亡率 3 3 组间死亡率无显著差异 心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛 且这种镇痛技术应得到更进一步的推广 BeattieWSetalAnesthAnalg2001 93 853 8 硬膜外镇痛降低术后心梗发生率 一项荟萃分析 国外研究 299项随机对照研究在3天的观察内 各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA 硬膜外单纯使用吗啡除外 对于静息痛和非静息痛来说 持续输注效果均优于PCEA 但PONV和运动阻滞发生率更高 瘙痒发生率更低 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物 总之 无论使用何种镇痛药物 采用哪一硬膜外节段 用于何种类型的疼痛 硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA Moen etal 共1 260 000例蛛网膜下腔阻滞 450 000例硬膜外阻滞严重神经系统并发症 127例永久性神经损伤 85例蛛网膜下腔阻滞后的发生率 1 20 30 000 硬膜外阻滞后的发生率 1 25 000 产科 1 3 600 其他手术 文献报道 文献报道 19项随机对照研究 其中仅有11项为双盲研究 持续周围神经阻滞效果在24h 48h和72h中的任一时段均优于阿片类镇痛药 平均及最高VAS评分 导管留置技术提供更佳的镇痛效果周围神经阻滞减少了阿片类药物用量PONV 49 vs 21 过度镇静 52 vs 27 瘙痒 27 vs 10 等副作用在阿片类药物镇痛组的发生率更高提高了患者的满意度 仅在4项随机对照研究中得出此结论 与阿片类药物镇痛相比 CPNB可以提供更优的镇痛效果 且阿片类药物相关副作用发生率更低 AnesthAnalg2006 102 248 57 文献报道 随机对照研究 n 30 在肌间沟臂丛神经阻滞下完成手术肌间沟放置导管组 n 15 0 2 罗哌卡因背景输注5mL h 辅以PCA单次剂量 锁定时间30min肩峰下放置导管组 n 15 0 2 罗哌卡因背景输注5mL h 辅以PCA单次剂量 锁定时间30min肌间沟导管组的镇痛效果更好 补救吗啡用量更少 分别为0片和3 5片 肌间沟导管组 导管脱出2例 麻木及上肢无力11例 Horner s综合征3例两组患者满意度相似 RegAnesthPainMed2005 30 117 122 文献报道 择期髋关节或膝关节成形术 腰麻组I n 19 静脉输注吗啡 酮咯酸 切口皮下导管持续输注盐水55h组组II n 18 静脉输注盐水 切口皮下导管持续输注0 2 罗哌卡因5mL h共55h 先给予单次剂量0 5 罗哌卡因40mL 组II与组I比较 术后静息痛和非静息痛显著减轻 4 72h 补救镇痛需要量显著降低 患者满意度显著提高 住院时间明显缩短 分别为6 3天和8 8天 两组均无感染发生 导管尖端微生物检验 罗哌卡因血浆浓度低于0 8 g mL切口浸润及滴注0 2 罗哌卡因可以为关节置换手术提供更满意的术后镇痛 广州市第一人民医院PCA术后疼痛一系统性回顾 1995 2007年期间接受15 300例 PCA静脉硬膜外蛛网膜下腔神经阻滞VAS评分2 6 3 71 2 3 10 5 0 82 2 4 6VAS评分 311 4 8 9 5 2 20 1 镇痛满意88 4 96 1 97 7 76 3 广州市第一人民医院麻醉科 PCA分类 本组病人一般资料例数 例 男 女年龄 岁 体重 kg 留管时间 天 153001 1 95月 104岁6 0 1052 0 0 9 1 35 各科PCA比例妇科产科泌外矫外普外其他98 95 30 27 25 1 10 广州市第一人民医院麻醉科 广州市第一人民医院PCA术后疼痛一系统性回顾 静脉PCA PCIA 3 5 硬膜外PCA PCEA 98 0 外周神经阻滞PCA PCRA 0 4 蛛网膜下腔PCA PCSA 0 1 并发症 恶心呕吐2 0 10 嗜睡1 3 5 头昏0 08 1 呼吸抑制0 01 0 025 瘙痒0 5 3 寒战0 06 1 低血压0 02 0 1 胸闷0 01 0 05 尿潴留20 30 广州市第一人民医院麻醉科 PCA的镇痛并发症 第三节 急性疼痛的发生机制 外周神经神经末梢疼痛 中枢神经中枢性痛觉过敏 急性疼痛的产生 手术创伤可引起机体两方面损害 组织创伤持久性伤害感觉传入术后伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性致敏 出现疼痛征象显著影响手术病人术后的康复和生活质量 1 神经末梢疼痛 局部组织损伤 炎症 疼痛介质大量产生和聚集 末梢痛觉过敏神经末梢 根受感染 损伤 切断 压迫或牵拉后 受损神经芽生 痛觉神经感受器和轴索过敏而产生异常兴奋 阻断 减轻炎性介质的作用可消除或减轻神经末梢过敏反应 这是临床上使用非类固醇类抗炎药和局麻药的理论基础之一 急性疼痛发生机制 急性疼痛发生机制 2 中枢性痛觉过敏 组织损伤 炎症 神经元敏感性增高表现 兴奋性感受野扩大 以致脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应对阈上刺激反应增强 持续时间延长神经元兴奋阈值降低 致使正常时无伤害性的刺激可激活传递伤害性信息的神经元 急性疼痛治疗区域扩展 以术后镇痛为主 并扩展到急性创伤疼痛 分娩镇痛 介入治疗镇痛和癌痛治疗治疗区域则从病房扩展到门诊 甚至家庭病人自控镇痛 PatientControlledAnalgesia PCA 是术后疼痛治疗中的重要手段之一 术后疼痛管理中的困扰 ApfellbaumJ 20 03 流行病学显示术后约80 的患者发生中重度疼痛ReubenSS 2006 急性疼痛可转化为慢性疼痛 1 ApfellbaumJl etal AnesthAnalg 2003 97 2 534 402 ReubenSS etal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 阿片类药物副作用恶心 呕吐 便秘 尿潴留长期应用 机体可产生耐受性和依赖性镇静 呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限非选择性NSAIDs药物的主要副作用胃肠道副作用 如消化不良 溃疡 出血等 增加出血风险 麻醉药品临床使用与规范培训 疼痛管理中的困扰 围手术期镇痛的进步 传统观念不关注 术后疼痛是应该不可耐受时才给予镇痛不用镇痛药是最好的对阿片类的副作用不重视传统方法 1 术后用药 2 单一用药 阿片类 3 镇痛泵 镇痛新观念 多模式镇痛 术后镇痛的作用靶位 术前有害性刺激和疼痛术中皮肤 肌肉 神经等的切割所引起的伤害性传入冲动术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些手术神经损伤后的异位神经元活动这些因素均可能促使外周和中枢敏感化的发生 这每一个因素均是术后镇痛的作用靶位 第四节 新概念 多模式镇痛 超前镇痛镇痛的概念已经逐渐淡化 取而代之的一个新概念 多模式预防性镇痛 PreventiveAnalgesia 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的 多模式的 阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛以求取得完全的 长时间的 覆盖术前 术中 术后的有效镇痛手段 CantyT CambrigeUniversityPress Cambrige 2006 Pogatzki ZahnEM CurrOpinAnaesthesiol 2006 19 551 5 OngCK AnesthAnalg 2005 100 757 73 KissinI AnesthAnalg 2005 100 754 6 多模式镇痛的主要目的 多模式镇痛 多模式镇痛 将作用机制不同 作用不同的药物组合在一起 发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用 还可以提高对药物的耐受性 加快起效时间和延长