缺血性卒中的二级预防

1 缺血性卒中二级预防苏州市立医院东区神经内科周沁 2 中国的卒中二级预防形势严峻 高危因素 中国慢性病报告 2006 卒中复发率高 3 中国的卒中二级预防形势严峻 中国慢性病报告 2006 脑血管病死亡率迅猛攀升 4 与时俱进 首版 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 出台 中华神经科杂志 2010 43 2 154 160 2005脑血管病指南 2010缺血性卒中二级预防指南 卒中二级预防形势严峻更多循证医学证据 5 缺血性卒中的二级预防 脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识不同的病因 病理生理机制 血管损伤的部位 危险因素及依从性 决定了患者脑卒中再发的风险不同 应对脑卒中患者进行科学的危险分层 6 应该何时启动二级预防 卒中后应尽早启动二级预防 降低致残率二级预防越早 病人的依从性越好二级预防越早 病人的二级预防效果越好 急诊室是二级预防的第一战线 7 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 治疗点 危险因素控制非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 8 危险因素控制 高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育活动代谢综合征 9 危险因素控制 高血压 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的1 5倍 脑卒中发病相对危险 46 49 中国高血压防治指南 2005年修订版 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 10 危险因素控制 高血压 24 24 21 21 24 30 20 10 0 所有卒中 致死性卒中 非致死性卒中 心梗 总血管事件 P 0 005 P 0 08 P 0 01 P 0 03 P 0 01 事件发生率 包括7项随机对照研究的荟萃分析 评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响 循证医学证据显示 降压治疗使卒中患者显著获益 I级推荐 A级证据 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身 I级推荐 A级证据 Stroke 2003 34 2741 2749 11 危险因素控制 高血压 指南对降压治疗的建议 12 危险因素控制 高血压 选择单药或联合用药进行抗高血压治疗 级推荐 B级证据 具体药物的选择和联合方案应个体化 钙通道阻滞剂较血管紧张素 受体拮抗剂有明显优势 一些荟萃研究也显示 在减少脑卒中事件方面 钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件 指南对降压治疗的建议 13 美国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 新建议 药物和目标值的选择应当个体化 根据药物特性 作用机制 还要考虑患者的特点 比如颅外脑血管闭塞性疾病 肾功能损害 心脏病和糖尿病 可能适合某些特定药物 a类 B级证据 现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的 I级推荐 A级证据 ARB在卒中后二级预防中的地位未被确立 14 危险因素控制 血糖 ADVANCE研究 11140例2型糖尿病患者 患者平均年龄66岁 平均病程8年 平均HbA1c水平7 5 分强化降糖治疗组 目标水平HbA1c 6 5 或标准治疗组 主要复合终点事件为主要大血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性脑卒中或心血管相关死亡 和微血管病变 新发或恶化的肾病和视网膜病变 的复合终点 随访5年后 结果显示 NEnglJMed2008 358 2560 72 HbA1c 随访 月 标准降糖 强化降糖 HbA1c 7 3 HbA1c 6 5 强化降糖使HbA1c降得更低 强化降糖显著降低主要复合终点事件 血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关 I级推荐 A级证据 15 危险因素控制 血糖 严格控制血糖 血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险 I级推荐 A级证据 指南对控制血糖的建议 16 危险因素控制 血脂 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大 降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物 各种降脂治疗 包括他汀类药物 氯贝特 烟酸 胆汁酸多价螯合剂 饮食 的大型荟萃分析显示 只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险 他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展 降低脑卒中复发风险 17 一级预防无卒中 TIA病史 二级预防有卒中 TIA病史 4S LIPID CARE MIRACL GREACE WOSCOPS ALLHAT AFCAPS TexCAPS CARDS TNT1 IDEAL1 PROSPER2 HPS2 ASCOT1 二级预防有冠心病史 一级预防无冠心病史 有些患者有卒中病史混合一级预防和二级预防人群 4S ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389 LIPID LIPIDStudyGroup NEnglJMed 1998 339 1349 1357 CARE SacksFMetal NEnglJMed 1996 336 1001 1009 MIRACL SchwartzGGetal JAMA 2001 265 1711 1718 GREACE AthytosVGetal CurrMedResOpin2002 18 220 228 WOSCOPS ShepherdJetal NEnglJMed 1995 333 1301 1307 ALLHAT LLT ALLHATOfficersJAMA 2002 288 2988 3007 AFCAPS TexCAPS DownsJR etal JAMA 1996 279 1615 22 CARDS ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 TNT LaRosaJCetal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 IDEAL PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 PROSPER ShepherdJetal Lancet 2002 360 1623 1630 HPS HertProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2004 363 757 767 ASCOT LLA SeverPSetal Lancet 2003 361 1149 1158 SPARCL AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 他汀在卒中二级预防中重要地位的认识始于SPARCL研究 第一个 唯一的 针对卒中二级预防的他汀研究 18 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中 TIA患者 应积极他汀治疗使LDL C水平降至2 59mmol L以下或LDL C下降幅度达到30 40 I级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 19 指南建议2 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 SPARCLSPARCL DM 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 20 指南建议3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 ASAPATROCAPSPARCL 颈动脉亚组 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 21 他汀类药物防治卒中的机制 22 危险因素控制 血脂 长期使用他汀类药物总体上是安全的 他汀类药物治疗前及治疗中 应定期监测肌痛等临床症状及肝酶 谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶 肌酶 肌酸激酶 变化 如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素 应减量或停药观察 供参考 肝酶 3倍正常上限 肌酶 5倍正常上限时停药观察 I级推荐 A级证据 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时 应注意合理配伍并监测不良反应 级推荐 C级证据 指南对降脂治疗的建议 23 危险因素控制 血脂 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益 建议谨慎使用他汀类药物 级推荐 B级证据 指南对降脂治疗的建议 24 危险因素控制 血脂小结 所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险 他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗 25 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 缺血性卒中病因分型 TOAST 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 非心源性缺血性卒中 26 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发 I级推荐 A级证据 指南对抗血小板药物治疗的建议 27 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以作为首选药物 I级推荐 A级证据 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著 I级推荐 A级证据 指南对抗血小板药物治疗的建议 28 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 不推荐常规应用双重抗血小板药物 I级推荐 A级证据 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 I级推荐 A级证据 指南对抗血小板药物治疗的建议 29 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 单一阿司匹林 50 325mg d 级推荐 A级证据 联合使用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mgbid 级推荐 B级证据 单一氯吡格雷 75mg d a级推荐 B级证据 都可作为起始治疗的选择 根据患者危险因素的多寡 费用 药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择 美国指南抗血小板治疗的新建议 30 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者 不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发 I级推荐 A级证据 指南对抗凝药物治疗的建议 31 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 非心源性缺血性脑卒中和TIA患者 以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗 如 主动脉弓粥样硬化斑块 基底动脉梭形动脉瘤 颈动脉夹层 卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等 级推荐 D级证据 指南对抗凝药物治疗的建议 32 心源性栓塞的病因 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 急性心梗和左心室血栓 房颤 瓣膜性心脏病 心肌病与心力衰竭 33 心源性栓塞的抗栓治疗 房颤 使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量 指南建议 34 心源性栓塞的抗栓治疗 急性心梗和左心室血栓 指南建议 35 心源性栓塞的抗栓治疗 瓣膜性心脏病 指南建议 36 心源性栓塞的抗栓治疗 心肌病与心力衰竭 指南建议 37 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 不能口服抗凝剂的患者 推荐单独使用阿司匹林 级推荐 A级证据 联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令相同 因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者 级推荐 B级证据 有高发病风险的房颤患者 3个月内有卒中或TIA史 CHADS2评分5 6 机械或风湿性瓣膜病 如需要短暂中断口服抗凝治疗 可用低分子肝素皮下注射代替 美国指南对抗凝药物治疗的建议 38 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 症状性颈动脉狭窄70 99 的患者 推荐实施CEA I级推荐 A级证据 症状性颈动脉狭窄50 69 的患者 根据患者的年龄 性别 伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA I级推荐 A级证据 可能最适用于近期 2周内 出现半球症状 男性 年龄 75岁的患者 级推荐 C级证据 颈动脉内膜剥脱术 39 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 级推荐 B级证据 不建议给颈动脉狭窄 50 的患者施行CEA I级推荐 A级证据 建议术后继续抗血小板治疗 I级推荐 A级证据 颈动脉内膜剥脱术 40 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 对于症状性颈动脉高度狭窄 70 的患者 无条件做CEA时 可考虑行CAS 级推荐 D级证据 如果有CEA禁忌证或手术不能到达 CEA后早期再狭窄 放疗后狭窄 可考虑行CAS 级推荐 B级证据 对于高龄患者行CAS要慎重 级推荐 B级证据 颅内外动脉狭窄血管内治疗 41 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 级推荐 B级证据 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用 持续至术后至少1个月 之后单独使用氯吡格雷至少12个月 级推荐 D级证据 颅内外动脉狭窄血管内治疗 42 特殊情况下脑卒中的药物治疗 动脉夹层卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症 43 特殊情况下脑卒中的药物治疗 动脉夹层 指南建议 药物治疗失败者考虑血管内治疗或手术治疗 44 特殊情况下脑卒中的药物治疗 卵圆孔未闭 指南建议 55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查 级推荐 C级证据 充分药物治疗仍发生卒中或TIA患者则推荐血管内卵圆孔未闭封堵术 级推荐 C级证据 45 特殊情况下脑卒中的药物治疗 卵圆孔未闭 美国推荐 有卵