CT_MRI新技术在耳鼻喉应用

CTMRI新技术在耳鼻喉中的应用 一 仿真内镜技术 1 仿真内镜技术介绍仿真内窥镜 virtualendoscope VE 技术是以CT或MRI资料为资源 采用特殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分进行立体重建 以模拟光学纤维内窥镜效果的方式来显示其腔内结构 并附加伪彩着色 以获取人体腔道内三维或动态 三维解剖学图像的一种新方法 1994年Vining等首次报道应用VE技术显示结肠及支气管 随后VE被用来显示血管 喉腔及鼻腔 VE技术在我国起步虽稍晚于国外 但目前国内已有一些医疗机构亦具备开展VE研究的条件 我院新引进的东芝320CT就具备此项技术 因此正确评价VE技术和研究它的临床应用价值 是我们应当关注的问题 2 仿真内镜的分类仿真内镜的种类如同真正的纤维内镜一样 根据不同的检查部位而命名 如仿真支气管镜 仿真结肠镜 仿真血管镜等 3 仿真内镜技术应用现状消化系统中的应用早 较为成熟VE对结肠的显示范围可以从直肠至回盲瓣 可显示直径大于0 5cm的肠息肉及肿瘤 对明显结肠癌性腔内占位或管腔狭窄的发现率极高 显示高度狭窄段肠管的狭窄后情况更有独到之处 VE与横断面图像结合可了解腔内病变的壁在情况及与周围解剖结构的关系 但它对 0 5cm的腔内占位病变和扁平病变敏感性较低 有人对胃的VE进行了研究 发现它可显示胃癌 胃平滑肌瘤 淋巴瘤和良性溃疡 可得到类似纤维胃镜的效果 故有作者认为CTVE可能将部分替代钡餐和钡灌肠检查 我们回顾了仿真内镜技术在消化道中的应用 那这种技术可不可以在耳鼻喉中应用呢 我们的回答是肯定的 现在介绍下仿真内镜技术在耳鼻喉中的应用 仿真内镜技术在耳部的应用听骨链CT仿真内窥镜 CTVE 成像技术介绍及其临床应用价值 其采用超薄层扫描 1MM 技术及骨重建算法获得的听骨链内镜影像 可清楚显示正常听骨链的形态 大小及相互关系 同时可显示鼓窦 乳突窦及咽鼓管鼓口等 临床应用于检查听骨链的骨折 中耳胆脂瘤及炎性肉芽肿等疾病 图1正常听骨链CTVE成像 从外耳道方向观察 能显示锤 砧骨的大部分结构 砧镫关节呈 L 形图2正常听骨链CTVE成像 清晰显示锤骨柄 砧镫关节 砧骨小头及前后脚图3右侧慢性中耳炎 胆脂瘤型 CTVE显示砧骨长突及镫骨大部缺如 锤骨柄远端变尖 手术证实有轻微骨质破坏图4图3患者多平面重建图像 砧 镫骨大部分缺如图5右侧慢性中耳炎 胆脂瘤型CTVE显示砧 镫骨缺如 锤骨形态尚完整 周围有不规则软组织影 由于CTVE是一种无创性检查方法 它能立体显示肉眼所不能窥及的结构 在中耳 内耳及颅底等结构的应用越来越多 外耳因能窥及 应用意义不大 CTVE在中耳的应用 上鼓室 咽鼓管 锤骨和砧骨在仿真影像中可常规显示 砧骨豆状突及蹬骨等细小的结构 上鼓室和咽鼓管这种常规纤维内镜不能观察的结构 在仿真内镜成像中都可以观察 甚至连橙骨等最细小的结构 也可以在仿真内镜影像中进行观察 仿真内镜有助于我们了解中耳的解剖 可以提高外科手术的成功率 CTVE在内耳的应用 内耳结构隐蔽复杂 且含淋巴液 cT显示较难 仿真内窥镜观察内耳较横断面成像极大地提高了局部复杂解剖结构成像的清晰性 色彩标记3D重建 透明容积显示与VE对耳蜗植人物及周围结构同步显示对其形态学估计更佳 仿真内窥镜对耳蜗术前方案的制定 摸拟及术中 术后调整植入物位置等有很大帮助 CTVE除了在中耳 内耳广泛应用外 还能应用于桥脑小脑角等部位 并能指导手术 仿真内镜的优点 与纤维内镜比较 CTVE安全无创 无痛苦 不需麻醉 尤其适用于不能耐受纤维内镜检查的患者和小儿 不受进路限制 可从任意角度和部位反复观察 能轻易经过狭窄段去观察狭窄后的情况 它还能直观显示管腔内的解剖结构和病理变化 可用于模拟训练 教学 VE在术前制定手术计划 过三行手术训练和术后评价中起重要作用 在对于内听道底神经管孔的显示方面 CTVE有着其他重组方法不可比拟的优势 内听道位置深在 有面神经 前庭上神经 前庭下神经 耳蜗神经 单孔神经走行 经内听道底神经管孔出入颅 这些结构细小复杂 CT二维图像只能从某个层面观察某个结构 不能整体直观显示内听道底神经管孔的形态 位置及各孔之间的空间关系 而CTVE可豆体直观的显示了内听道底神经孔的形态 位置及空间关系 仿真内镜的局限性 但是CTVE毕竟是一种三维表面成像 不能区别骨质和软组织 对浅表 细微结构显示困难 而且在三维重建过程中不可避免地有信息的丢失 听骨链CTVE成像对锤骨 砧骨 砧锤关节和砧镫关节显示较好但对镫骨前 后脚和镫骨底板分辨困难 对听骨链的微细结构如锤骨外侧突和前突的显示欠佳 而CTVE不能观察听骨链的运动功能 仿真内镜技术在鼻腔中的应用 利用天然气体为对比剂 可显示鼻甲 鼻道 鼻咽隐窝 咽鼓管咽口 副鼻窦腔及开口 临床用于诊断鼻咽部肿瘤 鼻甲肥大及副鼻窦占位 VE能清楚地显示鼻腔内解剖结构 鼻中隔弯曲 鼻道狭窄和阻塞 鼻甲肥大和直径大于3mm的肿块 但不能评价粘膜及帮助活检 NE 鼻内镜 及VE对鼻腔鼻窦观察能力的比较 NE及VE对鼻腔鼻窦解剖结构的显示能力总体上无明显差异 对鼻腔中位置较表浅 有良好的腔隙和气道的结构 两者一级显示率高 对鼻中隔偏曲 鼻咽部结构和肿瘤形态显示完全一致 而实变的病变 VE需结合水平位和MPR获得全面的显示 NE显示各鼻窦内病变较困难 主要因为各鼻窦开口均位于解剖结构复杂 位置较深的部位 NE的镜头到达窦口比较困难或变形 另一个原因是各窦腔较深 位于窦口的NE镜头上冷光源投射距离和角度有限 所以也仅能显示靠近窦口的较大病变 VE检查可以不受窦壁的阻挡 无任何创伤地以任意方式进入窦腔内 其是对窦内囊肿和息肉显示极佳 与NE比较在统计学上差异有显著性 VE对鼻窦窦口和窦内息肉 囊肿 较小的肿瘤 显示能力具有明显的优势 仿真鼻腔镜最主要的缺点是不能显示粘膜及其本身的颜色 因此 它不能诊断由粘膜充血水肿所致的炎症 必须结合断面的CT图像才能鉴别鼻腔肿瘤与鼻息肉 它也不能帮助活检 此外它不能发现小于3mm的鼻腔内肿块 目前内镜鼻窦术已逐步广泛应用于耳鼻喉科临床 该手术是借助于鼻腔内镜 通过切除鼻甲 钩突 筛泡等鼻腔内结构来疏通中鼻道和鼻道窦口 以恢复上颌窦 筛窦等副鼻窦正常引流来达到治疗慢性鼻窦炎的目的 VE能允许操作者动态 立体地观察每一例被检查者鼻腔内 尤其是中鼻道的解剖细节和形态变异 协助制定手术计划和估计手术风险 并允许年轻医生模拟内镜检查过程 同时这种再现的解剖结构更有利于医学生的课程学习与教育 仿真内镜技术在咽喉部的应用 CT仿真喉及下咽内镜利用气体做对比剂 在超薄层 1MM 技术下可分辨真 假声带和喉室 利用平静 屏气 发声 呼吸等多相位扫描可观察声带运动 临床用于诊断下咽 喉 气管肿瘤 炎症和各种原因引起的声带麻痹 可从头端及足端对喉部进行观察 对声门及声门上区可作为喉镜的补充 对声门下区可弥补喉镜的不足 CTVE图像可结合断面图像及多平面重建图像从多方位 多层次观察 不仅可观察腔内病变的形态 还可显示腔壁 腔外病变情况 肿瘤侵犯范围及淋巴结转移的情况等 对术前制定手术方案非常有帮助并协助术后随访 CTVE适用于隆起性病变的显示 对声门下区的观察明显优于喉镜 立体直观的CTVE图像可应用于临床教学 CTVE可作为喉镜术前的筛选手段 喉仿真内镜的优点 喉仿真内镜局限性 1 CTVE最大的缺点是不能取材进行活检和直接进行介入性治疗 2 CTVE为计算机仿真成像 不能直接观察粘膜及病灶表面的颜色变化 不能观察声带活动情况 不利于喉部病变的检出和定性 3 CTVE对粘膜扁平和局限于粘膜下的病变观察较差 较小和尚未突入喉腔的病变显示欠佳 并会出现假阴性和假阳性 4 CTVE尚没有统一的技术标准 图像解释标准和疾病诊断标准 在评价诊断疾病的敏感度 特异性和准确度等方面存在较大的差异 纤维喉镜能观察喉内占位病变的颜色 大小 表面是否光滑或粗糙 但不能判定病变侵犯的深度和广度 而螺旋CT则可弥补此种不足 螺旋CT只能在影像上作出量化的诊断 真正的定性仍需依靠手术探查和病理组织学检查 小结 VE技术的共性优点 为非损伤性检查方法 能从闭塞和狭窄的远端观察病变 能协助制定手术治疗计划 可模拟纤维内窥镜的检查过程和呈现逼真的三维或动态三维解剖学图像 这有助于医学教育的革新和年轻医师培训 此点可能将成为VE技术的生命力所在 VE技术的缺陷 不能显示病变颜色 故不能发现充血水肿类炎性病变 不易发现腔内扁平病变及程度在30 以下的渐进性或长段狭窄 单凭VE很难对病变作定性诊断 图像质量受诸多因素影响 VE不能进行活检