抗菌药物的合理应用-头孢菌素类

抗菌药物的合理应用 头孢菌素类 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 理想 品种 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 b 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类其他b 内酰胺类 头孢特点 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌耐酶 耐酸过敏少 轻缺点对肠球菌 脆弱类杆菌差 价格贵 头孢菌素的临床地位 1 广谱 覆盖常见致病菌 应用广泛2 对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物3 过敏反应较少 较轻 安全 低毒适用各种人群4 多种注射与口服制剂 可以序贯用药 提高依从性 节省治疗经费存在问题 滥用致产ESBL菌株增多 头孢菌素抗菌谱 G G 一代 二代 三代 四代 2002 03年中国5个地区CARTIs常见病原菌监测 肺炎链球菌 头孢比较 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢 噻啶 不耐高低明显入CSF头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射 第一代头孢 型头孢唑林钠 Cefazolinsodiumhydrate 具有非常高的稳定性 口服一代头孢 药名抗菌剂量峰mg L吸收率 蛋白结合率 头4稍强0 516 29010头6稍弱0 515 189510羟氨苄稍弱 体内强 0 5188520 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 口服第二代头孢比较 分散片 胶囊剂 片剂 干混悬剂成年患者 以片剂形式直接口服 体内迅速崩解年幼 老年人 快速溶于水口感良好的分散液 头孢克洛分散片与胶囊剂药动学 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 肾入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度 mg L 药物CSFCSF 血清呋辛3 0615 59他定4 0817 23噻肟2 2124 05曲松5 363 73 第三代头孢其他品种的特点 三代口服头孢的药动学参数 序贯治疗 口服抗生素的应用 若明确病人达到临床稳定状态 细菌学检查阴性 从静脉治疗转换为口服治疗 称为经验性序贯治疗 病原菌 从静脉转换为口服治疗 称为病原菌针对性序贯治疗 选择口服序贯治疗药物需考虑因素 1 抗菌谱与静脉疗法相同2 药物的生物利用度3 食物 其他药物对口服抗生素的吸收影响4 药物不良反应与潜在的毒性5 药物经济成本6 病人的免疫状况 广谱 四代 对绿脓有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 G 为主 所致感染 头孢吡肟cefepime 头孢匹罗cefpirome 广谱四代 对金葡 肠杆菌作用 绿脓中度对酶稳定 亲和力 膜穿透 血药浓度高 T1 2b2h每日1 4g 分1 2次 皮试与过敏 青霉素过敏如属休克 严重即刻反应者忌用头孢皮疹等一般青霉素过敏者慎用头孢使用头孢前是否需作皮试 按行政 规定 与药品说明书 时间依赖性抗菌药 PAE短 内酰胺类大环内酯类 除阿奇 克林SMZ TMP利奈唑胺Linezolid 时间依赖性抗菌药 PAE短 PAE不明显C 5MIC杀菌速率不变T MIC杀菌活性 T MIC应分次给药 时间依赖性抗菌药 PAE短 T MIC疗效给药间期 0 4 0 5有效率 85 给药间期 0 6 0 7细菌根治率高 100806040200 020406080100TimeaboveMIC Mortalityafter4daysoftherapy 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 当青霉素 头孢菌素的T MIC 40 50 时 病人的死亡率达到最低 即零死亡 故T MIC 40 50 是 内酰胺类抗生素一个重要的界点 半衰期最长的头孢菌素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射 小时 T Knotheetal 1984 平均8小时 头孢曲松 PD PK特点 2gQd优于1gBid给药 血清蛋白结合率高 83 96 结合是可逆的 与血清蛋白结合饱和后就会自动解离成游离头孢曲松 提高单剂给药剂量可以大大提高血浆游离的浓度 且增加对组织的渗透 增强疗效肌注头孢曲松的生物利用度很高 静注和肌注的血药时间浓度曲线几乎是平行的 二种方式给药的抗菌活性相仿 2g静注24h后 血药浓度有15 1 g ml 1g静注24h后 血药浓度仍然有9 3 g ml 高于大多数细菌的MIC PK 头孢曲松 2gQd给药更合理 每天静注1 2g血清浓度都要高于CAP常见致病菌MIC值的4 5倍以上且T MIC超过给药时间间隔的100 以上 MIC90 血清浓度 g ml 金葡菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 15 g ml 9 3 g ml 时间 小时 024681012141618202224 0 01 0 1 1 0 10 300200100 2克静注 4 1克静注 细菌学治愈 97 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 规范的给药方式 足量抗生素治疗的结果 敏感菌耐药菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 ESBLs的检测 耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定 ESBLS感染的用药 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 含克拉维酸 他唑巴坦 头霉素类四代头孢不确切 临床选用 依据致病菌种类和药敏结果选用治疗用药预防用药产酶菌所致感染的品种选择不同部位感染的品种选择肝 肾功能不全者感染的品种选择 适应证 抗菌药在手术时的预防应用 抗菌药在手术时的预防应用 抗菌药在手术时的预防应用 抗菌药在手术时的预防应用 组织浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环丙酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 肾功能减退者抗菌药物应用 肝功能减退者抗菌药应用 病例 患者 60岁院内获得性肺炎原有肾功能不全基础肺炎较重 痰培养结果不明G 杆菌为主感染三代头孢肝 胆泄比例高品种 曲松 哌酮 曲松若疗效不佳 产ESBL菌株可能 其他抗生素 头霉素 二代头孢特点 抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 头孢西丁头孢美唑对需氧菌 对厌氧菌 对脆弱类杆菌 对酶稳定稳定肌注1g22 5mg l90 1mg