国家-江苏省—抗菌药物临床

淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 国家 江苏省抗菌药物临床运用指导原则与管理规范解读 枚乘路社区卫生服务中心庄恒荣 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 一 合理使用抗菌药物的相关规定 二 抗菌药物的临床应用管理 三 如何合理使用抗菌素 四 糖皮质激素的准确运用 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 一 合理使用抗菌药物的相关规定 2003年10月24日 国家食品药品监督管理局下发了 关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 2004年7月1日起 未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物 包括抗生素和磺胺类 喹诺酮类 抗结核 抗真菌药物 在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 2 2004 10由卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部发布 抗菌药物临床应用指导原则 就细菌性感染的抗菌治疗原则 预防应用抗菌药物原则 制定合理用药方案及管理 3 处方管理办法 卫生部第53号令2007 2 14发布 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 4 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 2008 48号5 国家基本药物及基本药物管理制度2009 126 关于加强全国合理用药监测工作的通知卫办医政发 2009 13号7 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 2009 38号 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 国家管理规范要求 将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标考核体系 江苏省进一步明确要求各级医疗机构对抗生素使用要有 组织设置职责任务管理办法管理要求 二 抗菌药物的临床应用管理 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 一 组织设置 药事委员会 医务科感染管理科护理部 抗菌药物办公室 临床各科室 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 职责任务 药事委员会 根据目标任务和要求定计划检查督导 并决定本院的抗菌药物购进 使用 停用 医务科 感染管理科 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 分清几个概念 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗感染药物 包括抗微生物药物和抗寄生虫药物抗微生物药物 包括抗菌药物和抗病毒药物抗菌药物 一般是指能杀菌或能抑制细菌活性生物合成或化学合成药物 杀菌剂 抑菌剂 应用普通剂量后在血清和组织中的药物浓度足以杀灭 抑制细菌 如青 头 喹 氨基甙 多粘菌素是杀菌剂 大环内脂 氯霉素 四环素 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗生素滥用的危害 诱发细菌耐药损害人体器官导致二重感染浪费医疗资源造成社会危害 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 造成滥用抗生素的原因 病人对疗效追求太高病人的无知 从而无理要求医生对抗生素滥用造成的危害认识不足个人 医院的利益驱使管理 监督机制不全微生物实验室的作用滞后 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 不合理使用抗生素的可能形式 无使用抗菌素指针的情况下使用 病毒感染使用抗生素把抗菌素作为预防用药过度使用广谱 高档抗菌素未进行药敏试验而使用抗菌素 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 医生如何合理用药 不随意开药不随意用药不随意停药总之 安全 有效 经济 适当是原则 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 PK药动学PD药效学MIC最小抑菌浓度PAE 抗菌后药物后效应抗菌药物后效应 post antibioticeffect PAE 是指细菌与抗菌药物短暂接触 当药物浓度下降 低于最低抑菌浓度 minimalinhibitoryconcentration MIC 或消除后 细菌生长仍受到抑制的效应 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 三 管理办法 实行分级管理 门诊患者需要使用抗菌药物治疗的 原则上只能选用非限制性使用抗菌药 如因病情需要使用限制性抗菌药物 应经科主任同意 并在处方上加签名 禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物 门诊应使用单一抗菌药物治疗 尽可能避免联合用药 门诊抗菌药物使用的时间不得超过3天 使用时间在3天以上 病情未能得到有效控制的 应收住院治疗 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 分级管理原则 1 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 2 限制性使用 与非限制使用抗菌药物相比较 在冶效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制性使用的抗菌药物 应控制使用 3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护 以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵的抗菌药物 应从严控制使用 4 临床各级医师根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处分 患者需要应限制使用抗菌药物治疗时 应经科主任同意 并加签名 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物 应经具有副高级专业技术职务任职资料医师签名 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 江苏省管理规范 三线用药目录一级 非限制性使用抗菌药 青霉素类青霉素G阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林苄星青霉素哌拉西林苯唑西林青霉素V钾片头孢菌素类头孢氨苄头孢唑啉头孢拉定头孢克罗头孢曲松氨基糖甙类庆大霉素阿米卡星链霉素大环内酯类红霉素罗红霉素螺旋霉素阿奇霉素 非限制性 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 江苏省管理规范 三线用药目录一级 非限制性使用抗菌药 四环素类强力霉素美满霉素金霉素喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星洛美沙星左氧氟沙星加替沙星呋喃类呋喃妥因莫匹西罗磺胺类SMZ CO柳氮磺胺吡啶磺胺醋酰钠氯霉素氯霉素 非限制性 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 江苏省管理规范 三线用药目录一级 非限制性使用抗菌药 其他甲硝唑林可霉素克林霉素磷霉素利福平异烟肼对氨基水杨酸乙胺丁醇吡嗪酰胺 非限制性 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 江苏省管理规范 三线用药目录二级 限制性使用抗菌药 青霉素类氨苄青 舒巴坦阿莫西林 克拉维酸钾阿莫西林 舒巴坦头孢菌素类头孢呋辛头孢匹胺头孢西丁头孢地嗪其他B内酰胺类氨曲南氨基糖甙类奈替米星大观霉素依替米星大环内酯类克拉霉素吉他霉素喹诺酮类氟罗沙星莫西沙星司帕沙星甲氟哌酸其他替硝唑奥硝唑 处方须具有主治医师以上专业职务任职资格的医师同意 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 江苏省管理规范 三线用药目录三级 特殊使用抗生素 青霉素类哌拉西林 他唑巴坦头孢菌素类头孢噻肟头孢吡肟头孢他定头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦其他B内酰胺类拉氧头孢美洛培南亚胺培南 西斯他丁糖肽类万古霉素抗真菌药物伊曲康唑 处方须经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 特殊使用 抗菌药物须经药事委员会拟定 相关专家会诊同意 由具有高级职称医师开具处方方可使用 紧急情况下 未经会诊同意 或须越级使用的处方量不得超过一日量 并做好相关病历记录 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 临床如何合理使用抗菌药物 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 目前用于临床的抗菌药物已有200余种 感染性疾病遍布临床各科 其中细菌性感染最常见 抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一 抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21 57 住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57 个别高达97 联合用抗菌药物者占41 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 当前抗菌药物应用中的存在问题 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 发热 上感 其他病毒性疾病 麻疹 水痘 肝炎等昏迷 休克 慢支 中毒 心力衰竭 肿瘤 激素应用 粒减等不恰当的术前预防用药 保险系数 用不用 指征不严 滥 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 给药途径 不当剂量 不适当疗程 不合理 朝令夕改 3 怎么用 用法不当 粗 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 二 合理应用抗菌药物的三个要素 一 对临床微生物学的了解 二 对抗菌药物的了解 三 制定科学合理的给药方案 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 一 常见致病菌的分类 革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌弧菌科细菌专性需氧菌专性厌氧菌 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b 内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 聚团肠杆菌铜绿假单胞菌 不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗菌素分类 按化学结构分类 按对微生物的作用方式 按抗菌谱分类 按作用原理分类 二 对抗菌药物的充分了解 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗菌素分类一 按化学结构分类 B内酰胺类青霉素类头孢菌素类氨基甙类庆大霉素阿米卡星妥布霉素大环内酯类红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素糖肽类万古霉素多肽 多粘菌素四环素类四环素酰胺醇类氯霉素林克霉素类林可霉素克林霉素喹诺酮类吡哌酸氟哌酸左氧莫西沙星磺胺类磺胺嘧啶磺胺异恶唑 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 二 按对微生物的作用方式 繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂 I类 II类 III类 IV类 青霉素类氨基糖甙类四环素类磺胺类头孢素类多粘菌素类大环酯类卷曲霉素氨曲南杆菌肽氯霉素紫霉素亚胺培南林可霉素万古霉素呋喃类磷霉素利福霉素喹诺酮类联合用药 I类 II类可获协同作用 I III类可能发生拮抗作用 II III类 II IV类可获得协同或相加作用 III IV类是相加作用 I IV类常为无关作用 故联合用药一般避免I III类的联合 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 联合用药时 I类 II类可获协同作用 I III类可能发生拮抗作用 II III类 II IV类可获得协同或相加作用 III IV类是相加作用 I IV类常为无关作用 故联合用药一般避免I III类的联合 2 尽快取得病原体资料 参照药物敏感情况选择用药 在病原体未检出前 可按病情采用针对性最可能的致病菌选择用药 3 掌握每种抗菌药物的药理学特点和药代动力学特点 以发挥每一种抗菌药物最突出的药理作用 以取得最佳疗效 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 三 按抗菌谱分类 主要作用于G阳性菌B内酰胺类大环内酯类糖肽类林可霉素类主要作用于G阴性菌氨基甙类多肽 多粘菌素广谱抗菌药头孢菌素广谱青霉素喹诺酮类磺胺类氯霉素抗真菌药制霉菌素二性霉素灰黄霉素酮康唑咪康唑氟康唑抗结核药异烟肼利福平乙胺丁醇 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 三 制定科学合理的给药方案 根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的具体情况制定治疗方案 对症用药 品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 一 品种选择根据病原菌种类及药敏结果选药 肺部感染肺炎球菌流感杆菌继发感染则常为大肠埃希菌 铜绿假单胞菌泌尿系感染约80 为大肠埃希菌女性生殖系感染链球菌或厌氧菌肠道感染大肠杆菌沙门氏菌厌氧菌软组织损伤后感染 疖 痈机器扩散到骨 关节的感染金黄色葡萄球菌乳腺炎及乳房脓肿金黄色葡萄球菌 经验用药 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 二 给药剂量治疗重症感染剂量较大治疗单纯下尿道感染 剂量宜小多数药物的尿液浓度高于血液浓度 三 给药疗程发热病人在体温正常3 5天严重感染的如败血症 感染性心内膜炎要长程足量 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 四 给药途径轻症口服重症静脉避免局部用药 易过敏易产生耐药菌 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 五 给药次数 根据药代动力学 药效学 浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用 浓度是决定临床疗效的因素 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 关键指标Cmax MIC和AUC24 MIC 氨基糖苷类 喹诺酮类 硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予 老年患者喹诺酮药仍可分2次给予 时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度 MIC 的时间 即细菌的暴露时间 而峰值浓度并不很重要 关键指标T MIC 内酰胺类 大环内酯类 糖肽类 四环素类属于时间依赖性 应将一日量分多次给予 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 给药次数浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类 峰值浓度越高 杀菌速度越快 杀伤力越强时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 时间依赖性弱持续效应 青霉素类 24小时3 4次为宜头孢噻肟 头孢唑啉24小时3次其他 内酰胺类半衰期短但是无抗菌药物后效应强 24小时3次头孢曲松由于他和蛋白结合紧密 所以24小时可以给药一次头孢菌素运用后饮酒会出现双硫仑样反应 值得注意 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 头孢曲松钠 头孢曲松钠药品说明书中明确提示 由于可能会产生药物间的不相容性 不能将本品与其他药物混合使用 需联合用药时应分开使用 国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示 严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题 其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数 其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用 少数病例一次混合使用药品多达4种 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 时间依赖性强持续效应 万古霉素毒性大 时间依赖性强 故用于多重重症感染 宜24小时小剂量多次或维持 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 六 个体化用药 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 1 老年人的生理特点及用药注意点 1 老年人的生理特点 脂肪增多 水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少 肝血流量减少 肾脏萎缩 肾功能减退 2 老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂 内酰胺类 磷霉素 剂量宜偏小 大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物 氨基糖苷类 万古霉素 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 2 妊娠期患者抗菌药物的选用 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类 FDA A类 对人类的胚胎发育无危险性 B类 动物实验对胚胎发育未增加危险 但尚无人类研究资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无危险性 C类 人类及动物均无足够资料 或动物实验对胚胎发育有不良作用 但人类研究无足够资料 D类 已证实对人类胚胎发育的危险 但药物的应用仍利大于弊 X类 对人类胚胎发育有害 且肯定弊大于利 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素 利巴韦林 头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 3 哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1 氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等在乳汁中分泌量较高 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 4 新生儿的生理特点及用药注意点 1 新生儿的生理特点 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 2 新生儿应用抗菌药物的注意点 首选 内酰胺类抗生素 注意剂量和间隔 尽量避免使用氯霉素 磺胺药 氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素 氟喹诺酮类 不宜肌注给药 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 5 肝功能减退时抗菌药物的应用 1 肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 磷霉素 万古霉素 2 肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 3 肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素 利福平 红霉素酯化物 异烟肼 两性霉素B 酮康唑 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 6 肾功能减退时抗菌药物的应用 1 肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类 红霉素等 氯霉素 异烟肼 利福平 强力霉素 2 肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B 甲硝唑 5 氟胞嘧啶 乙胺丁醇 内酰胺类 万古霉素 氨基糖苷类 林可霉素 3 肾功能减退时不宜使用 四环素 磺胺类 呋喃类 头孢噻啶 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗菌药物的联合应用临床主要目的 提高药物的疗效减少药物的副作用延缓机体耐受性的产生 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 抗菌药物相互作用与配伍禁忌 青霉素大环内酯类避孕药喹诺酮类尿碱化剂氨基糖苷类万古霉素骨胳肌松弛剂利福平环孢菌素磺胺类 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 四 糖皮质激素的准确运用 糖皮质激素 GC 是把双刃剑 它对炎症及免疫反应有强大的抑制效应 药理作用 1 抗炎2 免疫抑制3 抗毒4 抗休克 也有强大的抑制效应 副作用 GC是最强大的免疫抑制剂和抗炎药 正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用 再改变病理过程的同时也会导致新的病变 SLE或者PV 自身免疫性疾病寻常型天疱疮 目前只有少量患者死于原发病 而多数死于长期 大剂量是用GC后的并发症 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 糖皮质激素的生理和病理作用 1 糖代谢 促进糖异生 对抗胰岛素 减少外周组织对糖的利用 导致糖耐量减退 类固醇性糖尿病2 蛋白代谢 抑制蛋白合成 促进蛋白分解 形成氮负平衡 增加尿钙排泄 低蛋白血症 皮肤变薄 肌肉萎缩 儿童生长发育障碍 骨质疏松 低蛋白血症 水肿 用利尿剂 高凝状态 脑梗塞 DIC 低蛋白血症时 糜烂面不会修复 3 脂肪代谢 脂库中脂肪分解 血糖升高 促进胰岛素分泌 促进机体某些部位的脂肪合成 脂肪异常分布 满月脸水牛背 产生皮质醇增多症4 水盐代谢 增加肾血流量和滤过率 对抗抗利尿激素的利尿作用 化学结构与醛固酮相似 保钠排钾 引起低血钾 低血钙 高血压 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 5 心血管系统 提高心肌收缩功能 加速传导作用 抑制炎症 增加小血管对儿茶酚胺的敏感性 改善微循环 大剂量长期的 老SLE 或者银屑病病程大于10年 使用会使心肌发生退行性变 收缩力下降 小剂量和外用的GC很少导致心肌改变 但对冠脉也有影响 6 血液系统 延长红细胞的寿命 抑制红细胞被吞噬 促进骨髓中中性粒细胞及单核细胞向外周释放 边缘池向循环池转移 用GC后 白细胞增加不一定就是感染 而可能是白细胞的分布改变 抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放 加速其破坏 抑制淋巴细胞增生并溶解淋巴细胞 淋巴组织萎缩 活跃巨核细胞 使血小板增多 有时候判断激素足量不足 可以看嗜酸性细胞 E减少则GC足量 E不变或增多则GC不够 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 7 消化系统 增加蛋白酶分泌 胃十二指肠溃疡 出血 穿孔 8 内分泌系统 下丘脑 垂体抑制 负反馈 CRH和ATCH 肾上腺皮质萎缩 应激状况易发生肾上腺危象 长期服用激素的多采用顿服或隔日 现研究表明 撤离GC后几个月能自我调节 但这几个月内若寒冷 饥饿 感染 分娩等应激状况下 易发生肾上腺危象 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 9 CNS 阻止内源性致热源 使颅内血管迅速降低 降低CSF压力 减轻脑水肿 海马 杏仁核和大脑有GC的特异性受体 GC能增加CNS兴奋性 兴奋 欣快 多食 肥胖 失眠 GC用到20 30mg则要问睡眠 予以安眠 否则出现精神症状 淮安市高教园区中心医院枚乘路社区卫生服务中心 不良反应 1 反跳现象 尽量避免系统用药 或者选择小剂量用药 下台阶 减 2 虚弱征群 乏力