3神经性吞咽障碍的治疗与进展 吞咽培训班幻灯

窦祖林教授博士生导师 中山大学附属第三医院康复医学科 douzul 讲座内容 概述 吞咽功能障碍的治疗决策说话瓣膜与吞咽功能 北美2010年第19届吞咽障碍年会分享中山三院康复科有关工作 附属第三医院 第一部分 附属第三医院 基本概念吞咽食物经咀嚼后形成的食团 由口腔经咽和食管入胃的整个过程吞咽障碍由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食道括约肌或 食道功能受损 由此产生的进食困难 肌肉 涉及口咽 喉部 食管肌共55块神经 5对颅神经 2对颈神经调控中枢 2个 位于脑干和大脑皮层 吞咽障碍 2 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 尚无准确定义 应符合下列标准 1 食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 3 并发症 营养不良 吸入性肺炎 附属第三医院 分类 结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除口腔癌 喉癌 食道癌喉部及气管切开 化学物质灼伤 烧伤等 功能性 神经性 吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制神经性疾病肌肉 骨骼运动不协调年老体弱痴呆重症肌无力附属第三医院 常见临床症状 饮水呛咳 吞咽时或吞咽后咳嗽进食时发生哽噎 食物粘着于咽喉内的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状有口 鼻返流 进食后呕吐原因不明的肺炎 且反复发生隐性误吸 附属第三医院 吞咽障碍的评估 临床评估吞咽障碍临床检查法口腔功能评估吞咽功能评估反复唾液吞咽试验饮水试验摄食 吞咽过程的评估 仪器检查吞咽造影检查吞咽电视内窥镜检查测压检查气钡双重食道造影检查咽部荧光核素扫描检查超声波检查表面肌电图附属第三医院 吞咽障碍的治疗 减少渗漏 误吸的方法呼吸道保护手法声门上吞咽门德尔松手法吞咽姿势调整摄食直接训练食物质地与性状改变安装说话瓣膜感觉刺激综合疗法口咽腔气脉冲刺激冰刺激 促进食团运送的方法吞咽器官功能性训练口 颜面功能训练Shaker s训练球囊扩张术电刺激治疗sEMG生物反馈感觉刺激综合疗法气脉冲刺激冰刺激药物治疗针灸等 电刺激治疗 呼吸道保护手法训练感觉刺激综合疗法 吞咽姿势调整治疗 吞咽功能治疗 改善吞咽困难的症状 促进吞咽生理功能恢复 促进吞咽器官功能恢复方法 其它治疗 球囊扩张术 附属第三医院 治疗开始 的时间 采取何种类 型的营养处置 采用何种 治疗方法 应用何种特 定的治疗方法 经口进食 管饲 吞咽障碍治疗流程吞咽障碍评价 其他评估 有吞咽障碍明确诊断估计预后了解代偿方法的反应严重程度的判断 无吞咽障碍了解患者遵从指令的情况了解呼吸功能家人对患者支持情况病人的欲望 立即开始 其他功能改善后开始 处理其他疾病后开始 间接训练 代偿方法 促进吞咽器官功能恢复方法 感觉统合方法 手法疗法 直接训练 食物调配 进食指导 口腔准备期 口腔期 咽部期 食道期 第二部分 附属第三医院 完成吞咽的先决条件先决条件 A 食团的内张力 B 向前向上的牵拉力 C UES的阻力影响因素 咽缩肌收缩 挤压食团舌骨的上抬以及前移迷走神经调控 其中传入为喉上 AC B 神经 传出为咽食管丛和喉返神经附属第三医院 治疗决策A改善食团的内张力食物性状种类的选择与调制咽缩肌训练B提高向前向上的牵拉力 舌骨肌群训练电刺激 磁刺激治疗EMG生物反馈治疗C降低UES阻力肉毒毒素注射环咽肌切开术 ABCA B C模式图 球囊扩张治疗附属第三医院 食物的种类及比例选择 正常人每日摄取的食物种类和比例 附属第三医院 食物质地选择 吞咽障碍患者的膳食除了尽量按平衡膳食的种类及比例选择外 还必须考虑容易进食 而又不引起误吸等安全方面 因此 可作适当的加工 调制食物质地 临床实践中 应首选糊状食物 亦可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段 因地制宜选择适当的食物并进行合理配制 或使用食物加稠剂 凝固粉 附属第三医院 水 牛奶 果汁 咖啡麦片饮料 加入加稠剂的水 中国汤米糊 菜糊 肉糊 饼干 坚果 稀流质浓流质糊状食物 烂饭 软面包 半固体米饭 固体 食物质地选择与适合的人群 食物质地种类 适合人群 稀流质 浓流质 适用于有严重吞咽障碍症状患者 容易导致 吸入性肺炎 不能单靠经口进食来摄取足够营养及水份 需经胃管或造瘘管摄取营养的患者 糊状食物 适用于无需咀嚼 只需少量舌头活动控制吞咽 的患者 半固体食物 适合咀嚼有困难 只要求少量咀嚼的患者 若 舌头活动不良 可加入少量汤 汁 制成湿润的碎烂性状 固体食物 适用于咀嚼功能较好或无吞咽困难的人群 食物调制的方法 搅拌机搅拌食物制作浓稠食物方法 把所需食物混合 用搅拌机搅碎 调制成各种粘稠度的流质食物 食物调制的方法 食物加稠剂 凝易 简易调制食物方法 附属第三医院 流质稠度配方 流质稠度清水状稀流质如粥水状 番茄汁状流质如合桃露状流质如芝麻糊 奶昔状 乳酪状流质果酱状特浓流质 配方100ml水100ml水 2茶匙凝固粉100ml水 3茶匙凝固粉100ml水 4茶匙凝固粉100ml水 5茶匙凝固粉附属第三医院 安全进食八步骤 安全喂食八步骤步骤一 了解喂食建议步骤二 了解喂食姿势 步骤三 选择合适的餐具及食物步骤四 喂食者姿势步骤五 喂食速度与每口量步骤六 清洁口腔步骤七 餐后姿势步骤八 进食记录 喂食注意事项 切勿让不清醒的患者用口进食避免在精神混乱时进食 例如 刚睡醒时避免嘈杂的环境 使精神更集中鼓励缓慢进食 少食多餐给予患者口头提示 口头提示可帮助患者协调吞咽的动作例如 吞下去 再吞一次 闭合嘴唇用力吞等指令 有假牙的患者 进食时应戴上后再进食口腔感觉差的患者 把食物送入口时 可适当增加汤匙下压舌部的力量 有助刺激感觉喂食药物 喂食药丸需压成碎或粉状 也可加入糊状或饮料内才可吞下 喂食药水可加入 凝固粉 使之更安全及容易地吞咽 目前常用治疗方法药物治疗肉毒毒素注射溴吡斯的明手术治疗 环咽肌切开术康复治疗口颜面功能训练舌骨肌 咽缩肌训练电刺激 磁刺激治疗EMG生物反馈治疗球囊扩张治疗 传统导管球囊扩张治疗改良导尿管球囊扩张治疗 环咽肌功能障碍 环咽肌功能障碍 Cricopharyngeusdysfunction CPD 环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式 松弛 开放缺乏 松弛 开放时间不当松弛 开放不完全 发生率 脑干病变中由于CPD引起的吞咽障碍高达80 MartinoR etal Stroke 2005 插管 确定经食道入口并完全穿过环咽肌 注适量水 确定基值 拔出有卡住的感觉 抽出适量水后上提 通过UES下缘 主动用力吞咽 维持3 5s 直到滑出UES上缘 反复由下而上轻轻移动 充分扩张UES 导管球囊扩张操作步骤 X线监视下球囊扩张过程扩张治疗操作介绍 MPG 改良导管球囊扩张术创新性治疗技术向导管球囊内注水 再自下而上提拉导管 扩张UES调控注水量的变化改变球囊直径扩张的同时嘱患者主动吞咽球囊适宜性治疗技术成本较低 疗效显著 安全可靠 无不良并发症操作简单 患者依从性高 改良导管球囊扩张术 窦祖林等 2006 丘卫红等 2007 兰月等 2009 万桂芳等 2009附属第三医院 吞咽中枢调控机制脑干中枢反射性吞咽 皮质与皮质下结构随意性吞咽 皮层 脑干如何调节吞咽功能 空吞咽可引发吞咽动作无脑干受损的病人出现吞咽障碍附属第三医院 皮质与皮质下结构作用有多个脑区参与吞咽初级感觉运动区皮质 运动前区岛叶扣带前回顶枕区在吞咽启动与调节中起作用启动以前关于吞咽的记忆发出吞咽指令信号编制吞咽程序启动吞咽的计划 打算 欲望 对吞咽的注意 fMRI 吞咽运动激活的脑区图HumbertIA 2009 RobbinsJ 2008 HamdyS 2006 脑干神经网络 中枢模式发生器 centralpatterngenerator CPG 产生节律运动活动的神经环路部位吞咽运动的兴奋来源于延髓中的CPGs作用兴奋或抑制信号传给参与吞咽的肌肉调整咽部期反射性活动与模式化顺序运动 中枢模式发生器HumbertIA 2009 DieterichM 2008 KomisarukBR 2002 JeanA 2001 吞咽功能重组假说 来自咽的持续感觉反馈可能影响中枢模式发生器的神经元 修正中枢编程 促进功能重组 JeanA 2001 球囊扩张可能作用机制 球囊扩张治疗可能的作用机制模式图 窦祖林等 2008 附属第三医院 Shaker s训练法 目的增强有助于UES开放的肌肉力量 增加UES开放颌舌肌甲状舌骨肌二腹肌减少下咽腔食团内的压力 使食团通过UES入口时阻力较小 方法抬头 肩不离地 床 面平卧在地板或床上 抬头看自己的脚 脚趾 保持一分钟头放松回到原位 保持一分钟抬头30次以上看着脚趾 在此期间 肩部离地 床 面累计不超过3次 肌电生物反馈治疗 生物反馈 利用仪器 通常是电子仪器 反映人体内正常或异常的生理信息 通过转换为视觉和听觉信号 使人们通过操作这些显示的信号 能够自我控制不自主活动或未被感觉到的活动 Basmajian 1990 EMGVSsEMGEMG 与肌肉收缩相关的神经肌肉活动电信号的记录 用针极电极记录靶肌肉的肌电活动sEMG 使用表面电极来采集神经肌肉电活动信号 表面电极黏贴于靶肌肉群的体面皮肤 sEMG的特点 sEMG采集的是记录区域内体积最大和最表浅肌肉的电活动通常很难从sEMG记录中分离特定肌肉的活动不能精确记录单个肌肉的电活动单纯sEMG不是向机体直接输入电信号 通过表面电极检测肌肉电活动 直观地提供了肌肉收缩力量和时序的变化在动作发生的过程中 如吞咽 可以直接监测该动作涉及的肌肉活动 sEMG生物反馈使用的吞咽方法 Textinhere developed 用力吞咽代偿性技术 促进较大食团从咽部清除给予 用力吞下 的指示 患者挤压食团的压力增大 减少会厌谷和梨状窦的食物残留 促进增加舌喉复合体 hyolaryngeal 的移动ThemeGalleryis幅度aDesignDigitalContent Contentsmall反复练习用力吞咽 可促进非用byGuildDesignInc 力吞咽时食团从咽部廓清 Mendelsohn吞咽法代偿性技术 延长食管上段括约肌 UES 的开放基本生物力学原则 舌喉复合体向上向前的运动 可促使UES开放最大化舌喉复合体上抬的幅度 增加UES开放的宽度延长舌喉复合体的上抬时间 增加UES开放的持续时间促进非用力吞咽时食团从咽部廓清 生物反馈的适应症 用力吞咽会厌谷食物滞留舌底与咽壁接触差咽部挤压波减小舌喉复合体的运动减小 Mendelsohn吞咽法梨状窦食物滞留UES不开放或开放减少舌喉复合体的运动减小 治疗目标与方案 治疗目标形成用力吞咽 教会患者在舌喉协调运动之后用舌推进食团的吞咽模式重新建立有UES开放的功能性吞咽 治疗方案 治疗2次 周 连续12周 电极放置在舌骨下 收集喉部抬升时的肌肉活动 两种技术的应用 用力吞咽 Mendelsohn吞咽法附属第三医院 表面电极放置位置的选择口轮匝肌咬肌颏下肌群二腹肌前腹 下颌舌骨肌颏舌骨肌喉带肌群舌骨下肌甲状舌骨肌 颏下肌群Yoshida 2007电极的中点略低于舌骨 测试电极朝向下巴 参考电极朝向喉Crary 2006 sEMG生物反馈治疗方法 肌电反馈结合环咽肌球囊扩张 设备 ME6000型肌电图仪 表面肌电电极 治疗方法 用力吞咽下sEMG生物反馈治疗 sEMG信号的影响因素 放置位置的不同身体结构 皮下脂肪和组织的阻抗不同体毛和皮脂降低了信号 不同的吞咽动作 用力吞咽 Mendelsohn吞咽 呼气肌力量训练按指令吞咽 自然吞咽 舌背抬高上抵硬腭 仰卧位抬头 附属第三医院 sEMG存在的问题 缺乏随机对照研究 前瞻性研究亦较少治疗时间 电极的位置 吞咽训练方法食物性状 量 附属第三医院 第三部分 附属第三医院 概念 说话瓣膜 speakingvalve 在气管切开患者中 在气管套管口安放一个单向 通气阀 用于改善吞咽和说话功能的的装置气管切开患者佩戴此通气阀后 恢复了发声 语 言交流功能 说话瓣膜类似于人工鼻 在美国等西方国家应用 普遍 但在国内极少见应用报道 附属第三医院 说话瓣膜种类 吸气 呼气 Montgomery说话瓣膜Shiley发音瓣膜 Shikani French说话瓣膜PassyMuir说话瓣膜 Passy Muir说话瓣膜 由DavidMuir和他的父亲发明用于通气和气管切开后说话1991年获得美国发明专利并于次年投入临床应用 不仅仅有 说话 的功能 工作原理单向气流吸气时瓣膜开 放 空气由此进入吸气末瓣膜关闭 呼气时经口而出 吸气呼气附属第三医院 恢复喉和上气道中的气压和气流 上气道有气流通过 将增强上呼吸道的感觉功能能感受到有分泌物的存在 并且意识到必须清除掉 当佩戴一段时间后 在不需要拔掉的情况下可以进行正常咳嗽 经肺功能检测 可恢复生理性的呼气末正压 PEEP 治疗作用 附属第三医院 改善吞咽功能经口进食增加减少管饲的需要减少误吸和吸入性肺炎 言语交流重建尊严重拾信心揭示认知语言障碍发现声带损伤 治疗作用 C5 适合的人群 手足口病脑干炎儿童 鼻咽癌放疗后声带水 肿患者 完全性脊髓损伤患者 脑干肿瘤术后患者 附属第三医院 安放的基本步骤 放置瓣膜前评估有无放置说话瓣膜的适应症患者要清醒且有言语交流的意愿向患者及家属做好充分的解释可能要发生的事情及原因说话瓣膜是如何起作用的 基本步骤让患者处于适当的体位吸痰缓慢放出套管气囊内的气后再次吸痰必要时 更换合适气管套管 无气囊 把说话瓣膜套在气管套管入口上顺时针轻轻拧一下 检查是否吻合 佩戴瓣膜后的评估主观反应咳嗽作呕憋气 胸闷客观反应表情痛苦紫绀感觉恢复的征象通气检测血氧饱和度 脉搏 呼吸附属第三医院 说话瓣膜安装后评估 语言功能评价 不能马上发出声音 说话 进行声音常规评估 声带运动评估肌张力不协调 多种原因所致声音过低 膈肌无力 气道内肉芽组织 适应症 想要恢复语言表达的气管切开患者 需要吞咽治疗的患者 四肢瘫 神经肌肉疾病脑血管意外 没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹 睡眠性呼吸暂停 闭合性头颅损伤或创伤 不能耐受用塞子封管的病人 禁忌症 意识障碍 不能放气的带气囊的套管气囊为泡沫气囊套管严重的气道梗阻 喉切除术或喉气管分离术后气管套管周围不能通过气流分泌物较多 严重误吸危险 肺顺应性严重下降 第四部分 第五部分 建立临床资料库300份脑干病变完整病历记录脑干梗塞脑干出血 治疗前 治疗后 脑干脑炎脑干肿瘤术后NPC放疗后球囊扩张前后VFSS录像FEES录像资料库 发表的相关论文 窦祖林 兰月 万桂芳 等 视频吞咽造影检查中使用不同造影剂的对比研究 中华物理医学与康复杂志 2009 31 12 807 811 窦祖林 万桂芳 王小红 等 导尿管球囊扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告 中华物理医学与康复杂志 2006 28 3 166 170 窦祖林 兰月 万桂芳 神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展 中华物理医学与康复杂志 2006 28 11 788 791 丘卫红 窦祖林 万桂芳 等 球囊扩张术治疗吞咽功能障碍的疗效观察 中华物理医学与康复杂志 2007 29 12 825 828 附属第三医院 发表的相关论文 兰月 窦祖林 万桂芳 等 球囊扩张术治疗脑干病变后环咽肌失弛缓症的疗效研究 中华物理医学与康复杂志 2009 31 12 835 838 卫小梅 窦祖林 经颅磁刺激在吞咽障碍中的研究及其应用 中华物理医学与康复杂志 2009 31 12 860 862 万桂芳 窦祖林 兰月 等 球囊扩张术中球囊容积与吞咽功能恢复的相关性分析 中华物