住院信息管理系统2

2020 4 6 1 住院信息系统 湖北中医药大学信息工程学院肖勇二 一二年三月 2020 4 6 2 2 目标了解住院信息管理业务流程 掌握医院住院信息系统的设计 理解病人动态 医嘱处理流程以及住院医生工作站等概念内容住院信息管理业务流程和系统设计 病人动态 医嘱处理 住院医生工作站重点医院住院信息系统的设计 住院医生工作站 教学目标 内容 重点 2020 4 6 3 住院诊疗与住院诊疗管理住院诊疗管理目标住院诊疗管理组织住院诊疗管理流程住院诊疗管理制度 内容提纲 2020 4 6 4 第一节住院信息管理 医院信息管理 门急诊信息管理 医疗物资信息管理 医技信息管理 住院信息管理 2020 4 6 5 住院诊疗是医院医疗功能的核心部分 住院诊疗与住院诊疗管理 2020 4 6 6 住院诊疗以三级医生 主任医师 主治医师 住院医师 结构为核心 应用现代科学理论知识 现代化诊疗手段 发挥医院整体功能对患者个体和人群实施诊疗 住院诊疗与住院诊疗管理 现代化诊疗技术 现代科学理论知识 患者病情 人数 2020 4 6 7 住院诊疗管理即 病房管理 指对入院接受诊疗的病人 提供良好的医疗服务 实行以病房管理为中心 以三级医生负责制为基础的全部管理活动 住院诊疗与住院诊疗管理 三级医生负责制 2020 4 6 8 1 逐级负责 逐级请示 即主治医师对住院医师诊疗工作负责 主任医师 副主任医师对主治医师诊疗工作负责2 贯穿查房 手术 门诊 会诊 急诊 值班 抢救 解决疑难病例 医疗文件书写 全面医疗质量管理等过程中均应执行3 下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动 并听取指导意见 上级医师有责任查询下级医师工作 形成一个完整的诊疗体系4 下级医师必须认真执行上级医师的指示 因主观臆断对患者作出不正确的诊断和处理 由下级医师负责 若下级医师向上级医师汇报 上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见 所造成的不良后果 由上级医师负责 若下级医师不执行上级医师的指示 擅自更改或拖延而延误诊治 甚至造成不良后果 由下级医师负责5 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时 仍应执行上级医师的决定 事后再与上级医师进行学术探讨 三级医生负责制 2020 4 6 9 住院诊疗管理的重要地位 住院诊疗管理 是发挥医院功能的中心环节 是医院整体医疗水平的保障 是医院服务能级的重要标志 住院诊疗工作集中反映医疗质量和水平 是医院管理的主要对象 2020 4 6 10 1 是一项以病房管理为中心的系统工程2 要以三级医师负责制为核心 建构以医疗活动为重点的诊疗体系3 要从保证诊疗工作的连续性 协同性进行系统的管理4 要使大量的诊疗信息得以科学地 及时地录入 存储和利用 住院诊疗管理 2020 4 6 11 及时 连续 系统 规范 优质的诊疗服务 良好的诊疗条件和环境 提供临床实践场所 提供临床学习场所 科研成果的重要来源 住院诊疗工作任务 住院诊疗管理 2020 4 6 12 住院诊疗组织 住院诊疗组织是指对入院病人实施诊疗活动 发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式 住院诊疗组织 联络组织 中心组织 支持组织 2020 4 6 13 住院诊疗管理 中心组织 医疗业务科室 接纳病人住院并从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的科室 联络组织 住院处 负责门急诊与住院诊疗的联系 办理病人入出住院 安排调整床位 住院经济核算 协调解决其他事务 支持组织 有关职能科室 为住院诊疗活动正常进行提供药品 器械 后勤生活供应等 2020 4 6 14 住院诊疗组织 病房组织是诊疗组织的基层单位 处于运行系统的中心地位 病房诊疗单元 直接接受科主任与科护士长领导 一个单元内设病床30 40张 并分成若干诊疗小组 固定住院医师负责一定床位病人 诊疗单元中由住院医师 主治医师 主任医师按比例组成三级结构 实施负责制 并配置相应的护理人员成为组织的核心 2020 4 6 15 住院诊疗组织 病房诊疗单元划分原则 按医院所处社区自然条件 经济状况 疾病谱 重点疾病 重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例 根据本院医疗技术人员素质 医疗技术水平 专科特色确定病房分布划分方式 按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围 2020 4 6 16 2020 4 6 17 住院诊疗管理内容 一 住院诊疗程序 二 检诊 三 查房 四 会诊 五 病例讨论 六 计划诊疗 七 医嘱 八 病历书写 九 晨会与值班制度 十 随访 2020 4 6 18 一 住院诊疗程序 1 入院无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单 办理手续 2 出院由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结 并完成病案 下达医嘱 予以出院 3 转院经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例 符合转院条件的 应严格遵守转院规定 明确转院去向 4 死亡病例处理当班医护人员作好各项抢救记录 完成病案并作好死亡病例讨论准备工作 5 出具医疗文书证明出具关于病情 伤情 护理级别的证明 医护人员个人不得随意接受委托出具证明 2020 4 6 19 二 检诊 检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程 是医疗决策的首要环节 要求及时 认真 准确 检诊阶段要完成床位安排 初期诊察 急 危重病例抢救 及实施诊疗前的各种准备 为继续诊疗奠定基础 全面细致地收集病史 利用详尽的物理检查 运用现代化医疗设备有目的重点检测 医患双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变 疾病部位 性质 病因 并提出诊治方案 2020 4 6 20 三 查房 医护人员巡视病人的通称 是基本医疗活动 目的 及时了解病人病情 心理 生活情况 明确诊断 制定和调整诊治方案 提高治疗效果 1 组织方式三级查房护理查房行政查房教学查房 2020 4 6 21 三 查房 2 查房内容住院医师查房 收集病史 体格检查 提出化验及医技检查项目 观察病情 书写病案 拟定诊疗计划 主治医师查房 全面巡视所管病员 补充修正病史 全面正确地检诊 指导病案书写 决定请会诊 出院或转科治疗问题 解决病例疑难问题 确定诊治方案 主任医师查房 着重审查危重病员的诊疗计划 指导疑难病例处理 决定重大手术或特殊检查治疗 抽查医疗护理质量 2020 4 6 22 三 查房 3 查房时限住院医师每日至少2次查房 每日上 下午各查1次 主治医师查房通常每日1次 主任医师每周1 2次典型查房 4 查房重点初期重视临床基础活动 了解病情 准确收集资料 及时诊断 确定治疗方案 中期集中分析推断 按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决 后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价 2020 4 6 23 三 查房 5 查房效果评定 1 评定内容查房组织形式 查房程序是否标准查房责任是否清楚查房内容是否完整查房指示是否及时落实病人满意度如何 2020 4 6 24 三 查房 2 评定方法建立三级医师查房登记册 查阅查房活动内容 检查病案 核实查房质量 实地考察医生对病人病情 诊疗情况的了解和掌握程度 参加主任医师查房活动 评价总体效果 调查病人对查房的意见 2020 4 6 25 四 会诊 会诊是指对疑难重症病例 涉及多学科的综合病症 抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见 给予指导时 所采用的诊疗方式 2020 4 6 26 四 会诊 1 会诊形式按会诊涉及学科范围 有科内会诊 科间会诊 多科系会诊 院际间会诊 按病情缓急程度 急 重危病例的急会诊 慢性病例 疑难病症的择期会诊 为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊 2020 4 6 27 四 会诊 2 会诊要求会诊要目的明确 要求具体 会诊科室准备好资料 会诊者认真作好准备 会诊时双方医师亲自诊察病例 分析病情 确定诊察方案 作好记录 并按时检查实施会诊意见的情况 3 会诊资格科内会诊由主治医师参加 科间会诊一般由中级以上职称者担任 疑难病例由高级职称者前往 2020 4 6 28 五 病例讨论 病例讨论是为总结临床 教学经验 对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧 采取的集体讨论式的诊疗活动 1 疑难病例讨论2 隐患病例讨论3 手术病例讨论4 死亡病例讨论5 临床病理讨论6 教学典型病例讨论7 出院病例讨论 2020 4 6 29 六 计划诊疗 医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督 自我调控方法 计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策 群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正 并对诊疗效果作出判断 使诊疗在宏观控制下做到按计划进行 计划诊疗由住院医师拟定 主治医师修正 主任医师决策 并通过各级医师查房 监督检查实施情况 2020 4 6 30 七 医嘱 医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱内容 包括医嘱的日期 时间 护理级别 隔离种类 饮食 体位 各种检查和治疗 药物名称 剂量 用法 医师和护士的签名等 2020 4 6 31 七 医嘱 长期医嘱指医生开些医嘱时起 有效时间24h以上 相对稳定有规律 连续进行的诊疗措施 医师注明停止时间后即失效 临时医嘱一次完成的医嘱 诊断性的一次检查 处置 临时用药 有效时间在24小时内 临时决定的用一次的药物都是开在临时医嘱里面 备用医嘱又叫 预测医嘱 分长期备用医嘱 prn医嘱 和临时备用医嘱 sos医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上 需由医师注明停止时间后方为失效 临时备用医嘱 仅在规定的时间内有效 过期尚未执行则失效 2020 4 6 32 七 医嘱 下达医嘱的要求下达医嘱必须填写清楚确切时间 核对病人姓名 年龄 住院床号 内容要求按卫生部 国家中医药管理局规定的相关标准执行 下达医嘱后应复核一遍 签字确认 取消 更改医嘱应有明显标志 如用红笔书写 执行医嘱时 对医嘱表达不清楚 内容不确切的应要求重新开出并询问明白 不可马虎从事 2020 4 6 33 呼吸系统疾病 右侧气胸 长期医嘱内科疾病护理常规2级护理陪床1人高频通气化痰片1片 3 日 口服 复方甘草片2片 3 日 口服 0 9 盐水300ml青霉素800万u 9日后改舒他西林1 5 静点 1 日临时医嘱青霉素皮试血尿便常规血沉 第二日 胸穿一次 2020 4 6 34 2020 4 6 35 八 病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历主要由临床医师以及护理 医技等医务人员实现 他们根据问诊 体格检查 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动所获得的资料 经过归纳 分析 整理而完成 不仅记录病情 而且也记录医师对病情的分析 诊断 治疗 护理的过程 对预后的估计 以及各级医师查房和会诊的意见 2020 4 6 36 八 病历书写 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 中医病历书写是指医务人员通过望 闻 问 切及查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 2020 4 6 37 八 病历书写 病历书写的基本要求1 客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 结构要求 首页 熟悉首页要求各项意义及填写依据标准 尤其是涉及诊断 治疗 院内感染等项的判断必须实事求是 首页各项不可空项 住院病历 住院病人病情 要求记载全面 内容系统完整 第1次病程记录 住院病程演变的首次记载 为诊疗过程作对比的基础资料 重点记录入病房当时病情检查情况 诊疗紧急措施 或初步诊疗计划 2020 4 6 38 八 病历书写 手术记录 术前诊断 术前讨论 术中手术方式 术后当日情况 围手术期注意事项 重大医疗技术操作实施经过 在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作 关系到医疗安全 诊疗参考价值 必须写清指征 操作步骤 结果 如各种侵袭性检查 介入性治疗 各种血管造影等 最后一次病程记录 对入院诊疗作终结前的记录 与首次病程记录相呼应 明确出院时病情状况 2020 4 6 39 八 病历书写 三级医师查房记录要求 住院医师负责具体住院病历的书写 及时记录病情变化 及诊疗业务活动内容 措施 病人治疗反应等 主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录 对住院医师诊疗意见的修改及依据 不使用 同意 赞成 等语言 而应具体指出哪些应作 如何作 对主任医师查房重点记录分析指导意见 查房时逐级监督 记录必须层次清楚 重要环节查房意见上级医师亲自过目修改 出院记录 诊疗的阶段性总结 具有法律书证作用的重要文字材料 重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题 病程 病情演变对比清楚 2020 4 6 40 八 病历书写 3 书写责任住院医师书写住院病历 诊疗各项记录 病程演变 上级医师查房意见 主治医师审查或补充 主任医师全面审查 合格后签字 4 时限要求及时书写 原则上每次诊疗实施结束即应完成记载 以为其他医师继续诊治提供资料 使全诊疗过程连续快速进行 2020 4 6 41 八 病历书写 5 病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度 一级自我监督 以诊疗小组为单位 主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估 出院时作总评分 二级评审由诊疗单元主任医师全面评价 三级评审由院指定病案管理专家专审 提出评审级别 对病历存在的问题归类总结公布 2020 4 6 42 建立管理体系三级管理机构明确管理职责对过程管理规定质量标准 2020 4 6 43 2020 4 6 44 2020 4 6 45 九 晨会与值班制度 晨会是医护人员交流诊疗信息 保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式 由病房负责人主持 全体人员参加 通常由值班医护人员报告病人流动情况 重危及手术病例 接受特殊检查前后病情变化 及值班时间内病人情况 对需要立即解决的问题当场决定 每周利用1次晨会传达上级指示 晨会应有记录 时间一般不超过20分钟 2020 4 6 46 九 晨会与值班制度 值班制度是在夜间 节假日及集体学习 劳动和会议等时间 设值班医护人员履行巡视病房 完成新入院 危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术 遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告 并写好病历及病程记录 2020 4 6 47 十 随访 随访是住院诊疗工作的延续 是医院根据医疗 科研 教学的需要 与出院后的病人保持联系或预约病人定期来医院复查 对病人的疾病疗救 发展状况继续进行追踪观察所做的工作 2020 4 6 48 系统目标系统边界系统业务流程系统主要功能系统信息处理流程各子系统功能说明系统设计要求 内容提纲 2020 4 6 49 第二节住院信息系统 一 系统目标住院病人信息要经过入院 入科 病房诊治 药房摆药 医技辅助诊疗 收费划价结算 病案编目等多道环节 服务管理实现住院质量过程监控和管理终末控制向实时监督转移提供决策数据支撑 服务经济管理住院费用自动划价医院成本核算堵住漏费欠费 服务医护人员医疗文书计算机处理网络传输诊疗信息准确完整 快捷的诊疗咨询信息完整的住院电子病历 服务病人住院费用透明度 住院信息管理系统 2020 4 6 50 系统边界 住院信息管理系统是医院信息系统为临床服务的最集中体现 属于HMIS 也可属于CIS 2020 4 6 51 第二节住院信息系统 二 业务流程传统的住院流程 2020 4 6 52 第二节住院信息系统 1 基本组合模式2 护士工作站组合模式3 医生工作站为中心组合模式 2020 4 6 53 第二节住院信息系统 1 基本组合模式 病人信息 身份登记 医保帐户 病案流通 住院预约与登记 帐户 主索引 入院信息 集中入出转 住院收费 价表 收费项目价格 病案编目 出院通知 2020 4 6 54 第二节住院信息系统 2 护士工作站组合模式在最基本的功能组合模式基础上 加入了护士工作站和临床药房 此时由护士对医嘱进行录入 对医嘱进行了部分计算机管理 并加强对药品的管理 可以实现住院病人费用自动划价 2020 4 6 55 第二节住院信息系统 2020 4 6 56 第二节住院信息系统 3 医生工作站为中心组合模式在第2种模式的基础上加入医生工作站 对医嘱和病历进行全面的计算机管理 医生直接在计算机上书写病历 下达医嘱 护士通过计算机转抄执行 相关科室间通过计算机网络进行信息传递和共享 2020 4 6 57 第二节住院信息系统 库存 分装 医嘱 2020 4 6 58 住院数据流程图 2020 4 6 59 第二节住院信息系统 三 功能组成住院病人入出转住院收费住院药房护士工作站医生工作站病案编目及流通 2020 4 6 60 住院信息管理系统 住院登记子系统 住院收费子系统 病案编目及流通 病区护士工作站 临床药局子系统 病区医生工作站 膳食管理子系统 2020 4 6 61 第二节住院信息系统 四 主要子系统住院病人入 出 转管理分系统是用于住院患者入院 出院和转院登记管理的计算机应用程序 主要任务 方便患者办理住院手续 严格住院预交金管理制度 支持医保患者就医 促进医院合理使用床位 提高床位周转率 2020 4 6 62 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 1 住院预约 接收预约申请 支持住院预约登记 查询预约申请 查询住院病床安排 可以预约 录入患者基本信息 生成预约流水号和住院号 结束 2020 4 6 63 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 2 入院管理 1 入院登记自动获取或手工录入患者基本信息和住院证信息 提供办理患者入院登记的功能 支持安排科室 病区 2 提供建立病历首页的功能 完成部分病历首页信息录入 3 支持病历首页打印 4 支持多种医疗保险身份患者办理入院登记 5 支持同一患者多次入院使用相同住院号 6 支持取消入院登记 7 支持新办诊疗卡 使用诊疗卡办理入院 2020 4 6 64 2020 4 6 65 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 3 预交金管理支持交纳预交金 打印预交金收据凭证 支持现金 支票 转账 银行卡等多种支付方式 支持诊疗卡预交金支付 支持预交金日结并输出打印清单 支持按照不同方式统计 查询预交金并输出打印清单 支持预交金最低限额设置 支持多币种支付 2020 4 6 66 住院信息系统 2020 4 6 67 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 4 床位管理提供床位字典维护功能 包括增加 删除和定义床位属性等 支持安排床位 转床 转科功能 支持包床 取消包床 支持分娩后婴儿床位管理 支持加床管理 2020 4 6 68 住院信息系统 2020 4 6 69 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 5 住院管理提供为首次住院患者建立住院病历的功能 支持为住院患者建立电子病历 支持实时或者定时反映患者自费的费用 支持维护病历号 支持病历号检索 2020 4 6 70 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 6 出院与转院管理支持办理出院 转院手续并登记相关信息 支持退款出院 补交款出院 欠费出院结算等多种费用结算方式 实时或者定时结算医疗保险患者费用 支持打印出院费用清单 支持出院召回 2020 4 6 71 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 7 查询与统计支持出入院统计 包括按日期 科室 病区等多种查询统计 提供各病区空床信息的查询统计功能 支持查询和打印患者的住院信息和费用明细 2020 4 6 72 第二节住院信息系统 住院病人入 出 转管理分系统系统功能 7 查询与统计支持出入院统计 包括按日期 科室 病区等多种查询统计 提供各病区空床信息的查询统计功能 支持查询和打印患者的住院信息和费用明细 2020 4 6 73 第二节住院信息系统 住院收费管理分系统是用于住院患者费用管理的计算机应用程序 主要功能住院患者收费管理 出院结算 打印收费细目和发票 欠费管理等 主要内容将在经济管理系统中详细介绍 2020 4 6 74 74 住院药房管理分系统协助对住院中药房 西药房和中成药房的药品进 销 存进行有效管理的计算机应用程序 主要功能 信息维护 库存管理 发药管理 查询与统计等 主要内容将在药品信息管理系统中详细介绍 第二节住院信息系统 2020 4 6 75 75 住院护士工作站是协助病房护士对住院患者完成日常护理工作的计算机应用程序 主要任务 协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱 对医嘱执行情况进行管理 同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作 主要功能 主要包括协助护士完成住院管理 床位管理 医嘱处理 费用管理 药品管理和护理文书书写等工作 第二节住院信息系统 2020 4 6 76 护士工作站的主要业务流程 2020 4 6 77 2020 4 6 78 78 住院护士工作站系统主要功能 1 住院管理提供为新患者分配床位和取消分配床位的功能 提供为新患者指派管床医生和负责护士的功能 支持打印床头卡 床头牌 提供为指定时间内入院的患者办理退住院手续的功能 支持转科和取消转科 支持出院和出院召回 第二节住院信息系统 2020 4 6 79 79 住院护士工作站系统主要功能 2 床位管理提供转床功能 支持自动更改床位费 提供包床和取消包床的功能 支持自动收取和停止收取床位费 提供患者信息一览表 包括全病区患者的床号 住院号 姓名 性别 年龄 诊断 入院时间 医保类别 病情 病危 病重 护理等级 陪护和饮食等信息 支持在患者医嘱处理等界面显示患者信息栏 包括床号 住院号 姓名 性别 年龄 入院诊断 入院时间 结算类型 医保类别 费用情况 病情 病危 病重 护理等级 陪护 饮食和过敏史等信息 第二节住院信息系统 2020 4 6 80 2020 4 6 81 81 住院护士工作站系统主要功能 3 医嘱处理医嘱录入审核医嘱 新开立 停止 作费 查询 打印病区医嘱审核处理情况 记录病人生命体征及相关项目 打印长期及临时医嘱单 具备续打功能 重整长期医嘱 打印 查询病区对药单 领药单 支持对药单分类维护 长期及临时医嘱执行确认 填写药品皮试结果 打印检查化验申请单 打印病案首页 医嘱记录查询 第二节住院信息系统 2020 4 6 82 2020 4 6 83 83 住院护士工作站系统主要功能 4 费用管理护士站收费 一次性材料 治疗费等 具备模板功能 停止及作废医嘱退费申请 病区 病人 退费情况一览表 住院费用清单 含每日费用清单 查询打印 查询病区欠费病人清单 打印催缴通知单 第二节住院信息系统 2020 4 6 84 84 住院护士工作站系统主要功能 5 药品管理提供病室基数药 病室小药柜 普通药 大输液和小针剂等的管理提供向中 西药房申请发药 取消申请发药功能 支持多日药品发送申领 提供退药管理功能 提供缺药管理功能 提供药品医嘱与药房发药单核对功能 提供药品统领单和明细单 退药清单的查询和打印功能 第二节住院信息系统 2020 4 6 85 85 住院护士工作站系统主要功能 6 中医护理文书提供一般护理文书书写功能 包括体温单 四测单 一般患者护理记录单和危重患者护理记录单等 提供中医整体护理文书书写功能 包括入院评估单 护理诊断项目表 健康教育指导表和出院指导表等 提供模板辅助录入功能 支持护理文书按相应格式打印 第二节住院信息系统 2020 4 6 住院护士工作站运行要求1 护士工作站的各种信息应来自入院登记 医生工作站和住院收费等多个分系统 同时提供直接录入 护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站 药房 住院收费 检验检查等分系统 2 医嘱经过护士审核后 方可生效 记入医嘱单 并将有关的医嘱信息传输到相应的执行部门 未经护士审核的医嘱 医生可以直接取消 不记入医嘱单 第二节住院信息系统 2020 4 6 住院护士工作站运行要求3 系统应提示需要续打医嘱单的病人清单 并提醒续打长期或临时医嘱单的页数 系统应提供指定页码的补印功能 保证患者的长期 临时医嘱单的完整性 打印的长期 临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效 4 护士站各种单据打印 应提供单个病人或按病区打印等多种选择 5 护士站收费时 应提示目前已收的费用 避免重复收费 第二节住院信息系统 2020 4 6 住院护士工作站运行要求6 护士站打印病人检查化验申请单时 应提醒目前已打印的申请单 避免重复 7 护士填写的药品皮试结果必须在长期 临时医嘱单上反映出来 护士的每一项操作 一旦确认 不允许修改 系统记录的操作时间以服务器为准 8 网络运行 数据和信息准确可靠 速度快 第二节住院信息系统 2020 4 6 89 89 住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序 主要功能包括协助进行诊断 医嘱 检查 检验 治疗 手术以及会诊 转科 出院等诊疗活动 本子系统将在后面详细讲解 第二节住院信息系统 2020 4 6 90 90 住院信息系统的一个中心任务就是对病人的入院 入科 转科和出院这一系列的常规操作进行科学有序的管理 病人流动管理的基本任务 如何将病人的流动情况及时准确地反映给业务人员和相关管理人员 如何让医务管理机关及时准确掌握整个医院病人的实际情况 怎样对入住病人病种及相应诊治情况等进行分析 根据流动情况的变化对存在的问题及时进行纠正 第三节病人流动及统计 2020 4 6 91 91 病人流动管理的一个基本要求是做到步步准确 环环相扣 步步准确 在不同处理环节上的操作要正确无误 任何一环节上的操作错误都会导致整个流动统计的误差 环环相扣 相关部门之间 如住院处与护士站之间 转出与转入的科室护士站之间 要协调好 保证统计信息的准确性 第三节病人流动及统计 2020 4 6 92 入院 住院病人须到住院处办理住院登记 住院处根据科室空床和候床预约计划以及门诊医生约定确定住院科室 对病人办理住院登记 录入病人入院信息 第三节病人流动及统计 2020 4 6 93 入科 病人根据住院处登记到相应病区办理入科手续 由护士工作站安排床位 填写护理 经治医生等信息 病人成为在科病人 如果护士工作站在办理入科手续时信息录入错误 不仅会影响病人病历和全院流动统计的准确性 甚至会影响病人住院费用等信息 第三节病人流动及统计 2020 4 6 94 转科 包括转出 转入两个对接过程 出院 病区护士提前通过护士工作站上 出院通知 录入将要出院病人信息 审查并停止所有长期医嘱 修改病人信息 病人到收费处结算住院费用 最后由护士站执行出院操作 第三节病人流动及统计 转科申请 对方确认 停医嘱 小结病历 转出 对方转入 停医嘱 通知出院 出院结算 出院 2020 4 6 95 病人流动情况或流动日报是基于病人入出转数据统计而得到的 只要各相关部门准确进行病人的入出转处理 科室和全院的流动报表即可自动生成 医院可以通过信息系统随时统计查询任意时间区间的流动情况 第三节病人流动及统计 2020 4 6 96 床位数原有人数入院人数他科转入出院人数转往他科现有人数空床数危重病人数 平衡关系原有人数 入院人数 他科转入 出院人数 转往他科 现有人数空床数 床位数 现有人数 第三节病人流动及统计 2020 4 6 97 2020 4 6 98 第四节医嘱处理 一 医嘱处理的主要内容 医嘱的下达 校对 作废和执行医嘱本和医嘱执行单的管理检查 检验和手术的申请等 2020 4 6 99 二 医嘱处理方式 分为手工方式 护士录入方式 医生录入三种 第四节医嘱处理 2020 4 6 100 第四节医嘱处理 2020 4 6 101 第四节医嘱处理 2020 4 6 102 三 医嘱计费在医院住院信息系统中 医嘱在执行过程中产生的费用记录在病人的医嘱费用单中 通过服务器端每天定时的后台划价服务程序 将医嘱费用单中的收费信息记录到病人的收费单中 从而完成病人的医嘱计费过程 第四节医嘱处理 2020 4 6 103 医嘱的计费属性一般分为 计价 不计价 手工计价 不摆药 自带药等几种情况 计价 可以自动计价 如 大换药 吸氧不计价 医疗描述性不收费的医嘱 如 出院手工计价 不规范医嘱 需人工干预计价不摆药 从处方或其他方式计价自带药 药品不计价 但附加的操作费和材料费计价 如果要完成上述功能 需要在系统初始化结算进行较为完善的字典建立工作 临床诊疗项目与价表项目对照字典 第四节医嘱处理 2020 4 6 104 四 医嘱有关药品医嘱经过护士工作站校对后 由摆药室对药疗医嘱进行摆药处理 摆药的依据是校对后的病人医嘱 因此需做好病区医嘱校对时间与摆药室开始摆药时间的衔接 减少医嘱与摆药之间的矛盾 此外 医嘱摆药还应处理好与计价的关系 如预交金不够时的摆药问题 第四节医嘱处理 2020 4 6 105 五 申请的处理 医生不下医嘱 直接填写申请单向相关科室申请 计费由相关部门完成后记录费用到病人的收费单中 医生下医嘱 另外填写申请单向相关部门提出申请 相关科室执行后记录费用到病人的收费单中 如何计费 操作发生点 第四节医嘱处理 2020 4 6 106 五 申请的处理 1 检查 第四节医嘱处理 2020 4 6 107 五 申请的处理 2 检验 第四节医嘱处理 2020 4 6 108 五 申请的处理 3 手术 第四节医嘱处理 2020 4 6 109 六 医嘱的管理要求 保证医嘱的规范性 特别是含有收费内容的医嘱确保医嘱的正确性和执行过程的先后顺序规范医生下医嘱的时间 便于摆药医嘱应符合医疗护理技术操作常规的要求 不能将单纯的材料或单纯的计价项目当做医嘱处理好检查检验申请单与医嘱的关系 协调好部门间信息传递 保证收费准确 第四节医嘱处理 2020 4 6 110 医院信息系统的建设大多是围绕医生工作站的建设来开展 并为临床医生所提供信息服务的 住院信息管理系统的核心为住院医生工作站 住院医生工作站分系统是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序 其主要任务是处理诊断 处方 检查 检验 治疗处置 手术 护理 卫生材料以及会诊 转科 出院等信息 第五节住院医生工作站 2020 4 6 住院医生工作站工作流程 2020 4 6 112 系统功能1 自动获取或提供如下信息 医生主管范围内病人基本信息 姓名 性别 年龄 住院病历号 病区 床号 入院诊断 病情状态 护理等级 费用情况等 诊疗相关信息 病史资料 主诉 现病史 诊疗史 体格检查等 医生信息 科室 姓名 职称 诊疗时间等费用信息 项目名称 规格 价格 医保费用类别 数量等 合理用药信息 常规用法及剂量 费用 功能及适应症 不良反应及禁忌症等 第五节住院医生工作站 2020 4 6 113 2020 4 6 114 系统功能2 病案首页生成自动采集住院患者入院信息 包括入院日期 出院日期 入院科室 出院科室 入院诊断和出院诊断等 提供根据患者住院医疗记录 自动生成首页住院天数 确诊日期 手术及操作 费用 护理等信息 提供中西医诊断 手术操作分类编码录入 编目 的功能 提供病案首页数据自动校验规则的创建和修改功能 支持根据校验规则对病案首页进行数据校验 提供按分类 关键词检索疾病诊断和手术编码的功能 第五节住院医生工作站 2020 4 6 115 系统功能3 提供中医电子病历的书写功能4 医嘱管理医嘱管理的一般功能药品医嘱检查 检验医嘱治疗医嘱非药物中医技术治疗医嘱医嘱模板 第五节住院医生工作站 2020 4 6 116 2020 4 6 117 2020 4 6 118 系统功能5 提供合理用药监控功能6 手术管理提供手术申请 审核 修改和取消功能 支持加急手术申请 提供麻醉字典和手术字典 支持格式化录入 自由文本录入麻醉方式和手术名称 提供手术安排查询功能 包括未安排手术 已安排手术 已完成手术 已取消手术等 提供手术麻醉医嘱和账单查询功能 提供手术申请权限管理功能 第五节住院医生工作站 2020 4 6 119 2020 4 6 120 系统功能7 会诊管理提供会诊申请功能 支持加急申请 提供会诊申请单和会诊记录模板的创建 修改和删除功能 提供会诊邀请实时提醒功能 支持会诊科室在线查看患者病历并书写会诊记录 提供会诊记录打印功能 提供会诊状态 会诊记录和会诊及时性查询功能 第五节住院医生工作站 2020 4 6 121 系统功能8 检查 检验报告查询主动提示患者有新的检查 检验结果生成 主动提示患者检查 检验结果中存在异常指标 提供查阅各类检查 检验报告的功能 支持设定是否查询初步报告和确认报告 在显示检验结果时 提供检验结果正常参考值 正常参考值应当包括与正常值相关的性别 年龄及生理周期等因素 第五节住院医生工作站 2020 4 6 122 系统功能9 查询与统计支持医生按权限调阅患者诊疗信息 包括历次门 急 诊 住院记录 检查 检验结果及比较等 支持护理文书信息查询 支持医嘱执行情况 病床使用情况 中药处方和患者费用明细等查询 提供医疗费用 手术分级管理 中医临床路径管理 单病种质量控制 平均住院日 术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析的功能 提供中医药特色指标 中医医疗质量监测指标的统计与分析功能 第五节住院医生工作站 2020 4 6 123 住院医院工作站 护士填入数值 自动生成体温单 费用情况查询 在院情况查询 制定病历模板 2020 4 6 运行要求 1 住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策 也不应该限制医生的决策行为 2 所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房 检查检验 手术等相关科室的系统中生效执行 3 抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入 并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号 4 在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房 检验检查 门诊收费等系统的基本数据来源 在联网运行中 要求数据准确可靠 速度快 保密性强 第五节住院医生工作站 2020 4 6 125 125 病案病案管理病案信息管理病案管理信息系统 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 126 病案病案是有关病人健康情况的文件资料 包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析 诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书 单据 载体可以是纸张 缩微胶片 磁盘 光盘或其他设备 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 127 一份合格的病案 第六节病案管理信息系统 什么 谁 怎么样 什么地方 2020 4 6 128 第六节病案管理信息系统 及时 连续 系统 规范 优质的诊疗服务 良好的诊疗条件和环境 提供临床实践场所 提供临床学习场所 科研成果的重要来源 准确反映医疗活动过程 正确判断医疗效果和评价医疗质量 教学工作的活教材 科研工作的基础资料和依据 提供疾病谱和死亡谱 加强预防保健 病案的作用 教学 预防 科研 医疗 2020 4 6 129 病案管理病案管理是指对病案物理性的管理 即对病案资料的回收 整理 装订 编号 归档和提供等工作程序 使病案资料信息得以充分利用和发挥 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 130 全国医院工作条例 医院工作制度与医院工作人员职责 1982年卫生部颁发 医院必须建立病案室 负责全院病案 门诊 住院 的收集 整理和保管工作 医疗机构病历管理规定 2002年4月4日国务院颁发 医疗机构应建立病历管理制度 设置专门部门或者配备专兼职人员 具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 131 病案管理组织病案科负责管理医疗机构的病案 是医疗信息的收集 加工 存储 反馈中枢 是医疗机构不可缺少的部门 病案科主任一般都需具有较高的业务水平及管理能力 对科室及学科建设有规划和安排 科室建立一批胜任病案科的工作者 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 132 新建病案组 门诊病案组 住院病案组 疾病分类编目组 医院统计组 病历质控组 医疗随诊组 查询接待组 医院院长 挂号室 病案科主任 病案科组织结构图 2020 4 6 133 病案科室的职责与功能 1 贯彻执行国家 卫生部办法的有关法律法规和相关标准 2 贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章 制度 制定岗位责任与内部合理的工作流程 用图表方式表明工作流程 3 每个岗位制定明确的工作描述 包括工作名称 工作人员负责的部门工作 主要的工作目标 完成工作的标准以及工作功能间的相互关系 4 负责病案资料的收集 整理 归档 存储 借阅供应 分类编码 质量监控 索引登记和随访登记 第二节病案管理 2020 4 6 134 5 为病人的医疗 科研和教学提供信息服务 满足院内 院外及社会的信息需求 6 依法收集医疗统计数据 进行统计分析 提供各级各类信息和统计报表 参与医院管理 7 负责各种医疗记录表格的管理 审定 严格掌握新表格制定的审核 保障医疗工作顺利进行 避免表格的重复印刷和资源浪费 8 参与建立病案管理信息网络 开展病案管理的科学研究 9 负责病案管理人员的专业培训 不断提高人员素质和业务水平 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 135 病案科管理实施方法 第六节病案管理信息系统 设计分级目标的方案 考虑实现目标的条件 确定目标并选择行动方向 工作计划 把计划变为行动的必要活动 以评判的态度检查 评估目标实施结果 2020 4 6 136 2 计划的实施病案科计划一旦形成 病案科室负责人就要想办法去完成计划 为达到实现计划的目标 便面计划的盲目性和好大喜功 根据病案科室的实际需要来确定目标 并为达到目标不断进行检查 修改 最终落实计划 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 137 病案信息管理病案信息管理除了对病案的物理性质管理外 还包括对病案记录内容的深加工 从病案资料中提炼出有价值的信息 并进行科学的管理 病案信息管理是病案管理的更高阶段 是病案管理本质上的飞跃 目前 我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 138 住院处 出 入院信息 打印病案首页 各病房 出院病案 整理组 出 入院信息 打印病案首页 编目组 未签病案登记 已签病案编目 供应组 未签首页病案上架 已签首页病案上架 返修后病案上架 向医师提供返修病案 未签首页病案提供医师签字 质控登记 评级登记 返修登记 质控组 已签首页病案质控 返修病案质控 住院病案工作流程图 2020 4 6 139 病案信息管理工作程序1 收集病案收集是病案信息管理工作的第一步 也是基础工作 主要包括一切与病人个人有关的主诉 病程记录 医疗操作记录 护理记录 检查化验 签字文件和随诊信件等 病案包括门诊病案和住院病案 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 140 门诊病案 第六节病案管理信息系统 挂号处 病案科 新建病案处 挂号信息 病人基本信息 医师记录检验报告 2020 4 6 141 住院病案始于住院登记处 住院登记处是收集病人身份证明等基本信息的处所 不但是建立病人姓名索引 病案首页的原始资料 而且病案中入院诊断等信息也是今后统计比较的资料 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 142 病案信息管理工作程序2 整理病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核 整理 按一定的顺序排列 将小纸张的记录粘贴 形成卷宗 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 143 门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放 粘贴 住院病案的整理 1 一体化病案 IMR integratedmedicalrecord 即将病案记录完全按日期先后顺序排放 2 按资料来源排列的病案 SOMR source orientedmedicalrecord 3 按问题出处排列的病案 POMR problem orientedmedicalrecord 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 144 病案信息管理工作程序3 加工加工是将资料中的重要内容转换为信息 一般是围绕着目标而设计需要收集的信息内容 手工加工的手段一般是采用索引形式 对深度信息提炼有一定困难 信息化的加工手段通常采用数据库形式 其数据可以用于统计 分析 比较 也可以提示监测信息 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 145 目前 我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工 几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机 病案首页的内容主要包括病人基本信息 住院及入出转信息 诊断及手术信息 费用信息 住院病案首页中医住院病案首页 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 146 病案编目病案的编目是病案加工的重要组成部分 第六节病案管理信息系统 编目工作 录入首页中所有疾病诊断名称门急诊诊断入院初步诊断最终诊断并发症等 录入首页中的手术名称 编码国家标准国际标准 2020 4 6 147 病案编目 第六节病案管理信息系统 从事编目人员条件 熟悉病案编目软件的使用 具备较全面的内科基本知识 具备较全面的外科基本知识 参加经常性的病案编目培训 2020 4 6 148 病案编目的基础工作 从信息系统建设角度 第六节病案管理信息系统 病案编目基础工作 准备编目字典 录入和校对名称与编码信息 维护编目字典 检索病案 2020 4 6 149 1 编目字典准备编目字典通常是一套符合某标准 如ICD 9或ICD 10 的疾病 手术名称及分类编码 编目字典是病案首页中的疾病 手术名称能够对外进行交换和共享的基础 需要经过权威机构认可的标准 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 150 2 录入和校对疾病 手术名称及分类编码等信息 第六节病案管理信息系统 门诊医生工作站 住院医生工作站 手术室 病案首页中疾病信息手术信息费用信息 收费处 编目员 编目员 核对 录入 2020 4 6 151 3 编目字典的维护4 病案检索病案编目软件应该提供病案检索手段 满足临床医生医疗工作和医学研究的需要 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 152 病案信息管理工作程序4 保管保管是指病案入库的管理 对病案库的环境有一定的要求 如病案库的温度 湿度 防尘 防火 防虫害 防鼠 防光等 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 153 病案保管体系 第六节病案管理信息系统 单一编号 尾号排列 颜色编号 条形码 2020 4 6 154 病案信息管理工作程序5 质量控制质量控制是病案科的一项重要工作 它通过查找质量缺陷 分析造成缺陷的原因 最终达到弥补缺陷的目的 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 155 第六节病案管理信息系统 对病案信息管理工作的各个流程进行质量检查 评估 一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成 病案管理质量控制 通过病案书写质量检查 从格式和医疗合理性等方面进行监控 需要有良好医学背景的人员来完成 病案内容质量控制 环节质量监控 终末质量监控 2020 4 6 156 病案质量监控步骤 第六节病案管理信息系统 制定标准 执行标准 检查 反馈 2020 4 6 157 病案信息管理工作程序6 服务病案信息作用的具体体现是利用而不是看管 服务是病案信息管理的一个重要环节 第六节病案管理信息系统 2020 4 6 158 第六节病案管理信息系统 根据用户需求提供信息或病案 如提供门诊 急诊或住