恶性心律失常的院前识别和治疗

恶性心律失常的院前识别和治疗 汕头珠池医院陈义林 院前心电图检查的特点 1 当病人出现紧急情况时 应在心肺复苏 除颤 止血包扎等紧急措施后进行 2 检查的目的是找出和评估对病人威胁或潜在威胁的情况 在现场干预和处理 3 心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电图 4 院前缺少对照 信息局限 需复查 必要时监护 院前治疗的目的 维持生命体征稳定血流动力学状态 判断血流动力学状态 神志呼吸血压心肺检查血氧饱和度 院前处理原则 终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 一 心室颤动 QRS T波群消失 代之快速 不均匀的波幅大小不一的颤动波 频率250 500次 分 室颤 心电图表现 二 宽QRS心动过速 临床上遇到QRS波增宽畸形的心动过速时 须考虑有室性心动过速 房颤或室上速并差异性传导 预激综合征并房颤或室上速 房颤或室上速并束支传导阻滞等的可能 宽QRS波型心动过速鉴别表 三 室性心动过速 VT 1 室性早搏连续出现在三次以上 2 QRS波群宽大畸形 心室率大多150 200bpm 3 RR间期基本匀齐或稍不匀齐 4 窦性P波有时可见 窦性P波与QRS波群无关 自成节律 其频率慢于心室率 形成房室分离 有时 可见到心室夺获和室性融合波 室性心动过速 加速性室性自搏心律 尖端扭转室速 连续快速的QRS波呈宽大畸形 T波与主波方向相反 节律不齐 为室性心动过速 RonT室性早搏引起的短阵室性心动过速 室性心动过速 房早伴差异性传导 室性早搏 连发 三个 室性早搏 室性早搏二联律 室性早搏三联律 室性早搏四联律 室性早搏RonT 多源室性早搏 最严重的情况 无脉搏需紧急处理 四 宽QRS心动过速的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断 病史 12导联心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷等在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 利多卡因 胺碘酮 有心功能损害时只可使用胺碘酮 血流动力学稳定宽QRS心动过速标准 规则心动过速 心率超过静息时窦性心动过速的上限 120bpm 同一的 单形性 QRS形态 QRS间期 120ns没有意识受损或组织低灌注的体征或症状 五 室性心律失常的处理原则 室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速 不论是否合并其他情况 都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救 及早电除颤 某些室性早搏 并非所有室早都需急诊处理 只是合并于心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征 可诱发严重心律失常等 才应该急诊治疗 而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的急诊治疗 多形性室速一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 六 房颤 1 各导联P波消失 而代之以f波 2 f波的大小不一 形态不同 间隔不均匀 频率350 600bpm f波在V1或 导联容易辨识 3RR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据 4 若未经药物控制 心室率常快达100 160bpm 房颤并预激时 心室率可达200bpm以上 5 长期的房颤 因心房肌肌肉纤维数量减少 f波可变得纤细而不易辨认 有时粗f波或U波会被误为P波 6 QRS波群时间 形态一般正常 当合并室内差异性传导 室速及 或室早 束支阻滞 预激等时 QRS增宽畸形 心房颤动 四 心房扑动 1 各导联P波消失 而代之以F波 2 F波呈波浪形或锯齿状状 形态大小一致 FF间隔规整 多在 aVF中清晰可见 3 房室传导比例多为2 1 心室率约等于150bpm 4 QRS波群时间 形态一般正常 并室内差异性传导时增宽畸形 心房扑动 五 阵发性室上性心动过速 当心电图的QRS波群时间 形态正常 心室率160 220次 分 节律匀齐 看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速 PSVT 室上性心动过速 连续快速的QRS波形成心动过速 QRS波无宽大 R R节律匀齐 为室上性心动过速 S T段下移为继发性心肌缺血 六 室上性心律失常院前处理原则 室上性心律失常窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗 如心衰 发热 缺氧等 而不是强行减慢心率 房性心动过速 主要指持续 无休止发作和某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发作 自律性增高者 如慢性持续性房速 急诊以减慢心室率为主 室上性心动过速 一般均可以终止发作 心房颤动或心房扑动伴快速心室率 阵发房颤最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为院前处理目标 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷 也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 a 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 室上性心动过速 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 a 地尔硫卓 b 房颤 房扑 血流动力学不稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 在院前可考虑立即电转复 或控制心室率 控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均需用药物控制室率 心功能正常者可用 阻滞剂 钙拮抗剂 地高辛 b 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损 LVEF 40 时可考虑地高辛 b 地尔硫卓 b 胺碘酮 b 房颤 房扑 预激伴房颤 房扑一般应立即电转复 若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损者只能选择胺碘酮 b 七 房室传导阻滞 l 二度 型房室传导阻滞1 PR间期逐渐延长 直至产生心室漏搏 2 RP间期逐渐缩短 3 长的PP波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 4 房室传导比例一般 2 1 4 3等 二度 型房室传导阻滞1 在心室漏搏之前 PR间期正常或延长 常固定不变 2 RR间期无明显变化 3 长的PP间期为短PP间期的整数倍 4 房室传导比例一般为2 1 3 1等 5 房室传导比例3 1以上称为高度房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞 1 P波与QRS波群无固定的时间关系 P波频率快于QRS频率 PP间隔与RR间隔和服其固定规律 PR间期无固定关系 2 心房多在窦房结控制之下 故常可见到窦性P波 3 QRS波群时间 形态与频率 取决于心室节律点的位置 如心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间 形态正常 心室率35 50次 分 当心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形 心室率35次 分以下 I度房室传