2016年心脏术后腹膜透析

心脏术后腹膜透析 外科监护 孙佳 心脏手术后 心力衰竭低心排肾血流减少肾功能衰竭无法排出水分和代谢产物 腹膜透析 peritonealdialysis PD 是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式 通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换 清除体内潴留的代谢产物和过多的水分 同时通过透析液补充机体所必需的物质 通过不断的更新腹透液 达到肾脏替代或支持治疗的目的 腹膜透析 腹透管位置 盆腔最低处 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹 腹膜透析的基本原理 毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度浓度梯度分子量大小其它D P值透析液 血浆浓度比 腹膜透析的基本原理 水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度透析液内的渗透剂 葡萄糖浓度1 5 2 5 4 25 腹膜透析的方式 持续非卧床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis间歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自动腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式 腹透管位置 植管部位选脐与耻骨联合连线的1 3处 左侧麦氏点 也可选旁切口 对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者 可用穿刺法置管 而慢性肾功能衰竭需维持透析时 则需以手术方法置管 腹透管应送入膀胱直肠凹陷内 此时患者诉有便意 即认为位置正确 为防止感染和漏液 可用Tenckhoff管 硅胶腹透管 患儿年幼无法主诉没可通过胸片证实位置导管 腹透适应症 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒顽固水肿 电解质紊乱 酸碱平衡失调其他 腹膜透析对于上述情况下 同时合并出血倾向 严重心功能衰竭 年幼儿心功能不全等血透禁忌者尤为适用 腹透禁忌症 广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内 腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤 多囊肾疝未修补者不合作者或有精神病 腹透并发症 急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍1 隧道内导管扭曲2 导管移位3 大网膜包裹使引流不畅4 纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染腹痛 腹膜透析并发腹膜炎 诊断标准 三条标准中至少具备两条 腹膜炎症状和体征腹透液混浊 白细胞 100个 mm3中性粒细胞 50 经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在 腹透管引流不畅 主要为单向阻滞 即液体可进入 但流出不畅 发生双向阻滞者较少 其发生与纤维蛋白 大网膜或血块堵塞 透析管部位 腹膜粘连有关 应积极寻找病因做相应处理 此外 应鼓励患者走动 变换体位 腹部按摩 使用药物增强肠蠕动 为防止堵管 可于每日结束透析时以10 20mg肝素 生理盐水20ml注入腹透管内 然后以无菌纱布包扎 腹痛 与腹透液灌注或排出过快 透析管位置不适 高渗透析液 温度过低 PH 5 5 腹膜炎等有关 应尽量去除诱因 在透析液中加1 2 普鲁卡因或利多卡因3 5ml 无效时减少透析次数或缩短留置时间 护理原则 配制透析液及透析操作时必须严格执行无菌操作技术 透析液注入管应采用密闭式每72hr更换整套透析装置一次 儿童一次进入腹腔液为10 30ml kg 透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度 定期送检做细菌培养及药物敏感试验 观察病人体温变化 腹部有无压痛 如已有感染 按医嘱予抗生素治疗 有腹痛的病人可适当调整透析管的位置 透析液的温度 流速和酸碱度 腹胀者可能由于肠蠕动减少所致 可常规配合开塞露灌肠 热敷或轻轻按摩腹部 鼓励病人多食富含纤维素的食品 必要时予以表飞鸣 新斯的明等药缓解症状 做好保护性隔离 以防交叉感染 做好监测工作 每日应测体重 脉搏 中心静脉压 准确记录24小时出入量 危重病人做好护理记录 还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间 液量 停留时间 定期送引流液做各种电解质及糖的检查 透析过程中观察有无脱水或水潴留 高钠 高糖 低钾 高钾等并发症状 及时通知医师及时调整 饮食 补充高生物效价的蛋白质 高热量饮食 每日摄入热量应大于35kcal kg体重 应避免高磷饮食 对于体重迅速增加 浮肿或高血压者 需限制水和钠的摄入 加强基础护理 做好晨晚间护理及口腔 皮肤护理 对不能自理及活动不便的患者定时翻身 以防褥疮及不必要的感染 感染的预防 严格按照无菌操作规程换液 换药 换液换药前必须洗手注意导管处的护理 观察导管出