急性心衰竭的治疗

1 急性心衰竭的治疗 Start 姓名 齐振宇 2 一 定义 急性心力衰竭是指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿 心源性休克为典型表现的临床综合征 可以收缩性的或舒张性心力衰竭 起病突然或在原有慢性心衰基础上急性加量 急性心力衰竭会危及患者生命 必须紧急实施抢救和治疗 3 二 尽快诊断 1 发病前有基础疾病 如冠心病 高血压 心肌病 先心病 瓣膜病 心肌炎及心律失常等 也可以没有明确的心脏疾病 2 症状和体征 突然发作或原有症状骤然加重 呼吸极度困难 端坐呼吸 咳嗽 咳大量白色泡沫样痰 甚至粉红色泡沫样痰 患者精神紧张 濒死感 大汗 双肺布满湿啰音和哮鸣音 部分患者出现心源性休克 特征是低血压 收缩压小于90mmHg 伴尿少 大汗 皮肤湿冷等 3 X线胸片 肺水肿征像 血氧饱和度 90 等 4 排除非心源性肺水肿 4 三 抢救处理 原则 突出 急 字 包含 及时 准确 系统 1 体位端坐位 为被迫体位 同时双腿下垂有利于减少回心血量 减轻心脏前负荷 2 立即纠正缺氧 鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气治疗 包括 持续正压通气 CPAP 和双水平正压通气 有助于心源性肺水肿患者的氧合 降低患者的呼吸做功 减轻急性心力衰竭的症状 减少气管插管的几率 降低死亡率 气管插管机械通气冶疗 5 3 吗啡吗啡有强大的镇静作用 能够轻度扩张静脉和动脉 对抗交感神经的兴奋 并减慢心率 对抢救有重要意义 静脉注射吗啡3 5mg 次 并视患者的改善的情况可重复应用 注意 对于昏迷 严重呼吸道疾病的患者忌用 4 利尿剂应用强利尿剂具有强大利尿 利纳作用 减轻心脏前后负荷 静脉注射能够扩张血管 降低肺的肺楔压 是急性心力衰竭抢救的基石 用法及用量 速尿 呋塞米 40 80mg 次 静注 2分钟内推完 10分钟内起效 可持续3 4小时 4小时后可重复一次 6 5 血管扩张剂的应用 硝普钠 具有扩张小动脉与小静脉作用 减轻心脏前后负荷 为急性心力衰竭治疗的首选扩血管药 用法 从小剂量起始静脉滴注0 3mg kg min 逐渐滴定上调剂量 可达5ug kg min 甚至或更高 注意 最好用微量尿恒速注射 避免输液忽快忽慢导致的药效不到位或者发生低血压的危险 对基础血压偏低的重症患者剂量应自0 1ug kg min起 7 硝酸甘油具有扩张小动脉和小静脉的作用 以扩张小静脉为主 降低心脏前后负荷 同时还有扩张冠状动脉的作用 改善心肌供血 主要用于急性冠脉综合征的患者 用法 起始剂量为0 4ug kg min 静脉滴注 逐渐滴定上调可达4ug kg min 紧急情况下 亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油0 4 0 5mg 次 8 重组人B型利钠肽 具有扩张静脉 动脉和冠状动脉 利尿利钠作用 有效降低心脏前后负荷 抑制肾素 血管紧张系统 RAS 和交感神经系统作用 可以有效改善急性心力衰竭患者的急性血液动力障碍 用法 0 01 0 03ug kg min 持续静脉滴注 血管紧张素转换酶抑制剂 ACE1 和血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 对于急性心肌梗死急性心力衰竭患者 血压高的患者早期应用是有效的 9 6 持续血液净化又称持续肾脏替代治疗该方法可持续清除过多的溶质和液体 对患者自身的血液动力学反应影响较小 主要用于水钠储留明显 但对利尿剂反应不佳或发生心肾综合征 少尿或无尿的急性心力衰竭的患者 10 7 正性肌力药物 强心苷 主要作用是正性肌力 降低交感神经活性 负性传导和负性频率 多选用西地兰0 2 0 4mg 次 静脉注射 大于5分钟注完 视情况可增加剂量 但每日总量不超过1 2mg 11 儿茶酚胺类 1 多巴酚丁胺 小剂量有轻微扩张动脉的作用 降低后负荷 增加肾血流量和轻利尿作用 大剂量具有正性肌力的作用 对心率影响不大 但对心房颤动患者由于加速了房室传导 所以患者的心率增加 用法 起始剂量2 3ug kg min 可增加到20ug kg min 但有增加房性或室性心律失常的作用 与剂量相关 12 2 多巴胺 特别适用于血压低的急性心衰患者 通常认为1 5ug kg min可改善肾血流量 增加尿量及正性肌力作用 5ug kg min 为缩血管 升压作用及正性肌力作用 然而 临床实际表明 这一量一效关系并不显著 如 低剂量时就有较好的正性肌力和增加血压的作用 很大的剂量 甚至 20ug kg min 只要患者的血压能够维持 多数尿量也是增加的 临床证据 而且发生心律失常的机会较小 长时间 24 48小时以上 应用有耐药性和依赖性 不宜突然停药 13 磷酸2酯酶抑制剂 PDE1 具有明显正性肌力和外周血管扩张作用 用法 米力农 静脉输法的负荷量为50ug kg 维持量为每分钟0 375 0 75ug kg 日总剂量不宜超过1 13mg kg 疗程依患者反应而定 通常为48 72小时 钙离子增敏剂左西孟旦具有钙敏蛋白的正性肌力和平滑肌k 通道开放引起的外周血管扩张作用 药物作用半衰期长达80小时 但大剂量可