五官科诊疗常规.doc

鼻出血诊疗常规(鼻科疾病)病史采集1、单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；2、外伤、手术史；3、高血压、血管硬化等心血管疾病；肺心病等；5、凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；6、长期接触磷、汞、砷、苯等化学性物质，长期服用水杨酸类药物；7、近期急性传染病，流感，出血热；8、月经期。体格检查1、全身检查：注意一般状态，测血压、脉搏、呼吸；2、专科检查：（1）鼻腔：注意鼻腔各壁、各鼻道有无新生物及血性分泌物、粘膜糜烂、溃疡、血管扩张等，特别是鼻腔顶后段及鼻咽等隐蔽处；（2）鼻咽：有无新生物，腺样体肥大。辅助检查1、实验室检查：（1）血常规、血型、出凝血时间；（2）VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒DNA酶抗体。2、器械检查：（1）心电图、肺功能、肾功能。/（2）必要时胸透。（3）X线鼻窦照片，必要时鼻窦CT或MRI治疗原则&根据就诊时的情况决定治疗措施。一、就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。1、全身：（1）注意失血量。（2）测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。（3）冰敷头部及颈部大血管区。（4）补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。（5）止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。（6）烦躁不安，血压高者使用镇静剂。（7）血压高者酌情使用降压药。2、局部：（1）可找到出血部位：可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；气囊、水囊填塞。（3）出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：鼻腔下半部出血（中甲以下），结扎颈外动脉或颌内动脉；中甲平面以上，结扎筛前动脉。二、就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗。慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组由于慢性鼻-鼻窦炎（也称慢性鼻窦炎，Chronic Rhino Sinusitis, CRS）的病因学和发病机制等方面的研究结论尚不十分清晰，在诊断定义、分型及选择治疗方等方面尚存有争议。近年来，以欧美为主的学者们相继组织制定了一系列有关鼻-鼻窦炎诊疗方面的指导性文件1-3。这些指导性文件的出台，反映了各国学者们对慢性鼻-鼻窦炎诊疗研究的重视。1997 年制定的海口标准4对我国开展鼻内镜外科手术、评价手术后疗效、进行学术交流等均起到了有益的促进作用。为尽可能借鉴国外的先进经验，与国际通行惯例接轨，制定、修改并不断完善适合国情的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南是十分必要的。我国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南起草过程中参照了国际现有指南性文件，并基于我国国情特点，遵循了“宜简不宜繁，宜粗不宜细”的原则，同时兼顾了我国现行医疗制度及具有临床可操作性的实际情况。为了使本指南更科学、合理和具有实用性，编辑部还组织了专家在全国部分城市巡讲，充分征求了各地同道们的意见，使之趋于完善。本指南适用于成人慢性鼻-鼻窦炎。临床定义慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。临床分类1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉发生机制至今不清，研究显示，鼻息肉有其相对独立的特征。因此，本指南的分类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。诊断一、症状1、主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。2、次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。二、检查1、鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。2、影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。三、病情严重度判定按照视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）将病情分为：轻度03，中度37，重度710。注：为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在VAS标尺上标出。药物治疗临床常用药物有以下几类：一、抗炎药物1、糖皮质激素：鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5mg/（kgd），早晨空腹顿服，每日1 次，疗程510d，最长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁忌症，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。2、大环内酯类（14 元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。二、抗菌药物青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物，用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，常规剂量，疗程不超过2 周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。三、减充血剂不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用（7d）。四、黏液促排剂可稀化黏液并改善纤毛活性，推荐使用。五、全身抗组胺药对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。六、中药部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果，应根据辩证施治的原则选择药物。七、生理盐水或高渗盐水（23）手术治疗一、手术适应证慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗：1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。3、经药物治疗，症状改_善不满意。4、出现颅、眶等并发症。二、围手术期处理围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1 周至手术后36 个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议治疗方案如下：1、手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等。2、手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，12周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续36个月。3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。急性喉炎诊疗常规急性喉炎(acute laryngitis)多发生在冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒（腺病毒、副流感病毒）及细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等），多为病毒感染基础上继发细菌感染。急性喉炎常为上呼吸道感染症状的一部分，也可以是一些呼吸道传染病（如麻疹、流感）的并发症。小儿喉炎因喉腔狭小，黏膜柔嫩，常可出现不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可在喉炎刺激下出现喉痉挛。小儿喉炎大部分在一周左右痊愈，但严重喉梗阻如处理不当常可造成死亡，所以小儿喉炎是儿科急症之一，家长及医生必须提高警惕。诊断一、临床表现1、发病前有上感的一般表现，如发热、咳嗽等。2、咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，可有喉梗阻表现：吸气性呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等症状。临床将喉梗阻分为4度：度喉梗阻：安静时如常人，但活动（或受刺激）后可出现喉鸣及吸气性呼吸困难。胸部听诊，呼吸音清晰。度喉梗阻：即使在安静状态也有喉鸣及吸气性呼吸困难。听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸音强度大致正常。心率稍快，一般状况尚好。度喉梗阻：吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而紫绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明显减低。心率增快，常大于140次/分。心音低钝。度喉梗阻：由于呼吸衰竭以及逐渐体力耗竭，患儿极度衰竭，呈昏睡状或进入昏迷。三凹征反而不明显，表面安静、呼吸微弱。面色由紫绀变成苍白或灰白。胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。心率或慢或快，律不齐，心音微弱。3、体检可见咽充血，直接或间接喉镜下可见声门下黏膜充血肿胀、声门水肿，并可见粘稠分泌物。对婴幼儿急性喉炎，喉镜检查不作为常规诊断手段，只在气管插管或切开时应用，应手术操作及局部刺激可加重缺氧或诱发喉痉挛。二、实验室检查1、血象：白细胞多明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。2、血气分析：度以上喉梗阻有低氧血症表现；、度时可有CO2潴留。3、病原体检查：咽试子或喉气管吸出物可作细菌培养，作为调整抗生素应用的参考。治疗一、一般治疗1、使患儿保持安静，必要时可用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。2、吸氧；3、雾化吸入液中可加入肾上腺素、地塞米松、庆大霉素等，可使局部炎症及充血减轻，分泌物易于咳出。二、抗生素：青霉素240-480万u/次，每日2次；青霉素过敏者可用红霉素。三、激素：轻度喉梗阻可口服泼尼松1-2mg/kg.次，每日2-3次。病重者用静脉制剂，甲基强的松龙2-4 mg/kg.次（首次），以后1-2 mg/kg.次，Q6h。氢化可的松5-10 mg/kg.次，每日2次，地塞米松起效较前二者稍慢，也可应用，0.3-0.5 mg/kg.次，每日2-3次。四、气管切开：度喉梗阻及度喉梗阻经治疗不能较快缓解者应不失时机地做气管切开术。目前多在切开前先行插管，对分泌物不多而水肿明显的患儿，可只保留气管插管，不必气管切开，经药物治疗3天后可试行拔管。五、支持治疗：保证患儿足够入量，及时纠正酸中毒。慢性脓性中耳炎诊疗常规(耳科疾病)病史采集1持续或间歇性耳流脓，脓液的气味；2流脓的诱因；3听力变化；4有无呕吐、面瘫、剧烈头痛、寒颤高热等症状。体格检查及辅助检查1单纯型：（1）鼓膜多为紧张部中央性穿孔；（2）分泌物多为粘性或粘液脓性；（3）乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；（4）听力学检查为传导性耳聋。2坏死型：（1）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；（2）分泌物多为脓性，常有臭味；（3）X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；（4）听力学检查多为传导性耳聋。3胆脂瘤型：（1）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；（2）脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；（3）乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；（4）听力学检查多为传导性耳聋。诊断与鉴别诊断1具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突X线拍片或CT扫描即可确诊；2本病应与结核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳恶性肿瘤相鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。治疗原则治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。1病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病；2局部治疗：包括药物治疗和手术治疗；（1）单纯型 以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；（2）骨疡型 引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用10%20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可同时行鼓室成形术（完壁式或开放式），必要时分期完成；（3）胆脂瘤型 应尽早行乳突手术，清除病灶，预防并发症。可同时行鼓室成形术，必要时分期完成。并发症分为颅外并发症及颅内并发症两大类。1颅外并发症：常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎等；2颅内并发症：如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。其中以前4种较常见；3诊断：根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨CT扫描有骨质改变等即可确诊。4治疗：（1）手术治疗 目的是通畅引流，清除病灶；（2）抗生素治疗 应做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当抗菌素；（3）支持疗法；（4）类固醇激素；（5）对症治疗。疗效标准治愈：1单纯型 鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；2胆脂瘤型或骨疡型 病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。好转：1单纯型 鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；2胆脂瘤型或骨疡型 病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。未愈：1单纯型 仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；2胆脂瘤型或骨疡型 病灶存在，引流不畅。出院标准：达到治愈或好转，病情稳定者可出院。耳聋的常规治疗L$耳聋是各种原因引起的听功能减退。人耳能感受的声音范围在2020000Hz。若听觉器官某部分发生病变,将出现不同性质和程度的听力障碍,即耳聋。耳聋应该如何治疗1、营养神经类药物出现耳聋后，应及早使用维生素A、维生素B1、维生素B12、谷维素及能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)等药物进行治疗。2、一般治疗方法耳聋的一般治疗方法是指患者尽可能住院治疗，卧床休息，限制水、盐摄入。3、激素类药物激素类药物对耳聋患者早期应用效果较佳，包括ACTH、强的松、强的松龙及地塞米松等。皮质激素对神经损害及病毒引起的蜗后聋有效。ACTH可使ATP分解为AMP，循环AMP可减少血小板凝集;ACTH尚有分解甘油三酯