抗菌药物的合理应用和注意事项

精品文档 1欢迎下载 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 概论 一 重点内容概论 一 重点内容 一一 基本概念基本概念 1 1 抗菌药物抗菌药物 包括抗生素与化学合成抗菌药物 抗生素抗生素 由细菌 真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗其他微生物 作用的活性物质 2 2 最低杀菌浓度最低杀菌浓度 minimal minimal bacterialbacterial concentration concentration MBC MBC 指在体外试验中 抗菌药物能使活菌生长减少 99 以上的最小浓度 3 3 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 minimal minimal inhibitoryinhibitory concentration concentration MIC MIC 指在体外试验中 抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度 4 4 抗菌活性抗菌活性 抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的能力 5 5 抗菌谱 抗菌谱 抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围 6 6 抗生素后效应 抗生素后效应 post antibioticpost antibiotic effect effect PAEPAE 抗生素在撤药后其浓度低 于最低抑菌浓度时 细菌仍受到持久抑制的效应 通常以时间 h 表示 7 7 耐药性 耐药性 又称抗药性 系指微生物 寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物产生 的耐受和抵抗能力 抗药性的产生使正常剂量的药物不再发挥应有的杀菌效果 甚至使药物完全无效 从而给疾病的治疗造成困难 并容易使疾病蔓延 8 8 化学治疗药物 化学治疗药物 应用于临床的一切具有化学结构的药物的统称 目前已成为 抗微生物药物治疗 和 抗肿瘤药物治疗 的专用名词 化疗指数化疗指数 chemotherapeutic chemotherapeutic index index CI CI 动物半数致死量 LD50 和治疗感 染动物的半数有效量 ED50 的比值 或用 5 致死量 LD5 与 95 有效量 ED95 的 比来衡量 CI LD50 ED50 二二 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 按化学结构分类按化学结构分类 内酰胺类 氨基糖苷类 大环内 酯类 喹诺酮类 四环素类等 三三 抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 1 干扰细胞壁的合成 2 损伤细胞膜 3 影响细菌蛋白质的合成 4 抑制细菌核酸的合成 5 对抗代谢物 精品文档 2欢迎下载 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 概论 二 重点内容概论 二 重点内容 一一 细菌耐药性细菌耐药性 1 1 耐药性 耐药性 drugdrug resistanceresistance 指细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗性 是细菌的一种抗生现象 细菌耐 药性的程度以最小抑菌浓度 MIC 表示 2 2 耐药性产生原因 耐药性产生原因 1 细菌本身因素 可通过突变或获得耐药质粒而产生耐药性 2 抗菌药物广泛应用 抗菌药在农 畜 水产方面滥用导致耐药菌大 量繁殖成为优势菌 3 盲目应用广谱抗菌药物 4 缺少联合用药 个体化联合用药可缩短疗程 减少用药剂量 减少 耐药性的产生 5 医学新技术的应用 人工瓣膜 介入治疗等 新技术为机会致病菌 提供进入人体的通道 3 3 分类分类 固有耐药性 固有耐药性 intrinsicintrinsic resistanceresistance 又称天然耐药性 是由细菌染色体基 因决定 代代相传 不会改变的 如链球菌属对庆大霉素天然耐药 肠道阴性杆 菌对青霉素天然耐药 铜绿假单胞菌对氨苄西林天然耐药等 获得耐药性 获得耐药性 acquiredacquired resistanceresistance 是由于细菌与抗生素接触后 由质粒 介导 通过改变自身的代谢途径 使其不被抗生素杀灭 如金黄色葡萄球菌产 生 内酰胺酶而对 内酰胺类抗生素耐药等 4 4 细菌耐药性产生机制细菌耐药性产生机制 1 产生灭活酶 2 抗菌药物作用靶位的改变 3 细菌外膜通透性的改变 4 细菌主动流出系统 5 细菌生物被膜的形成 二 药动学及药效学概念及参数药动学及药效学概念及参数 1 1 药动学 药动学 PKPK 是机体对药物的作用 即药物在体内的吸收 分布 代谢与排 泄的过程 决定着药物在血清 体液和组织中浓度的时间过程 这一过程与药 物的剂量有一定的关系 血药浓度血药浓度 时间曲线下面积 时间曲线下面积 AUCAUC 给药后以血药浓度为纵坐标 时间为横坐 精品文档 3欢迎下载 标绘成曲线 坐标轴和这条曲线之间所围成的面积 对于同一种药物可用它比较 吸收到体内药物的总量 药峰浓度 药峰浓度 CmaxCmax 指药物吸收过程中的最大浓度 药峰时间 药峰时间 tmaxtmax 指药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间 血浆半衰期 血浆半衰期 t t1 2 1 2 指药物的血浆浓度下降一半所需的时间 表观分布容积 表观分布容积 VdVd 在假设药物均匀分布于各组织且其浓度与血液中相同的 条件下 药物分布所需用的容积 清除率 清除率 CLCL 指单位时间内整个机体或某消除器官能消除相当多少毫升血中 所含的药物 即单位时间消除的药物的表观分布容积 2 2 药效学药效学 PD PD 是药物对机体的作用 即药物对机体的生理 生化及病理生理 等功能影响 也就是药物的作用机制以及药物浓度与药物效应 药物毒性的关 系 药效学概念及参数 抗生素后效应 最低抑菌浓度 最低杀菌浓度 3 3 根据根据 PK PDPK PD 的特性 可将抗菌药物分为两大类的特性 可将抗菌药物分为两大类 浓度依赖性 浓度依赖性 浓度与杀菌活性正相关 随着药物血药浓度的增高 杀菌效果增 加 主要参数 AUC0 24 MIC Cmax MIC 时间依赖性 时间依赖性 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 而与峰浓度关系较小 在到 达抗菌阈浓度后继续增加药物浓度其杀菌程度相对不变 主要参数 T MIC 氨基糖苷类和四环素类的合理应用氨基糖苷类和四环素类的合理应用 重点内容重点内容 一 一 1 1 氨基糖苷类抗菌作用氨基糖苷类抗菌作用 对需氧 G 杆菌作用强大 大部分对铜绿假单胞菌有效 对 G G 球菌有一定作 用 少数对结核杆菌有抗菌作用 2 2 抗菌特点 抗菌特点 属静止期杀菌药 对需氧菌有效 对厌氧菌无效 天然耐药 有浓度依赖性 有初次接触效应 有明显的抗菌后效应 在碱性环境中抗菌作用增强 精品文档 4欢迎下载 3 3 氨基糖苷类抗菌机制氨基糖苷类抗菌机制 抑制细菌蛋白质合成 干扰细菌胞浆膜通透性 耐药机制耐药机制 膜对药物通透性降低 靶位改变 4 4 氨基糖苷类临床应用氨基糖苷类临床应用 1 用于敏感需氧 G 菌所致的全身感染 2 合用广谱青霉素 第三代头孢菌素或氟喹诺酮类等药用于败血症 肺炎 脑 膜炎等严重感染 3 利用该药口服不吸收的特点 可以治疗消化道感染 肠道术前准备 肝昏迷 用药 4 制成外用软膏或眼膏或冲洗液治疗局部感染 5 链霉素 卡那霉素可作为结核治疗药物 5 5 氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应 1 耳毒性 A 前庭神经损伤 头昏 视力减弱 眼球震颤 眩晕 恶心 呕吐和共济失调 B 耳蜗听神经损伤 耳鸣 听力减退和永久性耳聋 2 肾毒性 3 神经肌肉麻痹 4 过敏反应 二 二 1 1 四环素抗菌作用特点四环素抗菌作用特点 抗菌活性 米诺环素 多西环素 美他环素 地美环素 四环素 土霉素 由于新型高效抗菌药的不断出现 四环素类药物的不良反应成为突出问题 四 环素已不再作为本类药物的首选药 首选多西环素 土霉素仍可用于治疗肠阿米巴病 疗效优于其他同类药物 对细菌感染很少使 用 金霉素仅保留外用制剂治疗结膜炎和沙眼 2 2 抗菌机制抗菌机制 与核糖体 30S 亚基的 A 位特异性结合 阻止氨基酰 tRNA 进入 A 位 抑制肽链 延长和蛋白质合成 改变细菌细胞膜通透性 使菌体内核苷酸及其他重要成分外漏 抑制细菌 DNA 精品文档 5欢迎下载 复制 高浓度时具有杀菌作用 3 3 临床应用临床应用 四环素类药物仍可作为下述疾病的首选药 立克次体感染 斑疹伤寒 Q 热和恙虫病等 支原体感染 支原体肺炎和泌尿 生殖系感染 衣原体感染 鹦鹉热 沙眼和性病性淋巴肉芽肿 某些螺旋体 感染 回归热等 幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡 肉芽肿鞘杆菌感染引起 的腹股沟肉芽肿 鼠疫 布鲁菌病 霍乱 牙周炎 4 4 抗菌特点抗菌特点 对革兰阳性菌的抑制作用强于阴性菌 极高浓度时具有杀菌作用 对革兰阳性菌的作用不如青霉素类和头孢菌素类 对革兰阴性菌的作用不如氨基糖苷类及氯霉素类 对伤寒杆菌 副伤寒杆菌 铜绿假单胞菌 结核分枝杆菌 真菌和病毒无效 5 5 不良反应不良反应 二重感染 真菌感染 假膜性肠炎 长期大剂量可引起严重肝损伤或加重原有 的肾损伤 偶见过敏反应 也可引起光敏反应和前庭反应如头晕 恶心 呕吐 等 禁忌 孕妇 哺乳期妇女及 8 岁以下儿童禁用四环素和其他四环素类药物 大环内酯类和多肽类的合理应用大环内酯类和多肽类的合理应用 重点内容重点内容 一 名词解释一 名词解释 MRSA methicillin resistant Staphylococcus aureus 抗甲氧西林金黄色葡 萄球菌 MRSE methicillin resistant Staphylococcus epidermidis 抗甲氧西林表 皮葡萄球菌 VRSA vancomycin resistant Staphylococcus aureus 抗万古霉素金黄色葡 萄球菌 VRE vancomycin resistant enterococci 抗万古霉素肠球菌 MDR multidrug resistance 多重抗药 对多种抗生素具有抗药性 或交叉 精品文档 6欢迎下载 抗药 R 因子 耐药因子 是存在于质粒上的易于传播的耐药基因 二 大环内酯类抗生素二 大环内酯类抗生素 1 1 结构 药理作用特点 结构 药理作用特点 具有 14 16 碳内酯环共同化学结构 作用于细菌内核 糖体蛋白 为快速抑菌剂 2 2 分类 分类 第一代大环内酯类 红霉素 乙酰螺旋霉素 麦迪霉素 吉他霉素 交沙霉素 第二代大环内酯类 克拉霉素 CTM 罗红霉素 RTM 阿奇霉素 AZM 罗他霉素 3 3 抗菌作用抗菌作用 抗菌谱 与青霉素相似而略广 G 球菌 金葡菌 链球菌 肺炎双球菌等 G 杆菌 白喉杆菌 破伤风杆菌等 G 球菌 脑膜炎双球菌 淋球菌等 螺旋体 放线菌 某些 G 杆菌 百日咳 杆菌 弯曲杆菌等 军团菌 支原体 衣原体 立克次体 厌氧菌 4 4 耐药性耐药性 1 细菌对红霉素易产生耐药性 但停药易恢复 2 本类药物存在不完全交叉耐药性 5 5 临床应用临床应用 耐青霉素的轻 中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者 军团菌 弯曲杆菌 支原体 衣原体感染 白喉带菌者 首选 其他革兰阳性菌所致感染以及放 线菌病 梅毒等 呼吸系统 葡萄球菌引起的呼吸道感染 链球菌引起的扁桃体炎 绿色链球菌 引起的口咽 呼吸道感染 白喉杆菌引起的口 咽 扁桃体 口腔感染 百日 咳杆菌所致的百日咳 对于军团菌肺炎和支原体肺炎 红霉素可作为首选药应 用 拟杆菌所致的口 咽部感染等 泌尿生殖系统 用于粪链球菌所致的泌尿系 生殖器等部位的感染 淋球菌所 致的淋病 螺旋杆菌致的粘膜及外生殖器感染等 其他系统 6 6 不良反应不良反应 胃肠道反应 恶心 呕吐 食欲降低 腹痛 腹泻等 停药后可减轻 可避免空 精品文档 7欢迎下载 腹用药 在用药前半小时口服 思密达 或用药时加 山莨菪碱 局部刺激 不宜肌肉注射 静脉注射可引起血栓性静脉炎 故应稀释至 0 1 且控制滴速 对前庭的影响 静脉给药时可发生如耳鸣 听觉障碍症状 停药或减量后可恢复 故静脉滴注时不宜量大或长时间用药 过敏反应 主要表现为药热 药疹等 反应严重时应停药 对肝脏的毒害 对中枢神经系统的副作用 易透过胎盘如克拉霉素 阿奇霉素等 因此孕妇和哺乳妇女均须慎用 必要时 宜暂停哺乳 本类药物可抑制茶碱的正常代谢 故不宜和茶碱类药物合用 以防茶碱浓度升 高而引起中毒 甚至死亡 7 7 注意事项注意事项 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和 妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 红霉素需空腹 餐前 1 小时或餐后 3 4 小时 用水送服 乳酸红霉素静脉注射应以 5 10 500 毫升葡萄糖注射液中加入 5 碳酸氢钠注 射液 0 5 1 0 毫升 可提高红霉素的活性 红霉素在胃液中容易破坏并难以吸收 故应将肠溶包衣片整片吞服 不得嚼碎 成年患者在输注红霉素 30 分钟前先口服山莨菪碱 10 毫克 可避免恶心 呕吐 等胃肠反应 禁忌与红霉素同时使用的药物 抗过敏药物特非那丁 三三 多肽类抗生素多肽类抗生素 1 1 环肽类 多粘菌素环肽类 多粘菌素 仅对 G 杆菌作用强大 尤其绿脓杆菌 为窄谱杀菌剂 抗菌机理 增加胞浆膜的通透性 少用 主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染 由 G 引起的脑膜炎 毒性大 肾毒性 神经毒性 变态反应 其他 刺激性 肝毒性 2 2 糖肽类 糖肽类 糖肽类抗生素是由 7 个氨基酸组成的环肽母核与 2 7 个糖以糖苷键相连接的一 精品文档 8欢迎下载 类抗生素的总称 呈杀菌作用 抗菌谱较窄 对金黄色葡萄球菌 链球菌等 G 细菌和梭菌一类厌 氧菌有效 重点用于 MRSA 感染 一般为三线用药 口服不吸收 静脉点滴用于由 MRSA 引起的败血症 但也可口服用于骨髓移植前 的消化道杀菌 MRSA 引起的肠炎和艰难梭菌 Clostridium difficile 引起的 伪膜性大肠炎 副作用 可发生红颈综合征 肾和第 8 对脑神经障碍 过敏样症状等 目前临床上使用的糖肽类抗生素均为发酵产品 主要有万古霉素 vancomycin 去甲万古霉素 N demethylvancomycin 替考拉宁 teicoplanin 和拉莫拉宁 ramoplanin 抗菌药分级使用管理和治疗选药方案抗菌药分级使用管理和治疗选药方案 重点内容重点内容 一 抗菌药分级使用管理依据一 抗菌药分级使用管理依据 根据药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应 药品价格 药品供应 级别 分级原则适用情况 使用权限 非 限 制 使 用 经临床长期应用证 明安全 有效 对 细菌耐药性影响较 小 价格相对较低 的抗菌药物 轻度与局部感染患者 应首先选用 临床医师可根据诊 断和患者病情开具 精品文档 9欢迎下载 限 制 使 用 与非限制使用抗菌 药物相比较 这类 药物在疗效 安全 性 对细菌耐药性 影响 药品价格等 方面存在局限性 不宜作为非限制药 物使用 感染病情严重者 免 疫功能低下患者合并 感染或病原菌只对限 制使用抗菌药物敏感 时 可选用 主治医师以上专业 技术职务任职资格 的医师同意 并签 名 特 殊 使 用 不良反应明显 不 宜随意使用或临床 需要倍加保护以免 细菌过快产生耐药 而导致严重后果的 抗菌药物 新上市 的抗菌药物 其疗 效或安全性任何一 方面的临床资料尚 较少 或并不优于 现用药物者 药品 价格昂贵 具有严格临床用药 指征或确凿依据 经抗感染或有关专 家会诊同意 处方 需经具有高级专业 技术职务任职资格 医师签名 或有感 染专科医生会诊记 录 或有全院疑难 病例讨论意见 或 报医院抗菌药物临 床应用检测小组批 准 二 何为降阶梯治疗策略二 何为降阶梯治疗策略 1 院内重症感染起始经验治疗的适当策略 是抗感染的经验性治疗方案 具有 如下两个特性 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌 随后 48 72 小时 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用 使之更有针对性 2 临床意义 防止病情迅速恶化 根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素 又可防止细菌产生耐药 精品文档 10欢迎下载 并降低费用 3 降阶梯治疗策略的适用人群 有可能产生耐药可能的患者 如 有既往抗生素治疗史 有侵袭性操作 长期 住院 具有高危死亡风险的患者 如 老年人 免疫功能低下宿主 合并多脏器衰竭 者及有休克表现者 三 如何根据抗菌药的特性选择最佳方案三 如何根据抗菌药的特性选择最佳方案 1 首先要掌握不同抗菌药的抗菌谱 2 根据致病菌的敏感度选择抗菌药 3 根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药 4 根据各种药物的吸收 分布排泄等特点选择抗菌药 四 抗菌药物的联合应用适应症四 抗菌药物的联合应用适应症 1 病因未查明的严重感染 多见于有基础疾病和免疫缺陷者 2 单一抗菌药物不能控制的严重感染 见于感染性心内膜炎或败血症等重症感 染 3 单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染 2 种或 2 种以上的病原菌感 染 常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染 4 长期用药易产生耐药的细菌感染 主要见于结核病 慢性尿路感染 慢性骨 髓炎 5 降低药物毒性 如隐球菌脑膜炎 两性霉素 B 与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增 强 前者剂量可相应减少 以下以下 5 5 种情况可作为联合应用抗生素的参考指征 种情况可作为联合应用抗生素的参考指征 1 混合感染 2 严重感染 3 感染部位为一般抗菌药物不易透入 4 抑制水解酶的菌种感染 5 为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者 而该类细菌极易产 生抗药性 如结核菌 精品文档 11欢迎下载 喹诺酮类和喹诺酮类和磺胺类抗菌药的磺胺类抗菌药的合理使用合理使用 重点内容重点内容 一 喹诺酮类一 喹诺酮类 1 1 作用机制作用机制 主要机制 抑制细菌 DNA 回旋酶 对 G 菌 和 拓扑异构酶 对 G 菌 干扰细菌 DNA 复制 杀灭细菌 其他可能机制 1 抑制细菌 RNA 及蛋白质合成 2 诱导菌体 DNA 错误复制 3 抗菌后效应 PAE 2 2 抗菌作用抗菌作用 抗菌性质 广谱杀菌 对需氧的 G 菌 包括铜绿假 有强大杀灭作用 对大多数 G 菌 包括金葡菌和产酶金葡 作用良好 对分枝杆菌 军团菌 支原体 衣原体 厌氧菌有作用 第 4 代抗厌氧菌作用 最强 3 3 临床应用临床应用 泌尿生殖道感染 对单纯性 复杂性尿路感染 宫颈炎 前列腺炎等均有效 淋 病 铜绿假单胞菌性尿道炎 呼吸系统感染 青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染 支原体 衣原体 军团菌 感染 结核病和非典型分枝杆菌感染 肠道感染及伤寒 流脑鼻咽部带菌者的根除治疗 除诺氟沙星外 均可用于 铜绿所致骨与关节感染 G 杆所致皮肤及软组织感 染 流脑 克雷伯菌属 肠菌属 沙雷菌属引起的败血症 4 4 不良反应不良反应 胃肠反应 中枢神经系统毒性 兴奋 皮肤反应及光敏反应 表现皮疹 血管神 经性水肿 光照部位瘙痒 糜烂 皮肤脱落等 偶致过敏性休克 软骨损害 1 幼龄动物负重关节软骨损害 2 儿童用药后出现关节肿痛 其他 5 5 注意事项注意事项 不宜常规用于1500ml 手术中给予第 2 剂 3 手术时间较短 2 小时 的清洁手术 术前用药一次即可 4 总的预防用药时间 不超过 24 小时 5 应静脉给药 20 30 min 滴完 6 肌注 口服存在吸收上的个体差异 不能保证血和组织的药物浓度 不宜采 用 内酰胺类抗生素的合理使用内酰胺类抗生素的合理使用 重点内容重点内容 一 青霉素抗菌机制一 青霉素抗菌机制 通过抑制细菌细胞壁粘肽合成酶的活性而阻碍细胞壁粘肽的合成 使细菌胞壁 缺损 菌体膨胀裂解 细菌的耐药性细菌的耐药性 产生水解酶 酶与药物牢固结合 PBPs 的改变 胞壁和外膜通透性改变 使 药物的透入减少而耐药 自溶酶缺少 二 天然青霉素 二 天然青霉素 青霉素 G 抗菌谱抗菌谱 1 G 球菌 2 G 杆菌 3 G 菌 4 梅毒 钩端螺旋体对青霉素 G 高度敏感 临床应用临床应用 主要用作敏感的 G 球菌 G 球菌 螺旋体感染的首选治疗药 1 溶血性链球菌引起的咽炎 扁桃体炎 猩红热等 2 草绿色链球菌引起的心内膜炎 肺炎球菌所致的大叶肺炎等 3 脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜 4 放线菌病 钩端螺旋体病 梅毒 回归热等及预防感染性心内膜炎发生 5 与抗毒素合用治疗破伤风 白喉病人 抗菌作用机制抗菌作用机制 精品文档 16欢迎下载 干扰敏感细菌细胞壁粘肽合成 使细菌细胞壁缺损 作用靶分子 细菌细胞壁内膜上青霉素结合蛋白 PBPs 即肽酶 如转肽酶 羧肽酶 肽链内切酶等 繁殖期杀菌剂 不良反应 不良反应 1 过敏反应 2 赫氏反应 青霉素 G 在治疗梅毒或钩端螺旋体病时 可有症状加剧现象 一般发生于开始治疗后的 6 8 小时 于 12 24 小时消失 表现为全身不适 寒 战 发热 咽痛 胁痛 心跳加快等 同时可有病变加重现象 可危及生命 3 肌注局部可发生周围神经炎 鞘内注射和全身大剂量应用可引起青霉素脑部 疼痛 此反应易出现于老年和肾功能减退患者 三 头孢菌素类三 头孢菌素类 第一代头孢菌素 第一代头