一例类风湿性关节炎护理查房

一例类风湿性关节炎的护理查房 血液科陈妍 LOGO 病例 刘秀兰 女 70岁 因 反复四肢关节肿痛20余年加重20余天 于2015年九月三十日十三点二十五分入院 现病史 患者入院10余年前无明确诱因情况下出现双手关节肿胀疼痛 伴有晨僵 乏力等症状 后症状逐渐累及双肩 双膝 双踝关节 曾在我院及华佗中医院门诊就诊 给予口服止痛药物 症状稍改善 后改服私人配制药物 关节疼痛减轻 根据症状轻重自行调整药物 症状反复发作 2周前患者关节肿痛加重 双侧肩胛部疼痛明显 无发热 口腔溃疡 光过敏 皮疹 皮肤黏膜出血等 曾在我院中医科诊治 效差 今为求进一步诊治 以 关节疼痛待查 收住我科 病程中患者饮食 睡眠欠佳 二便正常 近期体重无明显改变 体格检查 神清 扶入病房 查体合作 对答切题流利 浅表淋巴结未及肿大 右肩 双膝 四肢小关节疼痛活动障碍 右肩 双膝关节压痛 双手尺侧无明显偏斜 体格检查 T 36 6P 92次 分R 18次 分BP 127 90mmhg 既往史 患者既往有高血压病史多年 吸烟 饮酒史 无婚育史 已婚已育传染病史 无外伤史 无手术史 无输血史 无药物 食物过敏史 无预防接种史 无 家族史 家族中否认类似患者 否认家族遗传病史 辅助检查 血常规 白细胞计数11 23 10 9 L 血沉 5mm H肝肾功能 血脂 甘油三酯2 26mmol L 总胆固醇5 62mmol L 超敏c反应蛋白人类白细胞抗原B27测定 阴性尿液分析 上皮细胞19个 l 白细胞73个 l 入院诊断 类风湿性关节炎 脑梗死高血压病3级 极高危 入 诊断依据 类风湿性关节炎 患者因反复多关节肿痛10余年加重2周入院 查体 右肩 双膝 四肢小关节疼痛 右肩 双膝关节压痛 双手尺侧无明显偏斜 故考虑本病 脑梗死 患者20天前因脑梗死在我院中医科住院治疗好转出院 头颅磁共振提示脑梗死 故诊断明确 高血压病3级 极高危 患者既往有高血压病史多年 最高血压约200 100mmHg 不规律服用降压药物 近期出现脑梗塞 故诊断明确 病情评估1 入院方式 扶入 意识状态 清楚 自主能力 需照顾 病人及家属态度 关心 2 阳性体征 右肩 双膝关节压痛 双手尺侧无明显偏斜 3 风险因素评估 心脑血管 有 呼吸系统 有 消化系统 有 神经系统 有 4 病情评估等级 一般 不良预后及结果 患者病情不稳定 可出现病情加重 肢体功能障碍 关节畸形 骨质疏松 心脑血管意外等情况 诊疗计划 1 完善血常规 血沉 肝肾功能等相关检查 2 予二级护理 低压低脂饮食 3 暂予活血化瘀 止痛 降压支持对症治疗 诊断明确后进一步治疗 4 病情告知家属 争取家属理解 配合 病程介绍 10 1吴美主治医师查房 患者诉双侧肩胛部疼痛 双膝 四肢小关节疼痛较前稍好转 伴有晨僵 查体 神清 浅表淋巴结未及肿大 双肩 双膝 四肢小关节疼痛活动障碍 右肩 双膝关节压痛 辅助检查结果分析 患者尿常规提示上皮细胞 白细胞增多 但无尿频 尿急 尿痛等不适 暂观察 定期复查 根据生化结果 可补充诊断 高脂血症 嘱低脂饮食 治疗上 患者双侧肩胛部疼痛明显 加用地塞米松抑制免疫 奥美拉唑护胃 并相关科室会诊 余治疗同前 10 111 27神经内一科会诊建议 积极进行脑血管病的二级预防 可完善脑血管病因及危险因素筛查 并积极治疗和干预 保持良好心态 2015 10 210 17周振霞副主任医师查房 患者诉双侧肩胛部疼痛 双膝 四肢小关节疼痛较前好转 伴有晨僵 查体 神清 双肩 双膝 四肢小关节疼痛活动障碍 右肩 双膝关节压痛 周振霞副主任医师分析病情 目前诊断 类风湿性关节炎 脑梗死高血压病3级 极高危 治疗上 继续予地塞米松抑制免疫 奥美拉唑护胃 川芎嗪活血化瘀 鹿瓜多肽应用等处理 015 10 03血常规 白细胞计数14 40 10 9 L 中性粒细胞计数9 87 10 9 L 红细胞计数4 62 10 12 L 血红蛋白141 00g L 血小板计数226 10 9 L 电解质正常 2015 10 4骨二科会诊患者背部疼痛明显 既往有颈椎病史 患者家属要求会诊 故请骨科二病区会诊 骨科二病区住院总医师看过患者后 诊断 脊髓型颈椎病建议 1 口服塞来昔布胶囊1粒口服BID 盐酸乙哌立松片1粒口服tid 2 配合理疗 若效果不佳 建议骨科专家门诊就诊 10 4经地塞米松抑制免疫 奥美拉唑护胃 川芎嗪活血化瘀 鹿瓜多肽应用等处理后 患者仍感双侧肩胛部疼痛 双膝 四肢小关节疼痛 患者家属要求转上级医院进一步治疗 予办理出院 护理诊断 有废用综合征的危险 与关节炎反复发作 疼痛和骨关节骨质破坏有关疼痛 与关节炎性反应有关自理缺陷 与关节疼痛 功能障碍有关功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈 关节可能致残 影响生活质量有关 有受伤的危险 与关节活动障碍有关知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关感染 与免疫力下降 应用激素有关并发症 肺炎 口腔溃疡 泌尿系统感染等 有废用综合征的危险 与关节炎反复发作 疼痛和骨关节骨质破坏有关 目标 病人没有发生关节废用 并能够保持日常生活自理能力 护理措施 急性期以卧床休息为主 症状减轻后进行四肢的主动或被动运动 缓解期每天定期做全身或局部相结合的关节运动 功能锻炼遵循循序渐进 持之以恒的原则 锻炼前应充分准备活动 强度以不引起关节疼痛加重为主 评价 病人没有发生关节废用 并能够保持日常生活自理能力 疼痛 与关节炎性反应有关 目标 病人关节肌肉疼痛得到缓解 护理措施 评估患者关节的疼痛部位 性质 持续时间 关节肿胀和活动受限的程度 创造安静舒适的休息环境 避免噪音刺激采取合适的体位 避免疼痛部位受压 如 膝下 足踝下垫小枕 指导患者使用放松技巧 转移注意力 注意保暖 避免寒冷 潮湿加重关节疼痛 指导患者起床时用温水洗脸 手 晚上用热水泡脚 遵医嘱给予消炎止痛药 评价 患者疼痛缓解后又加重 自理缺陷 与关节疼痛 功能障碍有关 目标 维持患者自理能力 协助患者进餐 洗漱 搀扶上卫生间 多与患者沟通 经常巡视病房 及时发现患者需求并给予帮助和满足 评价 病人尚能生活自理 功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈 关节可能致残 影响生活质量有关 目标 病人能从心理上逐步适应慢性病生活 重归社会与家庭 护理措施 加强心理护理 向患者介绍成功病例 树立战胜疾病的信心 鼓励患者多参加集体活动 提高患者自我护理的能力 使患者保持良好的心态 积极配合治疗和护理 鼓励患者表达自身的感受 鼓励家人多给予病人关心和帮助 评价 患者心理状态有所好转 有受伤的危险 与关节活动障碍有关 目标 患者住院期间不发生安全事故 护理措施 增强病人及家属的安全意识 穿防滑鞋防跌伤 告知患者上下楼梯时扶扶手 或有他人搀扶 嘱患者勿单独外出 应有他人陪同 加强巡视病房 必要时协助患者活动 保证病人的安全 当疼痛与活动有关时使用辅助工具 制定活动计划 避免在关节疼痛明显是治疗 实验或检查 鼓励病人在急性后期加强关节的锻炼 防止关节僵硬 避免长时间不活动 评价 患者住院期间未发生安全事故 用药护理 目标 患者了解药物的作用和不良反应 护理措施 抗风湿药护理常见副作用有腹泻 瘙痒 可逆性肝脏酶升高 脱发 皮疹等 在使用过程中定时复查尿常规 肝肾功能 血沉非甾体抗炎药治疗的护理让患者了解此类药能引起胃肠道副作用 如恶心 呕吐及胃粘膜的损伤 要求者饭后服用 并在餐前加服胃黏膜保护剂 糖皮质激素治疗的护理糖皮质激素口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎 在使用过程中监测血糖 血压的变化 注意个人清洁卫生 防止继发感染 不可随意停药或减量 注意补充钙质 防止骨质疏松的发生 评价 患者了解药物的作用和不良反应 能够自我护理 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 目标 让患者和家属了解疾病相关知识及日常生活注意事项以及功能锻炼的方法护理措施 对患者进行疾病知识教育 使病人对疾病的发生 发展 预后及治疗的意义和过程有一定的了解 能主动避免诱因多向患者讲解有关类风湿性关节炎的知识 正确指导病人用药方法和注意事项 提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法 防止肢体废用综合症 教育病人适当锻炼 增强体质 坚持服药 评价 患者及家属对疾病有了一定的了解 掌握部分功能锻炼的方法 感染 与免疫力下降 应用激素有关 目标 患者住院期间不发生感染 预防并发症 护理措施 告知患者激素药物的不良反应指导患者注意个人卫生 保持皮肤 口腔 肛周清洁 按时漱口 坐浴 避免去人多的地方 外出戴口罩 限制探视