06JCI标准第四版第六章--麻醉和手术治疗-ASC

第六章 麻醉和手术治疗(ASC)概述在医院使用麻醉技术、镇静技术进行外科手术是常见又复杂的程序。这些都需要全面完整的病人评估、诊疗计划的综合考虑、以及病人转科、康复、出院及转院标准的制订。 麻醉和镇静通常被视为从轻度镇静到全麻的一种连续过程。病人的反应会随着这个过程逐步变化 ，所以使用麻醉和镇静时应对病人的情况进行全面综合考虑，谨慎实施。因此，这个章节包括麻醉，中度镇静和深度镇静，病人在这些状态下都可能发生呼吸抑制。此章节没有包括轻度镇静(抗焦虑)。所以，在使用“麻醉”这个术语时包括了中度和深度镇静。 备注:麻醉和外科标准适用于任何需要实施麻醉或中度或深度镇静，外科手术或进行需要履行告知的侵袭性操作的场所，包括医院的病房手术室、门诊手术室、口腔科、（妇产科人流手术室、内镜治疗室、导管室）、其他门诊科室、急诊科、重症监护病房以及其他区域。标准、衡量要素和标准含义编号标 准衡 量 要 素标准含义组织和管理ASC.1-ASC.2ASC1麻醉（包括中深度镇静）服务要满足患者的需要，所有这些服务部遵守本地和国家相关的标准、法律法规和行业标准。1. 麻醉服务（包括中深度镇静）符合地方和国家相关的标准和法律法规。2. 根据患者的需要提供足够、正规和便捷的麻醉服务（包括中深度镇静）。3. 在正常工作时间以外的时间应提供应急诊麻醉服务（包括中深度镇静）。4. 外部麻醉资源要根据麻醉科主任的建议选择，要有可接受能够显示其麻醉水平的记录，并符合相关的法律法规要求。医院应根据病人群体、开展的临床诊疗项目种类、医务人员的临床诊疗需求，提供的系统化的麻醉服务（包括中深度镇静）。麻醉服务应符合所有本地和国家相关的标准、法律法规和行业标准。麻醉服务（包括中深度镇静和急诊麻醉服务），可以由医院内部提供，或与其他机构合作，或是两种皆有。在正常工作时间以外的时间应提供应急麻醉服务。使用任何的外部麻醉资源要根据其麻醉科主任和其他负责麻醉服务人员的建议而实施。外部资源符合相关的法律法规，并可提供的质量和患者安全的保证。ASC2由合格的人员负责管理全部的麻醉服务（包括中深度镇静）1. 麻醉服务（包括中深度镇静）要全院统一（统一管理、统一标准）（见COP.1， ME1）2. 麻醉服务（包括中深度镇静）由一位或多位合格的麻醉科主任指导工作。(见GLD.5) 3. 麻醉科主任有关制定、实施、改进制度和流程的职责得到确认和履行。4. 麻醉科主任有关维持麻醉质量控制程序的职责得到确认和履行。5. 麻醉科主任有关推荐麻醉服务（包括中深度镇静）外部资源的职责得到确认和履行。（见GLD.3.3，ME1）6. 麻醉科主任有关监管审核所有麻醉服务（包括中深度镇静）的职责得到确认和履行。麻醉服务（包括中深度镇静）都应在一名或多名有资质的人员（麻醉科主任）的指导下进行，麻醉科主任要有符合相关法律法规要求的培训、专业技术能力和经验，并有案可查。他们要为所提供的麻醉服务承担责任，包括: 制订、实施和改进相关的管理制度和业务流程；负责行政管理和监督；维持必须的麻醉质量控制程序；推荐医院有关麻醉服务（包括中深度镇痛）的外部资源；监护和审核所有麻醉服务（包括中深度镇静）。 镇静治疗ASC.3ASC3医院有制度和流程指导中深度镇静治疗。1. 需有合理的制度和流程指导中深度镇静病人的服务，制度中至少要包括标准含义中从a)到f)的 内容 (见AOP.2， ME 2和MMU.4，ME 1) 2. 符合ASC.2规定的有资质人员参与制度和流程的制定。3. 根据医院制度对患者进行镇静前的风险和适宜性评估。4. 负责镇静的有资格的操作人员至少要胜任在标准含义中g)到k)提到的要求。5. 由一位有资质的人员负责病人镇静过程中的监护和记录。6. 记录病人的镇静恢复过程，根据设定的标准确认并适时地转出病人。7. 根据医院制度给予中深度镇静治疗。镇静，尤其是中度和深度镇静,会给病人带来风险，因此，医院需要对此进行明确的规定，制定相应的制度和流程。镇静是一个连续的过程，根据药物、给药途径和剂量的不同，病人会有一个镇静深度之间的转换。要着重考虑病人维持保护性反射的能力；持续保持气道通畅；以及病人对物理剌激或口头命令的反应能力。镇静制度和流程规定: a)根据成人和小儿之间的区别，或其他特殊考虑因素，如何制定计划；b)为了确保团队能够有效地工作和沟通，明确哪些内容需要记录； c)使用专用的知情同意书；d)明确规定病人在麻醉（包括中深度镇静）期间的监护要求，包括记录的内容和频度；e)由具有专业资格或相关技能的人员实施、参与镇静治疗；f)配备和使用必要的专业设备。负责实施中深度镇静的医师、牙医或其他有资格人员的专业资格的认证也很重要。该人员必须具有以下能力:g)具有实施和管理各种镇静模式的技术和能力； h)拥有合适的监护手段； i)能及时发现和处理各种并发症； j)会使用各种拮抗剂；而且k)至少要有基本生命支持。 实施镇静的有资格的人员负责镇静前对病人的评估，根据病人情况，制定镇静计划和确定镇静深度。医院有关制度规定了这项评估的范围和内容。除医生或牙医以外，应有一个有资格的人员对病人的各项生理指标进行不间断的监护，在有需要时能够提供生命支持或心肺复苏方面的帮助。在监护人员资质、监护设备和其他监护用品，在医院里实行镇静治疗的所有科室，都应有统一的标准，例如，在手术室与牙科门诊应该是一样的。这样，才能维持统一的镇静治疗水平。(见COP.1，ME3和GLD.3. 2. 1，ME3) 麻醉管理ASC.4 - ASC.6 ASC4有资质的人员进行麻醉前评估和诱导前评估1. 每位病人都应有麻醉前评估。(见AOP.l.1，ME1) 2. 在麻醉诱导前还须即刻应对病人重新进行诱导前评估。3. 这两种评估都要由有资质的人员进行。4. 这两种评估都要记录在病史中。由于麻醉本身的高风险，因此麻醉必须认真仔细地计划。麻醉前病人评估是制定麻醉计划和进行术后疼痛管理的基础。麻醉前评估病人可获得以下信息:选择麻醉方法和制定麻醉计划；安全使用合适的麻醉药品；以及合理解释在监护过程中发现的问题。由麻醉医生或其他有资格的人员进行麻醉前病人评估。急诊或产科病人的麻醉前评估可在入院或手术之前，或者在手术之前很短的时间段内完成。当急诊手术时，麻醉医生对病人的麻醉前评估与诱导前评估的间隔可能会很短，甚至会同时进行，但这两者的评估应分开记录。ASC5每位麻醉病人都应有麻醉计划并记录在病史中。1. 每位病人都应有麻醉计划。2. 记录麻醉计划。麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上。麻醉计划制定时必须结合病人病情，明确麻醉方式、给药途径、其它用药，监护计划，预期的麻醉后管理。ASC5.1与病人、家属或病人授权委托人讨论该麻醉风险、利弊及其它可能的选择。1. 向病人、家属或病人代理人宣教麻醉风险、利弊及替换方案。(见PFR.6.4， ME 2)2. 由麻醉师或其他有资质人员进行宣教。 麻醉计划过程包括向病人、家属或代理人说明与麻醉计划及术后镇痛有关的风险，利弊和替换方案。该讨论是PFR.6.4，ME 2要求获得病人麻醉(包括中深度镇静)知情同意的一部分。由麻醉医生或其有资质人员进行宣教。ASC5.2所有麻醉药物和麻醉方法在病历中记录。1. 在病历中记录所使用的麻醉药物2. 在病历中记录所使用的麻醉方法3. 在病历中记录麻醉师和/ 或麻醉护士、麻醉助理的姓名。使用的麻醉药物和麻醉方法必须记录于病历中。ASC5.3每个病人在麻醉过程中的生理状况得到持续监护并记录。1. 制度和流程规定麻醉过程中的监测项目和最低限的监测频率。并且，不论在何处开展麻醉服务，对于采取相同麻醉方式的病人必须遵照统一的制度和流程。(见AOP.2，ME1-3)2. 根据所制定的制度和流程，在麻醉期间，对病人的生理状态进行监测。3. 监护结果记录在病人的麻醉记录单中。生理指标监护能提供麻醉（包括全麻、椎管麻醉和局部麻醉）期间和苏醒阶段病人情况的可靠信息。监护方法根据麻醉前病人的状态、所选择的麻醉方法和手术或其他操作的复杂性而定。无论如何，麻醉监护过程必须是持续的，并且监护结果必须记录在病历中。ASC6监护并记录麻醉后病人的生理状态，由有资质的人员或根据已确立的标准决定是否将病人由麻醉复苏室转出。1. 在麻醉苏醒阶段，根据相关的制度进行适当的监护。(见AOP.2，ME3) 2. 监护结果记入在病历中（可以是手写或电子的）。(见MCI 19.1，ME 4) 3. 选择标准含义中a)到c)中的任一方式将病人从麻醉复苏室转出（或终止麻醉后监测）。4. 记录病人进、出麻醉复苏室的时间。麻醉过程中的监测是麻醉后恢复期间监测的基础。实时、系统地收集和分析麻醉苏醒阶段的病人状况的数据有助于决定病人是否转出并降低监护级别。根据监护记录决定病人是否转出复苏室。可选用以下任一方法，将病人转出麻醉后恢复区域：a)由有资质的麻醉医生或经过授权负责麻醉恢复区管理的医务人员决定病人是否转出复苏室（或终止麻醉后恢复监测）。 b)事先由医院的相关领导制定麻醉后由复苏室转出的标准，根据此标准，由护士或有相当资格的人员转出病人，并且病历中的转出记录应体现出病人符合转出这个标准。c)某些特定的病人应转到有能力提供特殊监护条件的病房，比如心血管重症监护病房，脑外科重症监护病房等。记录病人进出麻醉复苏室的时间（或终止恢复期监护的时间）。手术治疗ASC.7-7.4ASC7每位病人的手术治疗要根据其评估结果制定手术计划并有记录。1. 在实施手术操作之前，责任医生必须完成与入院评估有关的记录（包括：入院记录和首次病程记录、上级医师查房记录等）。（见AOP.1.5.1，ME1;AOP.5.3，ME3和AOP.6.4，ME3）2. 每位病人的手术计划都要基于病人的评估信息（见AOP.1.5.1，ME1）3. 手术前，责任医生还须完成术前小结（包括术前诊断、手术计划，必要时还包括术前讨论）并有记录。（见AOP.1.5.1和MCI.19.1，ME3）由于手术本身具有高风险，所以必须仔细计划。根据病人病情，选择合适的手术方式。评估可获得以下信息:选择合适的手术方式和最佳手术时间;安全地进行手术操作;合理解释病人的监护过程发现的问题。根据病人的病史、体格检查、诊断及手术利弊来决定手术方式。而且要考虑入院评估、诊断检查和其它情况下所获得的信息。急诊手术病人的入院评估须在更短的时间内完成。制定病人的手术计划并记录于病历中，包括术前诊断等。仅仅描述手术名称是不够的。ASC7.1术前与病人、家属或代理人讨论手术风险、利弊、以及其他可选的方案。1. 向病人、家属或代理人宣教手术风险、利弊、可能的并发症及可做的选择。 2. 术前谈话包括使用血与血制品的必要性，风险和利弊，及其它选择。3. 术前谈话由术者或其他有资质的手术医生进行。病人及家属或代理人能得到足够的信息来参与手术方案确定，并签署PRE6.4所要求的手术知情同意书。告知内容包括：拟行手术的风险；拟行手术的好处；可能出现的并发症;其它可供选择的手术或非手术替代治疗方案。此外，如果在手术当中可能要使用血或血制品时，应同时告知病人及家属或代理人有关的风险及其它可选择的办法。术前谈话须由术者或其他有资质的手术医师完成。ASC7.2病历中应有手术记录和简短的术后首次病程录，以方便后续治疗的开展。1. 术后首次病程记录和手术记录至少包括标准含义中a）到f）的内容；2. 在病人离开恢复室之前，应完成术后首次病程记录或手术记录。病人的术后治疗方案要根据手术发现，术中有无意外等来决定。因此，手术记录应包括术后诊断、手术过程(包括手术标本的送检情况)、主刀医生及助手的姓名。在病人离开麻醉复苏室前完成手术记录，以利于术后治疗的进行。(见COP.2.1，ME6) 在病人离开麻醉恢复室之前，必须完成术后首次病程记录，术后首次病程录和手术记录至少包括：a) 术后诊断；b) 手术医生及助手的姓名；c) 手术名称；d) 术中送检的标本；e) 具体说明是：术中是否出现并发症；包括术中的失血量（和输血情况）。f) 日期、时间及医生的签字。（手术记录还必须记录手术的操作步骤，并在24小时内完成 译者注）ASC7.3手术开始后立即持续监护每位手术病人的生理状态，并记录于病历中。备注：如果病人是在局麻醉下完成手术，没有进行椎管内麻醉或全身麻醉，则只在此处打分。1. 术中对病人的生理状态作持续的监护。(见AOP.2，ME 1) 2. 监护结果记录于病历中(见MCI.19.1，ME 4)手术开始后立即持续监护每位手术病人的生理状态，监护的内容与病人病情及所实施的手术相符合。手术期间的监护结果有助于医生在术中和术后做出某些关键决策，如，是否需要返回再次手术（指非计划的再次手术，译者注），术后转到另一个监护级别的病房（如ICU，译者注）或直接出院（在国外，日康手术病人在手术后直接出院，译者注）。手术期间的监护信息有助于医生和护士判断病人在术后是否有诊断和其它方面进一步的服务需求。监护结果应记录于病历中。在麻醉过程中也要进行同样的监护(见ASC.5.3)。ASC7.4术后病人有治疗计划并记录。1、 做好每位病人术后的医疗、护理和其它相关治疗计划。2、 由术