HRT管理与随访路径

1 激素补充治疗HRT规范随访路径 2 获得HRT最大益处 将风险降至最低 规范纳入 规范随访 及时跟踪绝经早期启动HRT 窗口学说低剂量HRT局部用药个体化用药 3 HRT绝经期随访管理路径 4 5 接诊 6 开始HRT前的准备 病史询问十分重要绝经状态判断40岁之前按照闭经的诊断程序进行鼓励进行HRT适应证为闭经以周期用药为主 剂量应稍大于绝经后期大于40岁原则上也应进行孕激素撤退试验 50岁以上停止月经一年者可不进行孕激素实验处理前的基本检查临床价值基本目的是确定绝经状态 适应证 禁忌证和慎用情况药物选择 血压和血脂等状态 7 处理 一 8 适应证 该不该用 HRT是缓解绝经症状 如血管舒缩症状 情绪紊乱 月经紊乱和睡眠障碍等 的首选和最重要的治疗方法泌尿生殖道萎缩相关的问题预防绝经后骨质疏松的有效方法之一 包括骨质疏松症的危险因素 含低骨量 及绝经后骨质疏松症 9 禁忌证 能不能用 已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 最近6个月内 严重肝肾功能障碍血卟啉症 耳硬化症脑膜瘤 禁用孕激素 10 HRT慎用情况 子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史 目前不是禁忌症 但证据不足 将来可能转化为非禁忌证或禁忌证 11 子宫肌瘤患者HRT的策略 绝经后EPT对子宫肌瘤体积的影响不大口服途径给药可能比经皮途径给药更安全肌瘤体积越小 生长的风险越小肌瘤直径 3 5cm HRT按常规使用注意随访 12 子宫内膜异位症患者HRT的策略 原则上不采用周期方案尽量采用连续联合方案EMs切除子宫者建议 在开始用药早期 2年左右 仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT 13 子宫内膜增生患者HRT的注意事项 主要用于严重的更年期症状 预防骨质疏松开始前特别要明确既往EH相关情况建议不典型增生者行子宫全切诊断EH而未治疗者 先治疗至完全逆转雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好EH行全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据均应密切随访 谨慎评价指征 必要时诊刮送病理 14 糖尿病患者HRT的注意事项 HRT有助于血糖控制 DM不是禁忌症HRT前须评价心血管疾病和子宫内膜 注意甘油三酯应与内分泌科密切合作 积极治疗已切除子宫者宜采用单雌激素疗法宜选用对代谢影响小的孕激素密切监测血糖控制情况 控制不佳者 应慎重评价依从性和家庭社会支持 15 HRT 雌二醇 屈螺酮 改善胰岛素抵抗 HOMA指数 homeostasismodelassessment 评估胰岛素抵抗水平HOMA指数 空腹血浆胰岛素 mIU ml 空腹血浆血 mmol l 22 5 Diabetologia1985 28 412 19Climacteric2011 14 18 24 血糖正常女性治疗后三个月 屈螺酮 雌二醇可减少腰围 改善胰岛素抵抗 p 0 05 16 严重高血压患者HRT的注意事项 开始HRT前均测量血压长期 严重高血压患者应警惕既有的心血管病变选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素 如屈螺酮HRT后每6个月复测血压 不稳定或难以控制者3个月复测 评估HRT期间血压升高应谨慎监测和观察必要时增加降压药剂量或更换种类中度以上与内科医生密切合作 应用正规降压治疗 17 血压水平的定义和分类 如果病人的收缩压和舒张压分别属于不同的分类 则应归为较高的那个的类别 单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压 90 但是也可根据舒张压的数值相应的归为1 3级 JHyperten2003 21 6 18 安今益 屈螺酮 雌二醇 平稳血压 ArcherDetal Menopause 2005 12 716 727 19 绝经后女性血压降低带来的益处 收缩压10 12mmHg舒张压5 6mmHg中风40 冠心病25 CollinsR Lancet 1990 335 827MacMahonS JHypertensSuppl1996 14 s39 s46 20 胆囊疾病者HRT的注意事项 可增加胆囊疾病发病率和手术风险 须充分解释HRT前尤其注意胆囊疾病的相关危险因素 慎重评价胆囊疾病及手术相关的风险经皮雌激素应用可能安全性较高密切观察 规律随访 21 癫痫者HRT的注意事项 围绝经期的癫痫妇女需要专科护理绝经 HRT可能影响癫痫的发作密切观察 可能需调整抗癫痫药的用量考虑补充钙和维生素D知情同意 遵从患者意愿可使用最低有效剂量的HRT也可酌情选用的非雌激素疗法 22 哮喘者HRT的注意事项 围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期在无吸烟 无超重 既往有过敏性疾病史的围绝经期妇女中 过敏反应和哮喘的发病率可能增加使用连续联合方案或经皮可能安全性更高密切随访用药期间发作情况 23 高催乳素血症者HRT的注意事项 未发现治疗剂量的E与泌乳素瘤的增加相关HRT可使PRL水平升高 在非肥胖者中更显著治疗前慎重评价心血管情况及相关危险因素鉴于证据的匮乏 建议在明确适应症 无禁忌症的情况下采用最低有效剂量进行HRT密切随访 定期复查PRL 必要时行垂体影像学检查 24 SLE者HRT的注意事项 卵巢早衰 血管舒缩症状和骨质疏松较严重与疾病严重 复发和活动不具有显著的相关性HRT前专科评价疾病活动性 严格掌握适应症 充分知情同意 评价既有心血管病变 密切监测高危因素不宜用于狼疮疾病活动 高滴度抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者经皮雌激素的血栓栓塞疾病风险更低 25 处理 二 HRT治疗 健康指导 26 HRT的启动 以近期症状为说服患者开始用药的主要理由向患者告知低雌状态长期危害 解释坚持用药的重要性向患者说明周期和连续联合没有医疗目的差异预先说明周期方法可能有突破出血 连续联合方法也可能有非期望出血 这种出血与内膜病变无关预先说明可能出现乳腺胀痛 为雌激素作用的正常反映 与乳腺良恶性疾病均无关发胖等并不存在 绝经本身带来肥胖 27 HRT治疗目标 短期目标 缓解症状建立人工月经周期显著改善神经精神症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状提高生活质量长期目标 预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折 改善血脂代谢 有益于心血管疾病的预防 28 潮热次数的变化 基线期vs安今益 连续联合雌二醇 屈螺酮 第16周 平均每周潮热次数 治疗 周 P 0 001 Sch rmannR HollerT BendaN Climacteric 2004 7 189 196 安慰剂 n 46 安今益 n 38 HRT短期目标 29 改善睡眠障碍 连续联合 安今益基线期vs第16周 安慰剂 80 60 40 20 0 出汗 睡眠障碍 自基线期的变化 安今益 Sch rmannR HollerT BendaN Climacteric 2004 7 189 196 HRT短期目标 30 改善泌尿生殖道症状 连续联合 安今益基线期vs第16周 阴道干涩夜尿尿频 安慰剂n 61 安今益n 52 患者比例 Sch rmannR HollerT BendaN Climacteric 2004 7 189 196 HRT短期目标 31 预防绝经后骨质疏松 连续联合 安今益基线期vs第24个月 骨矿物密度改变 WarmingL etal Climacteric 2004 7 1 103 11 HRT长期目标 32 降低骨折风险 安慰剂vs克龄蒙 周期序贯 5年 无骨折妇女的累积比例 HRT组非椎骨骨折的风险显著降低 P 0 042 KomulainenMH etal Maturitas 1998 31 1 45 54 HRT长期目标 33 周期序贯复方制剂 短时间内提供更好的血脂代谢 56例围绝经期女性采用克龄蒙 及结合雌激素 醋酸甲羟孕酮治疗12个月血脂变化情况 Maturitas 1999 32 41 50 HRT长期目标 34 连续联合HRT改善血脂水平 ArcherDetal Menopause 2005 12 716 727 HRT长期目标 35 患者启动HRT治疗的担忧 发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓 36 HRT导致体重增加 认知的误区 37 雌孕激素联合治疗不影响体重 包含28项随机对照研究的荟萃分析结果显示与不使用HRT患者相比 雌孕激素联合治疗不影响体重但绝经本身会引起体重增加 NormanRJ etal CochraneDatabaseSystRev 2000 2 CD001018 38 HRT与子宫内膜癌 加用孕激素能够保护内膜 39 HRT子宫内膜的安全性 PEPI子宫内膜活检结果 JAMA 1996 275 5 370 5 A级证据 CEE MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当 40 对子宫内膜的效应 连续联合 安今益vs单用雌二醇13个周期 安今益 n 195 雌二醇1mg n 197 萎缩无活性微弱增殖活跃增殖异常增殖分泌期增生 患者比例 ArcherDF etal Menopause 2005 12 6 716 27 41 HRT与乳腺癌 风险到底有多大 42 乳腺癌发生 可控制与不可控制的因素 GoodwinPJ EnnisM PritchardKI etal JClinOncol 2002 20 42 51李军 王茂生 黄健 等 中国临床康复 2005 9 2 158 159曹卡如 吴一龙 马国胜 等 中国肿瘤 2000 10 20 702 704 43 乳腺癌风险因素 AccessedandretrievedonAugust14 2005fromSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada 44 Globocan2000 各国乳腺癌的发生率 ParkinDM etal IntJCancer 2001 94 2 153 6 45 国际绝经学会 IMS 关于绝经后激素治疗的最新推荐 2011 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小 小于0 1 年 Climacteric2011 14 302 20WHO1998医学科学国际组织顾问委员会 属于 罕见 级别 46 HRT与乳腺癌 IMS2011 不同国家的乳腺癌发病率不尽相同 因此现有的数据并不是适用所有地区 乳腺癌与绝经后HRT的相关性程度还存在很大争议女性应当放心的是与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险是很小的 少于每年0 1 或者说是发生率小于每年每1000人中有一人 并小于由生活方式因素如肥胖 酗酒所带来的风险来自WHI的随机对照数据显示 初次使用HRT的患者中在5 7年内不会增加乳腺癌风险 47 HRT与血栓 可避免的风险 48 血栓形成 可预防的风险 肝脏首过效应服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉 进入肝脏服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低产生对活化蛋白C的抵抗国人血栓风险远低于欧美 使用HRT前 筛选血栓形成高风险患者 多种遗传性或获得性的易栓症 围手术期 肿瘤 长期卧床 血栓形成病史或家族史等 同型半胱氨酸的升高 防止血栓形成的措施 弹力袜 避免久坐 使用抗凝药 经皮吸收雌激素等 49 激素补充治疗方案选择 50 HRT的给药途径 口服 临床HRT最常用的用药方式药物口服后经肝肠循环进入血循环 作用于靶器官 血中雌激素浓度易于波动类固醇类激素对肝脏的碳水化合物 脂代谢均有影响 对胆汁的产生和排泄也有影响非肠道使用 经皮肤使用 皮贴 皮埋及涂抹霜剂或凝胶 经阴道使用 霜 片 栓 硅胶环 其优点为可用天然雌 孕激素 不需肝肠循环 药物可直接进入循环系统 51 随诊 52 随访常见问题 乳腺胀痛非预期阴道出血消化道症状骨密度检测 53 乳腺胀痛处理 患者感觉乳房轻中度胀痛 向患者解释 非病理性改变 可逐渐减弱年度体检乳腺彩超或钼靶检查乳腺增生 向患者解释 非病理性改变 可逐渐减弱乳腺结节 乳腺外科就诊定期随诊 加强监测 乳腺超生可缩短至4至6个月一次手术 暂停HRT治疗 参考病理结果确定下一步治疗方案 54 非预期阴道出血处理 应先考虑是否进行规范子宫内膜监测 规范化HRT不增加子宫内膜病变发生率老年妇女子宫缩小 宫腔分泌物排出困难推荐经阴道B超内膜厚度以5mm为警戒值超过5mm可观察1 3个