VAP和PPI之间关系争议

VAP和PPI之间的关系 审批号 122 330 022 2015 07 07 仅供医疗专业人士参考 PPI增加VAP风险 PPI是否会增加VAP风险 LaheijRJ etal JAMA2004 292 16 1955 60 现有的证据确切发现长期应用PPI与社区获得性肺炎 CAP 存在显著相关性 一项病例对照研究共包括364 683例患者 病史随访超过1年 其中发生肺炎患者5551例 旨在分析抑酸治疗与社区获得性肺炎发病风险的关系 CAP发生率 100人 年 GulmezSE etal ArchInternMed2007 167 9 950 5 PPI治疗起始阶段与社区获得性肺炎相关性更高 一项病例对照研究包括7642例第一出院诊断为CAP的患者 同时选取34 176例对照患者 分析PPI等抑酸治疗与社区获得性肺炎发病风险的关系 PPl与VAP的潜在相关性成为ICU医生关注的对象 VakilN AmJGastroenterol2009 104Suppl2 S17 20 细菌生长与胃酸分泌过度抑制有关 P 0 0001 P 0 05 ThorensJ etal Gut1996 39 1 54 59 一项前瞻性 双盲 随机对照研究入组47例溃疡门诊患者 随机给予奥美拉唑20mg或西咪替丁800mg治疗4周 比较奥美拉唑和西咪替丁治疗后胃和十二指肠细菌过度生长的患者比例 VAP患者下呼吸道病原体与胃液分离菌有很高的同源性 一项研究对9例ICU机械通气患者的来源菌株行PFGE分析 旨在用分子流行病学方法探究VAP各种感染途径在其发病机制中的作用 与相应下呼吸道分离菌株为同一PFGE型例数 n 郭伟等 国际呼吸杂志2011 31 13 1010 3 抑酸治疗与院内获得性肺炎风险 HerzigSJ etal JAMA2009 301 20 2120 2128 美国波士顿BethIsraelDeaconess医疗中心的一项大样本前瞻性研究入组63878例患者 52 患者给予抑酸药物治疗 包括PPI或H2RA 其余患者未使用抑酸药 评估院内获得性肺炎发生率 抑酸治疗为ICU患者发生VAP的主要因素之一 国内一项回顾性研究包括86例ICU机械通气患者 同样分析了VAP的危险因素 贺志文等 医学临床研究2010 27 4 636 8 P 0 026 多变量分析显示 男性 昏迷 慢性阻塞性肺疾病 使用抗酸剂 VAP前严重原发性疾病 其他部位感染等因素增加ICU患者的VAP风险 XieDS etal JHospInfect2011 78 4 284 288 PPI治疗为卒中患者VAP发生的重要潜在因素 KasuyaY etal JCritCare2011 26 3 273 9 P 0 030 一项回顾性研究包括111例ICU机械通气的卒中患者 旨在分析VAP的发生率及其危险因素 PPI较H2RA的院内获得性肺炎风险 OR 6 695 CI2 9 14 9 MianoTA etal Chest2009 136 2 440 447 一项回顾性研究入组接受泮托拉唑 n 377 或雷尼替丁 n 457 治疗的心胸外科手术后应激性溃疡患者 评估泮托拉唑较雷尼替丁是否会增加院内获得性肺炎的风险 PPI较硫糖铝的VAP发生风险 KhorvashF etal AdvBiomedRes2014 3 52 P 0 001 一项随机对照研究入组148例ICU机械通气患者 随机给予硫糖铝或泮托拉唑预防应激性溃疡 比较两组呼吸机相关性肺炎发生率 H2RA较硫糖铝的VAP发生风险 HuangJ etal CritCare2010 14 5 R194 一项荟萃分析共纳入10项RCT 2092例ICU机械通气患者 旨在比较H2RA和硫糖铝对机械通气患者应激性溃疡的预防作用 结果显示 即使选择H2RA作为抑酸治疗 也较硫糖铝具有更高的VAP发生风险 PPI不增加VAP风险 PPI是否会增加VAP风险 既往使用PPI未增加院内获得性肺炎风险 BeaulieuM etal JCritCare2008 23 4 513 518 一项回顾性队列研究入组787例ICU患者 评估既往使用胃酸抑制剂是否会增加医院获得性肺炎风险 P 0 05 P 0 01 PPI未明显增加院内获得性肺炎发生率 P 0 34 KantorovaI etal Hepatogastroenterology2004 51 57 757 761 一项单中心 随机 安慰剂对照研究入组287例大手术后应激性上消化道出血高危患者 随机给予奥美拉唑40mg i v qd n 72 法莫替丁40mgbid n 71 硫糖铝1g 6h n 69 或安慰剂 n 75 比较三种预防方案的疗效和并发症 对于儿科ICU患者 PPI同样未明显增加VAP发生率 YildizdasD etal JCritCare2002 17 4 240 5 另一项前瞻性随机对照研究入组160例儿科ICU患者 随机分为口服硫糖铝与静滴或口服雷尼替丁 奥美拉唑 及不接受抑酸治疗四组 比较各组治疗效果及VAP发生风险 P 963 在预防应激性溃疡方面 PPI和H2RA都不会增加院内获得性肺炎的风险 MallowS etal CurrSurg2004 61 5 452 8 P 0 87 一项随机对照研究入组80例重症创伤患者 随机给予奥美拉唑 n 40 与法莫替丁 n 40 预防应激性溃疡 比较两组治疗效果及院内获得性肺炎发生风险 在预防应激性溃疡方面 PPI和H2RA都不会增加院内获得性肺炎的风险 ConradSA etal CritCareMed2005 33 4 760 5 P 0 61 另一项随机对照研究入组359例ICU机械通气患者 随机口服奥美拉唑与静推西咪替丁预防应激性溃疡 比较两组治疗效果及院内获得性肺炎发生风险 PPI不仅显著降低消化道出血的发生率 且院内获得性肺炎发生率也较H2RA更低 P 0 05 LevyMJ etal DigDisSci1997 42 6 1255 9 一项前瞻性随机临床研究共入组67例患者 随机分为接受奥美拉唑 n 32 与西米尼替丁 n 35 治疗 评估奥美拉唑与西咪替丁的疗效 及两者是否会增加院内获得性肺炎的风险 P 0 05 抑酸治疗不是ICU患者VAP发生的危险因素 国内一项回顾性研究包括83例ICU机械通气患者 分析了VAP的危险因素 李琼等 中国感染控制杂志2007 6 4 269 270 P 0 786 荟萃分析显示PPI治疗不增加VAP发生风险 SultanN etal CanJGastroenterol2008 22 9 761 6 一项荟萃分析纳入7项研究 共2586例患者 旨在分析PPI与呼吸道感染的关联性 其中仅一项大剂量埃索美拉唑 40mg 研究显示出呼吸道感染的发生率显著高于对照组 综合分析后的结果显示PPI治疗不增加VAP发生风险 VAP风险Vs 胃肠道出血风险 VAP风险Vs 胃肠道出血风险 现有的临床研究尚无法提供可权衡VAP风险与胃肠道出血风险的治疗策略 KahnJM etal IntensiveCareMed2006 32 8 1151 8 Epub2006Jun21 一项决策分析研究通过建立决策树 探究使用H2RA降低胃肠道出血风险与不增加VAP风险间的权衡点 VAP风险Vs 胃肠道出血风险 VAP死亡率与疾病负荷高 中华医学会重症医学分会 中华内科杂志2013 52 6 524 542 VAP导致死亡风险增加27 MelsenWG etal CritCareMed2009 37 10 2709 2718 BAL 支气管肺泡灌洗 PSB 防污染样本毛刷 PTC 插入伸缩导管 ARDS 急性呼吸窘迫综合征 VAP持续时间越长 死亡率越高 SongX etal ClinRespirJ2013 这项研究入组329例机械通气时间 48小时的内科ICU和外科ICU患者 VAP显著增加机械通气时间和ICU留治时间 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 KollefMH etal InfectControlHospEpidemiol2012 33 3 250 256 一项大型匹配队列研究入组88689例接受机械通气 2天的ICU患者 根据人口统计学 管理数据 疾病严重程度倾向分数匹配非VAP对照者 VAP导致医疗费用显著增加 KollefMH etal InfectControlHospEpidemiol2012 33 3 250 256 一项大型匹配队列研究入组88689例接受机械通气 2天的ICU患者 根据人口统计学 管理数据 疾病严重程度倾向分数匹配无VAP对照者 VAP风险Vs 胃肠道出血风险 ICU重症患者应激性溃疡发生率高 KragM etal ActaAnaesthesiolScand2013 57 7 835 47 出现显著临床出血症状的患者死亡率高达50 ZeitounA etal WorldJGastrointestPharmacolTher2011 2 4 27 35 危重患者应激性溃疡发生率高 需抑酸治疗干预 KragM etal ActaAnaesthesiolScand2013 57 7 835 47 一项荟萃分析总结了多篇随机对照临床研究 结果显示未接受抑酸治疗干预的危重患者 应激性溃疡发生率较高 PPI用于重症患者应激性溃疡防治 利弊权衡的治疗选择 迄今已有的研究均不能说明ICU内重症患者应用PPI会增加发生VAP的风险ICU内重症患者应用PPI与H2RA预防消化道出血的研究发现 PPI显著降低了消化道出血风险 且VAP发生率低 黄伟等 中国呼吸与危重监护杂志2009 8 6 599 602 由于ICU内重症患者应激性溃疡的普遍性 同时消化道大出血的高致死性