下肢深静脉血栓预防与护理

下肢深静脉血栓的预防及护理 深静脉血栓国内现况 内科 肿瘤患者发生率为2 8 脑血管疾病患者为6 7 外科 膝髋关节手术患者发生率为48 4 但死亡率高达9 至50 病例分享 患者 男 45岁 因胆囊炎入院 行胆囊切除术后第二日下床活动 猝死 经查发现死亡原因是肺栓塞 遂进行医闹 一 深静脉血栓概述 下肢深静脉血栓定义 血液在深静脉内非正常凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病 以下肢静脉多见 血栓形成大多发生在制动状态 深静脉血栓的病因 静脉血流滞缓 心脑血管疾病 长期卧床手术以及肢体长期制动 静脉壁的损伤 静脉留置导管检查和治疗 盆腔 下肢骨骼及软组织损伤 血液高凝状态 妊娠 产后 术后 创伤 肿瘤 长期服用避孕药等情况 静脉血流滞缓和血液髙凝状态是两个最主要的原因 常常是2个或3个因素的总和作用而造成DVT 深静脉血栓主要表现 深静脉血栓特殊表现 股青肿 发病急骤 数小时内整个患肢出现疼痛 压痛及明显肿胀 在股静脉部位可摸到条索物 并压痛 严重者患肢皮色呈青紫 股白肿 血栓形成迅速而广泛 数小时内就肿胀严重 张力高 下肢动脉痉挛发生早 表现为皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 临床上较少见 却是紧急情况 需紧急手术取栓 才能挽救生命 深静脉血栓分型 中央型 发病急 先有腹股沟区胀痛 随后下肢迅速出现广泛性粗肿 胀痛 股9三角区压痛 Homans征 混合型 患肢皮肤呈暗红色 广泛粗肿 胀疼股三角区压痛 Homans征 周围型 血栓局限于小腿深静脉丛 表现为小腿肿胀及压痛 Homans征 Homans征 直腿伸踝试验 嘱患者下肢伸直 将踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 提示小腿深静脉血栓形成 深静脉血栓检查 血浆D二聚体测定 静脉造影 诊断金标准 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 深静脉血栓 二 深静脉血栓的评估 深静脉血栓危险因素 年龄 BMI 活动情况 外伤 手术 特殊危险因素 Autar量表 高危疾病 深静脉血栓危险因素评估量表 Autar评分表 深静脉血栓危险因素评估量表 Autar评分表 深静脉血栓危险因素评估量表 Autar评分表 三 深静脉血栓的预防 深静脉血栓的预防措施 中风险 高风险 低风险 基本措施 基本措施 物理措施 基本措施 物理措施 药物措施 指南推荐的Dvt的预防措施 抬高患肢 禁止胭窝及小腿下单独垫枕 踝泵运动避免下肢静脉穿刺 特别是反复穿刺术后适度补多饮水 避免脱水戒烟戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽动作常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者主动活动尽早下床 基本预防 物理预防 药物预防 足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜下列情况禁用 充血性心力衰竭 肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用 低分子肝素 普通肝素 维生素K拮抗剂 华法林 因价格低廉 被用于下肢静脉血栓的长期预防 绝对禁忌症 近期有活动性出血及凝血障碍 严重头颅外伤或孕妇相对禁忌症 既往颅内 胃肠道出血 急性颅内肿物 血小板减少 基本预防措施 禁止吸烟 禁止饮酒 监测血糖 基本预防措施 早期功能锻炼 早期下床活动 有效抬高患肢 操作轻柔 基本预防措施 踝泵运动 物理预防措施 梯度压力弹力袜 足底静脉泵 间歇充气加压装置 药物预防措施 深静脉血栓预防和护理流程 患者入院 发生肺栓塞 评估 DVT治疗护理措施 危险病人宣教观察 DVT患者 未发生DVT患者 DVT预防措施 治愈 未发生肺栓塞 肺栓塞紧急处理 四 深静脉血栓的处理及护理 治疗措施 C手术 A抗凝 B溶栓 治疗措施 A抗凝 低分子肝素钠低分子肝素钙华法林钠片 B溶栓 溶栓药物首选尿激酶 急性期血栓起效快 效果好 过敏反应少 常见的不良反应是出血 治疗措施 C手术取栓 D其他 下肢静脉滤器 观察要点 1 患肢有无肿胀 最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值 观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度 远端动脉搏动情况 皮肤温度 色泽和感觉等 每日测量比较记录患肢不同平面周径 2 观察患肢疼痛 发生时间 部位 程度 如患者感觉肿痛感或胀痛加重 周径明显增大 皮肤发绀 潮红 皮温升高 可能发生静脉血栓 3 每日做1次小腿腓肠肌的扪诊 如有压痛 Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 4 行溶栓病人观察 穿刺处 皮肤 粘膜 牙龈 脏器 消化道及颅内出血征象 5 肺栓塞 PE 症状 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞症状 知识链接 肿胀分度 o级 无肿胀I级 较正常皮肤肿胀 但皮纹存在Il级 皮肤肿胀伴皮纹消失 但无水疱Ill级 出现张力性水泡 Homans征即直腿伸踝试验 即直腿伸踝试验 检查时嘱患者下肢伸直 将踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 提示小腿深静脉血栓形成 小腿周径 两侧应在同一水平部位测量 最肿胀部位 软尺的拉力应适中 护理 1 绝对卧床休息10一14天 抬高患肢20一30 肢体制动 禁止按摩 热敷 理疗及做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 护理 2 观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢不同平面的周径 以判断疗效 大腿 髌骨上缘15cm 髌骨下10cm 护理 3 给予低脂 高蛋白 高维生素 易消化饮食 有心力衰竭者 给予低盐饮食 协助床上大小便 保持大便通畅 防止用力大便导致血栓脱落及重心脏负荷 护理 4 抗凝溶栓治疗 用药前了解患者有无出血性疾病 在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点 鼻腔 牙龈 皮肤有无出血 有无黑便 咖啡样或血性呕吐物 有无意识模糊 偏瘫 失语等 并密切注意凝血机制 护理 5 出血的护理 最常见的并发症 加强巡视 记录用药的时间 剂量 给药途径 患者的凝血时间 凝血酶原时间及相应的检查化验结果 6 心理护理 DVT患者因疼痛较重 患肢肿胀而担心预后 患者长期卧床 接触的人少 讲话的机会少 护士要主动与患者交谈 态度诚恳 让患者发泄内心的抑郁 运用科学理论讲解疾病相关知识 增加其自信心 使之能积极配合治疗 与患者建立良好的护患关系 并发症 出血 最常见 肺栓塞 最严重 肺栓塞一沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 肺栓塞 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕性不高 正确诊断率低 漏诊率达80 以上 不经治疗死亡率可高达20 至30 仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2 至8 肺栓塞 A 咯血 B 胸痛 C 呼吸困难 D 其他 E 咳嗽 F 晕厥 表现 肺栓塞 肺栓塞典型症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 但有时症状并不典型 对突发的呼吸困难 紫绀 高度提示肺栓塞 应立