中国高血压基层防治指南(2014基层版)红塔

中国高血压基层管理指南 2014年基层修订版 红塔镇卫生院 2016 8 中国高血压基层管理指南 要点 1 定期测量血压 将人群中未知的高血压检测出来 提高人群高血压知晓率 2 规范测量血压 推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动 电子 血压计 3 因地制宜检查 评估高血压患者的总体心血管风险 根据总危险决定治疗时机和措施 4 中国是脑卒中高发区 明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中 降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键 5 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石 限盐 限酒 减轻体质量有利于高血压的控制 6 五大类降压药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂 及复方制剂均可作为高血压治疗的选择 根据药物的强适应证选择使用 7 对2级或2级以上高血压或高于目标血压20 10mmHg的高危患者 可起始用小剂量联合治疗或复方制剂 8 一般高血压治疗的血压目标是小于140 90mmHg 9 血压达标的主要措施 尽量使用长效药 尽量使用联合治疗或复方制剂 加强患者教育和随访管理 及时调整治疗措施 加量或加另一种药 10 随访中根据血压是否达标决定随访频率 血压达标者3个月随访1次 未达标者2 4周随访1次 11 强调患者自我管理 积极推荐患者进行家庭血压测量 12 对公众 高血压易患人群进行健康教育 预防高血压的发生 对高血压患者进行防治教育 改善降压治疗依从性 高血压的危害 血压水平升高 全国高血压2014年报告数据 全国有心血管患病2 9亿 高血压患者2 7亿 中国高血压患者2亿 脑卒中至少700万 肺原性心脏病500万 心力衰竭450万 心肌梗死250万 风湿性心脏病250万 先天性心脏病200万全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 中国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 基层指南目录 第一节 高血压的检出第二节 高血压的诊断与评估第三节 高血压的治疗第四节 高血压预防和教育第五节 高血压的管理第六节 高血压患者的双向转诊第七节 高血压防治工作考核及评估第八节 农村高血压的管理 高血压概念 1 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 诊室血压 在未用抗高血压药的情况下 非同日 一般间隔2周 次测量 收缩压 和 或 舒张压 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 现正在服抗高血压药 虽血压 仍诊断为高血压 家庭血压 动态血压白天平均值 或 平均值 诊断为高血压 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多数需长期治疗 降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险 降压治疗要达标 高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 降压治疗要达标 主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程 政府主导 媒体宣传教育 专家指导培训 企业支持参与 基层实施落实 高血压检出 高血压常见症状 称 无声杀手 建议成人每2年测血压一次 利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖5目标 提高人群高血压知晓率 自测血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 高血压的诊断评估 高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断 排除继发性高血压高血压检查评估危险分层 初诊高血压的检查评估 1 一 病史采集 病史 发病年龄 血压最高水平 伴症状 降压药使用 个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动 女性避孕药 既往史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停征 肾病史 家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中及其发病年龄 社会心理因素 家庭 工作 个人心理 文化程度 初诊高血压的检查评估 2 二 体格检查 年龄 性别 测血压 老年人坐立位 坐位血压 测身高体重 腰围 心率 心律 大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查评估 3 三 实验室检查1 常规要求 尿常规 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 肝功能2 选择性检查 24h动态血压监测 颈动脉超声 尿蛋白 餐后血糖 胸片 眼底 初诊高血压的检查评估 4 四 靶器官损害表现心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢水肿脑和眼 头晕 眩晕 视力下降 感觉和运动异常肾脏 眼睑水肿 夜尿增多 多尿 血尿泡沫尿 腹部肿块周围血管 间歇性跛行 四肢血压脉搏不对称 足背动脉搏动减弱 血管杂音 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 夜间睡眠时打鼾 出现呼吸暂停 降压效果差 不易控制 长期口服避孕药者 排除继发性高血压 表1血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 图1初诊高血压的评估干预流程 按患者的心血管危险绝对水平分层 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 简化危险分层 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或腰围男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30 300mg 24h 或白蛋白 肌酐比 22mg g 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 3mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底出血 视乳头水肿 X线胸片左心室肥厚 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 基本要求 最低要求完成的检查 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 营养均衡 控制总热量 规律运动每周5 7次中量运动 持续每30min 次 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至 150 90mmHg以下 如能耐受 可进一步降低 140 90mmHg 一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂固定低剂量复方制剂 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg和高于目标血压20 10mmHg高危患者 对象 第一步血压未达标 第二步血压未达标 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 单药治疗 联合治疗 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复方降压片 降压0号 珍菊降压片 表7基层小剂量两种药联合方案 范例 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C D方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 A C或卡托普利 尼群地平 尼群地平 依那普利 氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利 非洛地平 卡托普利 贝那普利 氨氯地平 福辛普利 氨氯地平C A方案 硝苯地平 卡托普利 依那普利 硝苯地平 拉西地平 依那普利 缬沙坦 氨氯地平 左旋氨氯地平 氯沙坦 硝苯地平 坎地沙坦 C B方案 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 比索洛尔 非洛地平 美托洛尔 A D或吲达帕胺 卡托普利 卡托普利 氢氯噻嗪氯沙坦 氢氯噻嗪 贝那普利 氢氯噻嗪缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 D A方案 吲达帕胺 依那普利吲达帕胺 替米沙坦 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量利尿剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 常用降压药种类 常用降压药五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类 阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度 基层降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2级高血压 尤对伴左室肥厚心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 表8基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 复方降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 氯沙坦50 100mg 每日1次 降压0号1片 每日1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 硝苯地平控释片30mg 每日1次 12 福辛普利10mg 每日1次 13 赖若普利5 10mg 每日1次适用低收入患者 基层高血压降压药物选用参考方案 范例2 2级高血压 中危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10 20mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 替米沙坦40mg 每早1次 依那普利20mg 每日2次 非洛地平缓释5mg 氢氯噻嗪12 5mg每日1次 氨氯地平5mg 每早1次 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 非洛地平缓释5 10mg 每早1次 拉西地平4mg 美托洛尔12 5 25mg 每日1次 左旋氨氯地平2 5 5mg 每早1次 氨氯地平2 5 5mg 复方阿米洛利半片 每早1次 降压0号1 2片 每日1次 尼群地平20mg 卡托普利25mg每日1 2次 贝那普利20mg 每日1 2次 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 硝苯地平缓释片20mg 每日2次 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦80mg 每日1次 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦160mg 每早1次 左旋氨氯地平5mg 卡托普利25mg 每日1次 氯沙坦100mg 每日1次 比索洛尔2 5mg 氨氯地平5mg 每早1次 拉西地平4 8mg 每日1次 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg每早1次 硝苯地平控释30 60mg 每日1次 缬沙坦80mg 氨氯地平5mg 每早1次 比索洛尔2 5 5mg 每早1次 非洛地平缓释片5mg 依那普利10mg 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案 范例3 3级高血压 高危 第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg 替米沙坦80mg 每早1次 非洛地平缓释片5 10mg 美托洛尔12 5mg 每早1次 贝那普利10mg 氨氯地平5mg 每日1次 缬沙坦160mg 氨氯地平5mg 每日1次 非洛地平缓释片5 10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每日1次 氨氯地平5mg 培哚普利4mg 每早1次 硝苯地平控释片30mg 依那普利10mg 每日1次 比索洛尔5mg 氨氯地平5mg 每日1次 氨氯地平5mg 复方阿米洛利1片 每早1次 左旋氨氯地平5mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 拉西地平4mg 依那普利20mg 每日1次 氯沙坦100mg 氨氯地平5mg 每日1次 附件 基层常用降压药 1 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一 钙拮抗剂 二氢吡啶 老年高血压相对禁忌症 头痛 水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平10 30mg2氨氯地平2 5 10mg1拉西地平4 8mg1非洛地平缓释片2 5 10mg1硝苯地平10 20mg2 3硝苯地平缓释片20mg1 2左旋氨氯地平2 5 5mg1 附件 基层常用降压药 2 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 充血性心衰 绝对禁忌症咳嗽心梗后 左室肥厚 妊娠左室功能不全 高血钾 血管神经水肿糖尿病肾病 侧肾动脉狭窄蛋白尿 微蛋白尿 非糖尿病肾病依那普利10 20mg1 2卡托普利12 5 50mg2 3贝那普利10 40mg1 2三 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿 微蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚 心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽氯沙坦25 100mg1缬沙坦80 160mg1厄贝沙坦150 300mg1替米沙坦20 80mg1ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 附件 基层常用降压药 3 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四 利尿剂 噻嗪类 绝对禁忌症 老年高血压痛风低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6 25 25mg1吲哒帕胺1 25 2 5mg1五 阻滞剂绝对禁忌症 心动过缓心绞痛 哮喘支气管痉挛心梗后 慢性阻塞肺病快速性心律失常2 3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12 5 25mg1 2美托洛尔25 50mg2比索洛尔2 5 10mg1 2 附件 基层常用降压药 4 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六 复方制剂1 2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片1 3片2 3复方利血平氨苯蝶定片1 2片1珍菊降压片1 2片2 3缬沙坦 氢氯噻嗪1 2片1单药控制不佳的高血压 氯沙坦 氢氯噻嗪1片1卡托普利 氢氯噻嗪1 2片1 2阿米洛利 氢氯噻嗪1片1贝那普利 氢氯噻嗪1片1 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量 受体阻滞剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI 受体阻滞剂等联合治疗 冠心病心绞痛常用 阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 举例 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 预防高血压的发生 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 易患高血压人群每6个月测血压一次 易患高血压的高危对象的标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 肥胖和 或腰围 男 90cm 女 85cm 长期膳食高盐 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 高血压家族史 一 二级亲属 高血压分层分级管理内容 高血压管理级别与调整 根据初诊高血压患者的血压水平 危险因素 靶器官损害 伴临床疾患进行危险分层 然后分级管理 伴心脑血管病 糖尿病 高危 3级管理 长期不变 伴靶器官损害 高危 3级管理 一般不变 仅据血压水平 高危 3级管理 可调整或1 2个危险因素 中危 2级管理 可调整管理1年后视情况调整 血压连续6个月控制好的 可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病 肾病及糖尿病及时升级管理 高血压基层防治管理流程图 高血压双向转诊 一转上级医院 1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区 1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定 高血压管理工作考核 卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容 管理人数 管理率 规范管理率 人群知晓率 治疗率 控制率原则 根据当地情况 实事求是 循序渐进如完成70 随访次数为考核合格 农村高血压的管理 家庭自测血压了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计 ESH BHS AAMI 逐步淘汰汞柱血压计 如何正确测量血压 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的80 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 血压测量方法 测血压前30分钟不吸烟 饮酒 喝茶 喝咖啡 排空膀胱 至少休息5分钟 测压时患者务必保持安静 不讲话 初诊 血压未达标及血压不稳定的高血压患者 每日早晚各测1次 每次连续测量血压2 3遍 每遍间隔1min 取两遍血压的平均值记录 因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉关闭不全及柯氏音不消失者 可以柯氏音第 V时相 变音 为舒张压 特殊人群高血压的处理 老年高血压儿童与青少年高血压妊娠高血压高血压伴脑卒中高血压伴心房颤动高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴肾脏疾病 1 老年高血压2 儿童与青少年高血压3 妊娠高血压4 高血压伴脑卒中5 高血压伴心房颤动6 高血压伴冠心病7 高血压合并心力衰竭8 高血压伴肾脏疾病9 高血压合并糖尿病10 代谢综合症11 外周血管病的降压治疗 12 难治性高血压13 高血压急症和亚急症14 围手术期高血压的处理 1 老年高血压的临床特点 收缩压增高 脉压增大血压波动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多常见血压昼夜节律异常 夜间血压下降幅度 10 非勺型 或超过20 超勺型 白大衣高血压增多假性高血压增多 袖带法所测血压值高于动脉内测压值 SBP高 10mmHg或DBP高15mmHg 定义 体位性低血压 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压下降 20mmHg或舒张压下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 如头晕或晕厥老年餐后低血压 餐后2h内每15min测量血压 与餐前比较SBP下降 20mmHg 或餐前SBP 100mmHg 餐后 90mmHg 或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状 心绞痛 乏力 晕厥 意识障碍 诊断 年龄 65岁 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压若SBP 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 治疗 平稳 有效安全 不良反应少服药简便 依从性好常用的5类降压药物均可以选用建议 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 2 儿童与青少年高血压 原发性高血压常为轻 中度血压升高血压明显升高者多为继发性高血压 肾性高血压是继发性高血压的首位病因 诊断 袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40 气囊长度至少包绕上臂围的80 气囊宽度与长度的比值至少为1 2同时记录K4和K5正常高值血压 SBP和 或DBP P90 P95 或12岁及以上儿童 SBP和 或DBP 120 80mmHg高血压 SBP和 或DBP P95 P99严重高血压 SBP和 或DBP P99 3次不同时机测量的血压水平 P95方可诊断为高血压高血压分级高血压1级 P95 P99 5mmHg高血压2级 P99 5mmHg儿童中 白大衣高血压 现象较为常见 可通过动态血压监测予以鉴别 儿童高血压的评估 高血压的病因血压水平的真实性靶器官损害及程度其他心血管疾病及并发症在评估基础上制定合理的治疗计划 治疗 建立健康的生活方式原则是从单一用药 小剂量开始ACEI或ARB和CCB为首选的儿科抗高血压药物 妊娠高血压 慢性高血压 妊娠前20周即出现的高血压妊娠期高血压 妊娠20周以后 不伴有明显蛋白尿 妊娠结束后血压可恢复正常先兆子痫 妊娠20周以后的血压升高 伴临床蛋白尿 24小时尿蛋白 300mg 重度先兆子痫 血压 160 110mmHg 有大量蛋白尿 并出现头痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室检查异常 如血小板计数下降 肝酶异常 常合并胎盘功能异常 降血压治疗 非药物措施为主 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松 原则上尽可能少的药物种类和剂量 应充分告知患者 妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性主要目的 保证母子安全和妊娠的顺利进行血压 150 100mmHg开始药物治疗目标血压 130 140 80 90mmHg 常用妊娠合并高血压的治疗药物 高血压伴脑卒中 病情稳定 一般脑卒中后高血压患者 应常规降压治疗 目标 140 90mmHg 除外高龄 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者 严重体位性低血压 急性脑卒中的血压处理 缺乏临床试验足够证据 参考建议 溶栓前血压应 185 110mmHg 收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 或伴严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者 降压目标是24小时内血压降低约15 有高血压病史且正在服用降压药物者 如神经功能平稳 可于卒中后24小时开始使用降压药物 急性脑出血患者 收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 要考虑用持续静脉滴注积极降低血压 血压的监测频率为每5分钟一次收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并有疑似颅内压升高的证据者 要考虑监测颅内压 用间断或持续的静脉给药降低血压没有疑似颅内压升高的证据 则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 平均动脉压110mmHg或目标血压为160 90mmHg 密切观察病情变化 高血压合并冠心病 目标血压 130 80mmHg 没有药物禁忌症 指伴前壁心肌梗死 糖尿病 未控制的高血压 或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB 高血压伴心房颤动 以RAAS阻断剂为主 可降低房颤者心竭住院 非瓣膜性房颤每年发生缺血性脑卒中风险为3 5 高血压并房颤患者都应进行血栓栓塞的危险评估 具有血栓栓塞危险 应按指南进行以INR指导下口服抗凝剂华法令治疗 由于我国人群华法林代谢基因特点 做相关基因型检测 在初始或调整华法林治疗剂量时应特别关注 以保证疗效并避免出血不良反应新的抗凝药物为房颤抗凝增加了新的选择低危者最好用华法林 也可用阿司匹林 遵照相关指南 氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗 且出血的发生率较高 高血压合并心力衰竭目标血压 130 80mmHg 临床心衰或LVEF降低者 阻断RAAS药物如ACEI或ARB 醛固酮受体阻滞剂 螺内酯 依普利酮 以及交感神经系统阻滞剂及 B等均可降低病死率和改善预后心衰患者通常需合用2种或3种降压药物在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体 使患者处于 干重 状态后 B加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用 称之为优化的组合RAAS阻滞剂和 B均应从极小剂量起始 1 8 1 4 缓慢增加剂量 直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量 高血压伴肾脏疾病目标血压 130 80mmHg 高血压所致肾脏损害的降压治疗 尤其有蛋白尿患者 首选ACEI或ARB高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 肾功能显著受损如血肌酐水平 3mg dl 或肾小球滤过率低于30ml min或有大量蛋白尿 首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂 噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药 如呋塞米 终末期肾病的降压治疗 未透析者可用钙通道阻滞剂 袢利尿剂等降压治疗 高血压合并糖尿病目标血压 130 80mmHg 非药物治疗 包括饮食管理 减重 限制钠盐摄入 适当限酒和中等强度的规律运动首先ACEI或ARB利尿剂和 B宜小剂量使用 糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者 慎用利尿剂 反复低血糖发作的 慎用 B 以免掩盖低血糖症状有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻滞剂 代谢综合症 诊断标准 腰围 男性 90cm 女性 85cm BP 130 85mmHg或有高血压病史 TG 1 7mmol L HDL c1 04mmol L 腰围 90cm 男 或 85cm 女 降压 推荐ACEI或ARB 也可应用CCB和保钾利尿剂 慎用 B和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD症状的最有效方法 用于有严重症状而保守治疗无效的患者对重症患者在降压时要避免过度降压 特殊人群降压治疗 难治性高血压 定义 改善生活方式 应用足够剂量合理的3种降压药物 包括利尿剂 后 血压仍在目标水平之上 或至少需要4种药物才能使血压达标者筛查 排除假性难治性高血压 单纯性诊室 白大衣 高血压 寻找原因和并存的疾病 药物相关的原因 患者顺从性差 未坚持服药 降压药物选择使用不当 剂量偏低 联合用药不够合理 应用拮抗降压的药物 如口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草 麻黄等 未改变不良生活方式或改变失败 体重增加或肥胖 吸烟 重度饮酒 容量负荷过重 利尿剂治疗不充分 高盐摄入 进展性肾功能不全 伴慢性疼痛和长期焦虑启动继发性高血压的筛查 处理原则 最好转高血压专科治疗多与患者沟通 提高长期用药的依从性 并严格限制钠盐摄入选用适当的联合方案 ACEI或ARB CCB 噻嗪类利尿剂 扩血管药 减慢心率药 利尿剂 效果仍不理想者可再加螺内酯 B 受体阻滞剂或交感神经抑制剂 可乐定 调整联合用药方案 在上述努力失败后 可在严密观察下停用现有降压药 重启另一种治疗方案 高血压危象 高血压急症 hypertensiveemergencies 原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症 hypertensiveurgencies 血压显著升高但不伴靶器官损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足 高血压急症 高血压脑病 颅内出血 脑出血和蛛网膜下腔出血 脑梗死急性心力衰竭 肺水肿 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 急性非ST段抬高和ST段