中国幽门螺杆菌感染共识讲课

幽门螺杆菌诊治进展 一 幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 1幽门螺杆菌 Hp 与上消化道疾病关系密切慢性胃炎的主要病因消化性溃疡的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一胃癌的起动因子之一增生性息肉的发病可能有关2根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 1 非侵入性检查血清学方法 呼气试验及粪便Hp抗原检测等 2 侵入性检查 胃镜依赖方法 形态学 微生物学和分子生物学技术 二 Hp感染的诊断1 检测方法 常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比 检测项目敏感性 特异性 现症感染的诊断方法细菌培养70 92100组织学检查 HEWarthin Starry93 9995 99银染或改良Giemsa染色 尿素呼气试验 90 98 989 99快速尿素酶试验 75 9870 98粪便抗原检测89 9687 94曾经感染的诊断方法血清Hp抗体88 9986 99 此为部分文献资料报告的结果 临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均为尿素酶依赖性试验 2 诊断标准和根除标准 临床诊断任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性 科研诊断细菌培养阳性或其他任两项阳性血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查 1 诊断标准 2 根除Hp疗效判断 用于明确是否根除时 建议首选非侵入性的尿素呼气试验 粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验 复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜 3 检测注意事项 应用抗菌素 铋剂及有抗菌作用的中药者 应停药至少4周后检测 应用抑酸药者停药至少两周进行检测 消化性溃疡活动性出血 严重萎缩性胃炎 胃恶性肿瘤会导致尿素酶依赖试验假阴性 可采用多种方法获得更可靠结果 残胃者用UBT 尿素酶试验 不可靠 三 HP的治疗 原则 1 确定根除治疗的适应症 2 选择根除率高的治疗方案 以免引起全国范围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性 Hp的根除指征 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华消化杂志2012 32 10 655 HP成人中感染率 40 60 耐药率 甲硝唑60 70 克拉霉素20 38 左氧氟沙星30 38 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素耐药很低1 5 Hp的耐药情况 Hp根除推荐的治疗方案 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华消化杂志2012 32 10 655 青霉素过敏推荐方案 C 左氧 C F T M或F C M对铋剂有禁忌症者 或证实HP耐药仍较低地区 可用标准三联方案 PPI A C或PPI C M 序贯疗法 前5天PPI A 后5天PPI C M 或伴同疗法 PPI A C M 选择其中任何一种方案行初次治疗 疗程10 14天 代号说明 PPI 质子泵抑制剂 目前有埃索米拉唑 E 20mg 雷贝拉唑 R 10mg 兰索拉唑 L 30mg 奥美拉唑 O 20mg RBC 枸椽酸铋雷尼替丁 350mg A阿莫西林 C克拉霉素 M甲硝唑 T四环素 B铋剂 枸椽酸铋钾 果胶铋等 F呋喃唑酮 如初次治疗失败 选择其他任何一种方案行补救治疗 2次治疗失败 再次评估治疗的风险及获益 胃MALT淋巴瘤 有并发症史的消化性溃疡 有胃癌危险的胃炎 严重全胃炎 以胃体为主的胃炎 严重萎缩性胃炎 或胃癌家族史者 根除获益较大 有条件可药敏试验 但作用可能有限 如为补救治疗 建议间隔2 3个月 四 Hp根除失败的原因和对策 1 失败原因细菌因素宿主因素环境因素 细菌因素 1 Hp耐药影响rdxA基因突变 对甲硝唑耐药 30 70 23srRNA基因突变 对克拉霉素耐药 10 15 青霉素结合蛋白 PBP D表达改变 对阿莫西林耐药靶酶DNA旋转酶改变 gyrA基因突变 对喹诺酮耐药 细菌因素 2 Hp毒力因子影响感染菌株者Hp根除率高 3 Hp定植部位影响胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同 对抗生素不敏感 故疗效差 PPI 胃窦Hp 疗效差胃体Hp 宿主因素 1 宿主基因型的影响细胞色素基因型影响PPI方案疗效 因PPI通过此途径代谢 故强代谢型者疗效差 2 胃内pH的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低 如阿莫西林 环丙沙星降低10倍 头孢氨苄降低16倍 故加用抑酸剂 胃内pH 增强活性 疗效好 宿主因素 3 患者依从性的影响经济条件 好者 根除率97 4 就诊条件 差者 根除率58 8 易生Hp耐药 4 机体免疫状态的影响患者血清白介素 4 者疗效差 依从性 宿主因素 5 性别 年龄的影响对甲硝唑 克拉霉素耐药率 女性 男性 老年 中青年 6 吸烟的影响Hp根除率 吸烟者33 不吸烟者88 吸烟使甲硝唑生物活性 生物转化 耐药增加 疗效差 7 不同疾病影响Hp根除率 DU FD 全胃炎 胃窦炎 Hp耐药率 DU FD 环境因素 1 生活环境经济状况 文化程度 居住条件 卫生习惯 饮用水源等 2 治疗方法方案药物选择 药物剂量 剂型 服药时间 次数 疗程 不良反应等 1 严格掌握Hp根除的适应证 选用正规 有效的治疗方案 2 联合用药 避免使用单一抗生