他汀对糖尿病患者作用

他汀对糖尿病患者的作用 目录 1 糖尿病患者的动脉粥样硬化病变 2 3 他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性 我国心血管疾病负担重 但他汀使用严重不足 周围动脉 除冠状动脉和脑血管外的其它动脉 的狭窄 闭塞 使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死主要累及下肢动脉主要病因是动脉粥样硬化 周围动脉病变 PeripheralArterialDisease PAD CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 LDL C 动脉粥样硬化的启动因子 动脉粥样硬化性疾病是系统性 进展性 多因性疾病 动脉粥样硬化 大血管病变的重要发病机制 MeadowsTA etal CircRes 2007 100 1261 1275 全球PAD发病呈上升态势 Lancet2013 382 1329 40 PAD发生心血管死亡的风险显著增加 JAMA 2007 297 11 1197 1206 doi 10 1001 jama 297 11 1197 糖尿病足患者5年死亡风险高 DiabetesCare31 2143 2147 2008 2型糖尿病大血管病变 进展趋势更迅速 管腔更狭窄 病变更复杂 病变部位更弥漫 与非糖尿病患者相比 糖尿病患者的动脉粥样硬化病变更为严重 糖尿病患者存在多种危险因素 致动脉粥样硬化作用更强 TheJournalofClinicalInvestigation 2004 114 613 615 胰岛素功能缺陷 高血糖 脂质异常 高血压 高凝状态 传统危险因素 糖尿病相关危险因素 糖基化终产物 反应性氧化物 游离脂肪酸 内皮 平滑肌细胞和巨噬细胞改变 更强的促炎症作用 更强的致动粥作用 Alldiabeticsover40shouldbeonstatin EASDtold DrJohnBetteridge英国伦敦联合大学 所有年龄超过40岁的1型或2型糖尿病患者 都应该使用他汀以降低卒中和冠脉事件风险 糖尿病患者的斑块负荷增加 其LDL C具有特别的致动脉粥样硬化作用 目录 1 糖尿病患者的动脉粥样硬化病变 2 3 他汀对动脉粥样硬化斑块的作用及安全性 我国心血管疾病负担重 但他汀使用严重不足 他汀除降低LDL C外 通过多种途径稳定斑块 LiaoJK AmJCardiol 2005 96 suppl1 24F 33F 血小板活化 血凝 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素 巨噬细胞 炎症 免疫调节 内皮功能 活性氧 NO生物活性 他汀类药物 他汀不只是降胆固醇药物 更是抗动脉粥样硬化药物 GAIN 常规剂量阿托伐他汀 平均32 5mg 日 有效稳定冠脉斑块 斑块高回声指数变化百分比 阿托伐他汀组 常规治疗组 0 10 20 30 40 50 42 10 P 0 021 n 46 n 50 SchartleM Circulation 2001 104 387 392 斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定 减少了斑块破裂的危险 随机对照多中心研究 入选131名患者 随机给予阿托伐他汀10 80mg 平均32 5mg 或常规治疗 随访1年 使用IVUS评估斑块进展和稳定性 ESTABLISH 常规剂量阿托伐他汀 20mg 日 有效逆转冠脉斑块 P 0 0001 阿托伐他汀组n 24 13 1 与基线比显著逆转P 0 0001 常规治疗组n 24 与基线比显著进展P 0 0276 8 7 10 5 0 5 10 15 20 逆转 斑块体积变化百分比 进展 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 1068 入选48名ACS PCI术后患者 随机给予阿托伐他汀20mg 日或常规治疗 随访6个月 使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积 ENHANCE 辛伐他汀80mg未能阻止斑块进展 0 0111 0 020 0 015 0 010 0 005 0 0 005 0 010 0 015 0 020 颈动脉内膜中层厚度的变化 mm 辛伐他汀80mg P 0 29 与基线比显著进展P 0 01 与基线比显著进展P 0 02 0 0058 辛伐他汀80mg 依折麦布10mg JohnJ P Kasteleinetal NEnglJMed2008 358 1431 43 杂合子家族性高胆固醇血症患者 n 720 随机接受辛伐他汀80mg 安慰剂vs 辛伐他汀80mg 依折麦布10mg主要终点 颈动脉内膜中膜厚度 CIMT 的变化 随访时间2年 METEOR 瑞舒伐他汀40mg未能逆转斑块 仅是延缓进展 12个颈动脉节点的CIMT变化 mm P 0 001 JAMA 2007 297 1344 1353 P 0 32斑块未逆转 瑞舒伐他汀40mg 安慰剂 CIMT变化 mm 瑞舒伐他汀中国批准最大剂量为20mg 美国心脏杂志 专刊认为 他汀分子结构的差异导致药理作用和多效性不同 AmJCardiol2005 96 suppl 11F 23F 独特的分子结构是阿托伐他汀预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础 化学结构中的芳香环 使循环中生成羟基化活性代谢产物 是他汀中独有的 更强效降低胆固醇 更强抗炎抗氧化 AmJCardiol 2005 96 suppl 11F 23F 超过50 的亚洲糖尿病患者合并蛋白尿 白蛋白尿情况 糖尿病患者尤其是亚洲人群蛋白尿高发1 横断面研究 入选8个亚洲国家8561例2型糖尿病患者2 ParvingHH etal KidneyInt 2006Jun 69 11 2057 63 PanCY etal DiabetesTechnolTher 2008Oct 10 5 397 403 白蛋白尿情况 CARDS研究肾病亚组 立普妥 降低主要ASCVD风险不受蛋白尿水平影响 且肾脏安全性良好 ColhounHM etal AmJKidneyDis 2009Nov 54 5 810 9 在基线伴有蛋白尿的人群中 立普妥 治疗使eGFR每年少降低0 38mL min 1 73m2 CARDS研究肾病亚组入选2838名2型糖尿病合并高胆固醇血症患者 基线时21 5 存在蛋白尿 比较立普妥 10mg d与安慰剂对蛋白尿人群主要ASCVD事件风险和eGFR的影响 主要终点事件 41 P 0 04 主要终点事件 36 P 0 007 有蛋白尿n 551 无蛋白尿n 2287 立普妥肾脏安全性良好用于肾功能不全患者无需调整剂量 立普妥 产品说明书 2016年02月24日版 力清之 产品说明书 2014年09月13日版 舒降之 产品说明书 2010年07月05日版 可定 产品说明书 2014年01月02日版 目录 1 糖尿病患者的动脉粥样硬化病变 2 3 他汀是降低心血管疾病风险的首选降脂药物 我国心血管疾病负担重 但他汀使用严重不足 中国糖尿病患者他汀治疗率亟待提高 中国2006 德国2003 加拿大2004 各国糖尿病患者他汀治疗比例 意大利2005 美国2006 丹麦2006 1 TheOpenCardiovascularMedicineJournal 2009 3 152 1592 CardiovascularDiabetology2009 8 263 DiabetesCare31 57 62 20084 ChronicDiseasesinCanada Vol30 No3 June20105 CardiovascularDiabetology2009 8 256 潘长玉 PACE2009 Canada 他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL C目标值 加拿大指南 3 ADA 根据风险 决定他汀治疗的启动时间和强度 高 中等 美国糖尿病协会诊疗指南 1 AACE 降胆固醇达标应积极应用他汀治疗 美国内分泌协会指南 2 EASD 推荐高危和极高危糖尿病患者使用他汀治疗 欧洲糖尿病协会指南 4 DiabetesCare2016 39 Suppl 1 S1 S112 HandelsmanY etal EndocrPract 2015Apr1 21 0 1 87 CanJDiabetes 2013 37 Suppl1 S1 S212 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 中华医学会糖尿病学分会 中华中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498 各国权威指南一致推荐糖尿病患者应积极启动他汀治疗降低ASCVD风险 以降低ASCVD风险为最终目标 而非局限于胆固醇达标 所有下列糖尿病患者 无论基线血脂水平如何 应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物 部分节选 5 有明确的心血管疾病没有心血管疾病 但是年龄超过40岁并有 1项ASCVD危险因素 早发性ASCVD家族史 高血压 吸烟 血脂紊乱 蛋白尿 2014年英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病的一线降脂治疗药物 2014年英国NICE血脂指南对心血管疾病一级 二级预防的他汀治疗策略提出新推荐 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量 ZiwenLiang TheSGLT 2inhibitordapagliflozinhasatherapeuticeffectonatherosclerosisindiabeticApoE mice Ourstudy 2 RESEARCHMETHOD SouthwestHospital AllanimalsreceivedhumancareandallstudyprotocolswereapprovedbytheInstitutionalAnimalCareandUseCommitteeoftheThirdMilitaryMedicalUniversitybeforeperformance DM dapa n 12 DM con n 8 NDM dapa n 12 NDM con n 8 12weeks treatmentgroup C57BL 6J n 6 metabolicparameters NLRP3 IL 1 IL 18 atheroscleroticlesionmacrophagesandsmoothmusclecells inflammatorycytokine 2 MeasurementsAfter12 weektreatment allmiceweresubject8 hfastingandthenanesthetizedandTheboodwascollectedformetabolicdataandinflammsome TheaortasweredissectedSurgicallyundermicroscopeandthefatwasremoved TheaorticrootwasOCT embeddedandthenmadeintofrozensections ELISA Immunofluorescentstaining Westernblotwereusedtodetectthechangesofmatabismandatherosclerosis Finally thedatawerestatisticalanalysised 3 RESULTS SouthwestHospital Changesofmetabolicparametersafterdapagliflozintreatment Valuesareexpressedasmean SD pergroup p 0 05 p 0 01vs DM con p 0 05 p 0 01vs NDM con p 0 05 p 0 01vs NDM con 3 RESULTS SouthwestHospital Figure2 DapagliflozinattenuatedatheroscleroticlesionformationinApoE mice 患者基本信息 创面情况 2015 12 14入院时 清洁后取创面组织进行细菌培养 药敏 检验 检查 2015 12 15血常规 白细胞7 18 109 L 中性粒4 09 109 L 中性粒百分比57 1 肝肾功能尚可2015 12 15C反应蛋白 64 83mg L 2015 12 15TcpO2 立位52 7mmHg 卧位40 2mmHg 肢体缺血 2015 12 15ABI左0 7 右0 67 双下肢中度缺血 2015 12 16双下肢CTA 双侧髂总动脉 髂内外动脉 左侧股总动脉硬化斑块 软斑块形成 管腔轻度狭窄 双侧股浅 深动脉 腘动脉未见异常 左侧胫前 胫后动脉 腓动脉远段显影不佳 右侧胫腓干硬化斑块形成 管腔中度狭窄 CTA结果 2015 12 17清创 换药后 诊断 1 类固醇性糖尿病 1 糖尿病足 wagner3级 2 糖尿病周围神经病变 3 糖尿病周围血管病变2 右股骨远段骨