快速心律失常处理

2020 4 6 1 快速心律失常的药物治疗 兰州大学第二医院心内科余静 2020 4 6 主要内容 心律失常的基本知识抗快速心律失常药物治疗的现状快速性心律失常的处理原则几种常用的抗快速心律失常药物对步长稳心颗粒的认识 2020 4 6 是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 定义 兰大二院心内科余静 心脏传导系统 心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成 产生并维持心脏正常的节律 保证心房 心室收缩和舒张的协调 心脏传导系统包括窦房结 结间束 房室结 希氏束 束支 蒲肯野氏纤维 2020 4 6 2020 4 6 心律失常分类 冲动形成异常窦房结心律失常异位心律冲动传导异常生理性病理性房室间传导途径异常 被动性异位心律 逸搏 逸搏心律主动性异位心律 期前收缩 房性 交界性 室性 阵发性心动过速 房性 交界性 室性 房扑 房颤室扑 室颤 2020 4 6 心律失常的诊断 病史体格检查心电图检查动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查 2020 4 6 正常窦性心律 波 II III aVF直立 aVR倒置P R间期 0 12 0 20S频率 60 100次 分钟 2020 4 6 窦性心律 2020 4 6 2020 4 6 2020 4 6 2020 4 6 房性心动过速 P 波形态与窦P不同 心率常在100 150次 分之间 P 波形态各异 P P P R不等者称为 多形性 或 紊乱性 房性心动过速 2020 4 6 阵发性室上性心动过速 有房室折返和房室结折返两种 前者发生机制为房室旁路参与 后者发生机制为房室结双径路 心率通常在160 220bpm P波规律出现 可以埋藏于QRS波中而不可见 也可能跟随在QRS波之后 多为倒置的逆行P波 如下图 QRS波可稍有不齐 2020 4 6 2020 4 6 旁道 2020 4 6 心房扑动 P波消失 代之以规则 F 波 F 波频率在240 430bpm AV传导比例不定 常合并有不同程度的房室阻滞 2020 4 6 2020 4 6 心房颤动 P波消失 代之以 f 波 f 波在V1和II导较易识别 f 波频率在350 600bpm RR绝对不等 2020 4 6 2020 4 6 2020 4 6 阵发性室性心动过速 2020 4 6 扭转性室速 2020 4 6 心室扑动与颤动 2020 4 6 2020 4 6 抗心律失常药物的现状 2020 4 6 快速心律失常的特征 发病高 多变性复杂性 致死性是临床常见急重症 是内科医师 心血管医师的难题 2020 4 6 射频 起搏 手术 2020 4 6 评价抗心律失常药物的标准 主要看应用后是否达到预期的目的 治疗任何类型心律失常的目的 1 缓解症状2 改善生活质量3 预防因心律失常发生的死亡4 延长生存期 2020 4 6 抗心律失常药物分类 VanghanWilliams分类 1971 Siciliangambit分类 1994 2020 4 6 抗心律失常药物的Williams分类 其他 腺苷 阿托品 洋地黄 2020 4 6 抗心律失常药物分类 类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa 延长 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短 利多卡因 苯妥英钠 美西律Ic阻滞INa 不变氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪 阻滞 1不变普奈洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 阻滞Ikr延长 多非利特 索他洛尔 司美利特 阻滞Ikr Iks延长 胺碘酮 azimilide阻滞Ik 交感末梢延长 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞Ica L不变维拉帕米 地尔硫卓其他开放IK缩短 腺苷阻滞M2缩短 阿托品阻滞Na K泵缩短 地高辛 2020 4 6 1 药物应用中存在问题 1 药物评价 没有非常理想的药物 现在应用的AAD几乎与20 30年前相似 新型III类药物心外副作用比胺碘酮小 但TdP发生率不低于胺碘酮 Ibutilide Dofetilide Azimilide等 药物治疗改变电生理特征 发挥抗心律失常作用 不能根治心律失常 2020 4 6 2 药物应用 正确使用已有的AAD 权衡药物治疗得失 如何正确地使用AAD 按AF和心律失常二个指南 2006年 的原则指导用药 2020 4 6 抗心律失常药物选择原则 1 指南推荐的抗心律失常药物 AF复律IC类 普罗帕酮 III类 胺碘酮 依布利特 AF维持窦律IC类 普罗帕酮III类 胺碘酮 多非利特 索他洛尔 终止室速药物 普酰胺 胺碘酮 利多卡因 2 我国现常用于AF VA的药物 在应用中 普罗帕酮 胺碘酮 利多卡因 索他洛尔 莫雷西嗪 美西律 3 AF VA SCD治疗中应重视BBs ACEIs ARBs Aldosterone 2020 4 6 几种常用的抗快速心律失常药物 2020 4 6 I类Ia Ib Ic 2020 4 6 利多卡因 Ib类的抗心律失常药物 缩短动作电位时程 不延长Q T间期 主要用于室性快速性心律失常 过量后可有烦躁不安或寒颤 严重者可出现肌张力高 甚至抽搐 2020 4 6 利多卡因适应症 不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效 利多卡因并非为首选药物 主要为以下4种情况 心功能正常 心功能异常但为单形室速 QT间期正常 QT间期延长 2020 4 6 剂量 对由VF VT导致的心脏停止开始给1 1 5ug kg静脉难治性VF 可给附加量0 5 0 75mg kg静脉5 10分钟重复 最大极量3mg kg单剂量1 5mg kg静脉维持量 1 4mg min 30 50ug kg min 2020 4 6 慢心律 美西律 Ib类的抗心律失常药物 作用与利多卡因类似 缩短动作电位时程 不延长Q T间期 主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服药物 300 600mg d 分三次服 主要副作用有头晕 恶心 振颤 2020 4 6 苯妥英钠 Ib类的抗心律失常药物 缩短动作电位时程 主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常 同时是一个抗癫痫药物 2020 4 6 苯妥英钠 口服 每次50 100mg 每日2 3次 饭后服 极量 每日0 6g 小儿每日5 8mg kg 分1 3次 肌注 静注或静滴 每次0 125 0 25g 1日总量不超过0 5g 临用前 加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射 2020 4 6 莫雷西嗪 兼具Ib类及Ic类作用 适用于各类室性及室上性早搏及心动过速 口服 150 200mg Tid 维持量100mg tid 副作用 恶心 呕吐 头昏 嗜睡 关于CAST 2020 4 6 心律失常抑制研究 CardiacArrhythmiaSupprassionTrial CAST 综述 2309例病例中1727例心律失常得到抑制 1455 英卡尼 氟卡尼或安慰剂 262 莫雷西嗪或安慰剂 随访 平均9 7个月 心律失常死亡 氟卡尼 英卡尼 4 5 安慰剂 1 2 总死亡率 氟卡尼 英卡尼 7 7 安慰剂 3 0 2020 4 6 普罗帕酮 95 吸收 生物利用度100 2 3h达最大血浆浓度 肝脏代谢 生物活性呈剂量依赖性非线性关系 剂量增加3倍 血浆浓度增加10倍 清除半衰期5 8h 非选择性的阻滞 受体是普奈洛尔2 5 5 但血浆中的浓度是其500倍 因此 受体阻滞作用大致相当 阻滞慢性Ca 通道是维拉帕米的1 2020 4 6 普罗帕酮的代谢差异与疗效 肝脏产生 肠道吸收普罗帕酮 细胞色素酶P450 普罗帕酮 血管途径普罗帕酮 7 低代谢者 清除半衰期长 约15 20h 受体阻滞作用强 93 高代谢者 清除半衰期短 约5 6h 2020 4 6 普罗帕酮适应症 威胁生命的室性快速性心律失常 FDA 持续性和非持续性的室速 室上性心律失常 室上速 阵发房颤 房室结及旁道折返 房扑和房颤 2020 4 6 普罗帕酮用法 口服 初始剂量150mg1次 8h3 4天后200 300mg1次 8h最大剂量 1200mg 24h静注 1 2mg kg 10mg min 一次70mg 稀释后3 5min注完 无效20min后可重复 单次 140mg 必要时一次静脉注射后 继以静脉滴注 20 40mg h 联合用药 与慢心律合用有效房颤复律 顿服600mg 注意低血压 AFL1 1传导 2020 4 6 普罗帕酮副作用 心脏外 1 主要为口干 舌唇麻木 局部麻醉作用 2 15 头晕 味觉异常 视物模糊 胃肠反应和支气管轻度痉挛 受体阻断 心脏内 10 15 AV阻滞 SAN抑制 室内传导障碍和负性肌力等 增加华法令 地戈辛和美多心安的血浆浓度 儿童可用 孕妇安全性无资料 2020 4 6 注意事项 心肌严重损害者慎用 严重心力衰竭 心源性休克 严重的心动过缓 窦房性 房室性 室内传导阻滞 病窦综合征 心动过缓 心动过速综合征 明显的电解质失调 严重的阻塞性肺部疾患 明显低血压者禁用 由于其局部麻醉作用 宜在饭后与饮料或食物同时吞服 不得嚼碎 2020 4 6 普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物 用CAST资料解释普罗帕酮不合适 在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的 急诊静脉按适应症使用 普罗帕酮 2020 4 6 受体阻滞剂 2020 4 6 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 同时治标又治本 治本 治标 2020 4 6 受体阻滞剂治疗心律失常的特点 广谱抗心律失常药物从窦速 房速 结束 室速宽带抗心律失常作用自律性折返性触发性部位依赖性频率依赖性与其他抗心律失常药物广泛联合应用 2020 4 6 受体阻滞剂治疗适应征 几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征静脉给药的最强适应证围手术期心律失常房颤伴快速心室律电复律后反复复发伴交感兴奋心血管疾病的心律失常心肌梗死 高血压心力衰竭 其他降低猝死高危患者的死亡率 2020 4 6 口服倍他乐克的应用方法 倍他乐克 25 50mgBid 倍他乐克缓释片 47 5 95mgQd 2020 4 6 静脉倍他乐克的应用方法 5mg静推5min 5mg静推5min 5mg静推5min 间隔15 20min 间隔15 20min 二 根据药代动力学特点实施的给药方案 2020 4 6 普奈洛尔 非选择性的 受体阻滞剂 各种早搏及室上性快速性心律失常 长期使用时不可骤然停药 用法 口服 10 20mgTid 最大总量100mg 静脉 1 3mg稀释后10 20ml静注 副作用 窦缓 消化道 传导阻滞 低血压 2020 4 6 III类药物 动作电位延长剂 2020 4 6 胺碘酮 Amiodarone 钾通道阻滞剂三类 胺碘酮具有下列抗心律失常作用 钾通道阻滞 III类vw 钠通道阻滞 I类vw 肾上腺能和 肾上腺能受体阻滞 II类vw 钙通道阻滞 IV类vw 2020 4 6 适应症 2005年AHA指南推荐快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者 使用洋地黄无效时 胺碘酮可控制心室率 对心搏骤停患者 如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮 血流动力学稳定的室速 多形性室速和不明原因的复杂心动过速 作为顽固性阵发性室上速 房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物 可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率 射血分数小于40 或有充血性心力衰竭心衰 征象时作为首选抗心律失常药物 2020 4 6 对电转复或血管加压素无效的室颤或室速可用胺碘酮 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并预防心律失常复发 利多卡因较胺碘酮有轻度降血压作用 故不支持在低温时使用胺碘酮 2020 4 6 剂量 胺碘酮口服 600 800mg d 7天 400mg d 7天 200mg d 胺碘酮静脉 300mg静脉推 2005年指南推荐稀释于5 GS20 30ml 对于复发或顽固性VF VT在3 5分钟内另给150mg静脉推 继之1mg min静点6小时 然后0 5mg min维持24小时 静注总量 2 2g 2020 4 6 胺碘酮应用绝对禁忌症 1 甲亢 2 肝硬化或其他严重肝脏疾病 3 弥漫性肺纤维化 4 以前应用过有严重不良反应 2020 4 6 不良反应 AM的心脏毒性比其他AAD小 主要在心脏外 肺间质纤维化 转氨酶 AST 升高 共济失调 感觉异常 震颤 外周N疾病所致 日光过敏性皮炎常见 应免日晒 皮肤兰染着色 尤其面部 眼周围 2020 4 6 不良反应 甲状腺毒性 1 最常见 长期服药者10 甲减比甲亢多2 4倍 第一年甲减6 甲亢0 9 200mg 片内含碘74 4mg 2 甲亢停药 甲减可不停药 用甲状腺素替代 3 停AM2 3个月 甲状腺功能可恢复 2020 4 6 心脏不良反应 1 TdP 有报告在极度QT间期延长时 TdP发生率 0 5 但有二个大型临床报告 无TdP的发生AM服用过程中发生TdP 要检查诱因 2 心衰者都能接受AM治疗 仅有个别报告静注抑制左室收缩功能 3 引起严重心动过缓 需起搏治疗不多 但心动过缓要求停药占2 4 4 AM可引起除颤阈值升高 2020 4 6 钙拮抗剂 钙拮抗剂中只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用 是治疗房室结折返性心动过速的首选药物 其他室上性快速性心律失常 它们缩短或不影响旁路前传不应期 而可明显延长房室结不应期 可使预激房颤心室率加快 甚至使之恶化为室颤 2020 4 6 在宽QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误方向是将室性心动过速 误认为室上性心动过速伴室内差异传导 可能误用维拉帕米 导致严重不良后果 因此 对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理 不宜使用维拉帕米 2020 4 6 维拉帕米 维拉帕米可使大多数 尤其有器质性心脏病的室性心动过速恶化加重 导致两个不稳定性的加重 血流动力学不稳定 低血压或诱发加重心力衰竭 心电不稳定 室性心动过速加快 甚至恶化为心室颤动 2020 4 6 维拉帕米 使用方法 静脉 5mg稀释后5分钟内静脉注射 必要时可每隔10 15分钟重复5mg 一般可总共用3次 仍无效可换药或用非药物治疗 口服 40mgTid 2020 4 6 地尔硫卓 抑制房室结细胞钙离子内流 延长房室结传导 同时松弛末梢血管 冠脉血管平滑肌细胞 扩张血管 同时可降压和扩张