产科麻醉临床指南

产科麻醉临床指南 一 妊娠期生理改变二 麻醉药物对母体 胎儿及新生儿的影响三 剖宫产的麻醉 妊娠期生理改变 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统其他系统 心血管系统 血容量 孕妇总循环血容量 妊娠33周达最高峰 血浆 血 RBC 成分较少 生理性贫血 循环超负荷 心脏病产妇 心力衰竭 肺充血 急性肺水肿 血液成分 第一产程子宫收缩 回心血量 心排血量20 第二产程孕妇屛气 腹内压 心脏负荷 剖宫产 循环系统明显波动 凝血因子 纤维蛋白原 明显增多 血液高凝状态可能导致血栓栓塞 这也是导致产妇死亡的原因之一 妊娠期间血小板计数 基本不变 妊娠期间血小板活性 明显增强 胎儿取出时 腹腔压力骤减 大量血液聚集于腹腔 使回心血量骤减 导致血压明显降低 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏 使心脏负荷加重 呼吸系统 功能余气量 FRC 生理意义 孕妇氧耗增高 约20 孕妇腹式呼吸减弱 主要以胸式呼吸为主 因此 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸 硬膜外腔阻滞时平面不可过高 子宫增大 膈肌上抬 FRC 15 20 氧储存能力 补呼气量 余气量 腹式呼吸减弱 胸式呼吸为主 20 潮气量 肺总量基本不变 孕妇本身代谢增加 胎儿因素 孕妇的每分钟通气量增高约50 这主要是由于潮气量的增加 氧离曲线右移 这有利于氧在组织的释放 在分娩期间 特别是第一和第二产程 由于疼痛难忍 孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增 比非妊娠妇女增高约300 导致孕妇低CO2血症 PaCO2降至20mmHg或更低 pH值升高 pH7 55 硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛 消除过度通气 降低氧耗 对孕妇和胎儿有利 孕妇呼吸道粘膜呈充血状态 更易引起出血和水肿 全麻气管插管时操作务必要熟练 轻柔 气管导管的口径比非妊娠妇女要小 6 5 7 0mm 呼吸性碱中毒致血管收缩 宫缩间歇期低CO2致呼吸减弱 孕妇胎儿发生缺氧 孕妇氧耗增高 消化系统 胃排空延迟胃内压增加 易返流 误吸胎盘分泌的促胃酸激素 孕妇胃酸的分泌增加对于择期剖宫产手术 应按要求严格禁食 而对于急症术 麻醉前都应按饱胃进行准备 孕酮分泌增多 松弛平滑肌 子宫挤压 分娩时疼痛 焦虑 胃排空延迟 进食后8 24小时超声检查 41 的孕妇胃内还存留固体食物 神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高 孕妇硬膜外血管怒张 硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少 孕妇对吸入麻醉药的需要量减少 氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25 和40 其他系统 内分泌方面促甲状腺激素 甲状腺激素分泌增多 BMR增加 血清皮质醇浓度增加 孕妇肾上腺皮质功能亢进 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高 防止负钠平衡及血容量减少 麻醉药对母体 胎儿及新生儿的影响 胎盘屏障麻醉性镇痛药镇静安定药全身麻醉药局部麻醉药 胎盘屏障 胎盘膜 脂质屏障 磷脂构成 蛋白质性质 易通过胎盘 脂溶性高 分子量小 电离度小 绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘 影响因素 药物因素 非药物因素 胎盘两侧的药物浓度差 膜的厚度 扩散面积 子宫 脐静脉的血流速度 神经肌肉阻滞药 麻醉性镇痛药 哌替啶肌注50 100mg或静脉25 50mg 有较好的镇痛效果 最强的镇痛效应出现在肌注后40 50分钟或静注后5 10分钟 作用时间一般为3 4小时 1 剂量 起效和作用时间2 新生儿的抑制作用 新生儿呼吸抑制 Apgar评分 神经行为能力评分 用药的剂量 给药 胎儿娩出的时间有明显的相关性 胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶 对新生儿基本无抑制 芬太尼半衰期短 肌注50 100ug或静脉25 50ug 静脉注药后3 5分钟作用达高峰 维持时间30 60分钟芬太尼可迅速通过胎盘 在分娩过程中使用芬太尼 肌注或静脉 新生儿纳络酮的使用率明显升高 低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药 镇痛效果良好且对母婴无不良影响 麻醉性镇痛药 吗啡胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感 常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制 现已被哌替啶 芬太尼等药取代 瑞芬太尼短时效 阿片受体激动剂 血液中被非特异性酯酶代谢 血浆中半衰期1 3min 持续使用无蓄积效应 对产妇提供良好的镇痛 同时对胎儿无明显的副作用 麻醉性镇痛药 布托啡诺和纳布啡合成的阿片受体激动 拮抗药 2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当 有封顶效应 可引起胎心改变 临床上没什么特别的优点 曲马多主要作用于 受体 镇痛效价约为吗啡的十分之一 其对呼吸循环的影响轻微 曲马多起效稍慢 但镇痛时间长 可维持4 6小时 分娩时 100mg曲马多静脉单次应用 对母婴没有明显不良影响 麻醉性镇痛药 镇静安定药 安定镇静和抗焦虑 容易通过胎盘 静脉注射10mg在30 60秒内 或肌肉注10 20mg在3 5分钟内即可进入胎儿 在新生儿的半衰期较长 可导致胎儿出生后镇静 肌张力减退 发绀以及对应激的损害 咪达唑仑高度亲脂性 微溶于水 可迅速透过胎盘 但透过量少于安定 对胎儿的影响尚不清楚 抗焦虑 催眠及抗惊厥的效力为安定的1 5 2倍 无镇痛作用 但可降低吸入全麻药的MAC 与麻醉性镇痛药有协同作用 有一定的呼吸抑制作用 可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇 镇静安定药 氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人 起解痉 镇静 镇吐及降压作用 有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率 临床多与哌替啶 异丙嗪合用 镇静安定药 全身麻醉药 硫喷妥钠产科最常用的全麻诱导药 可迅速通过胎盘 全麻时用4 7mg kg硫喷妥钠诱导 对新生儿并没有明显的影响 临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高 进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释 大剂量可抑制新生儿呼吸 诱导剂量不超过7mg kg 因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用 故仍可考虑用本药作麻醉诱导 氯胺酮可迅速通过胎盘 静注1 1 5mg kg对胎儿没有明显影响 一般不超过2mg kg 氯胺酮有交感兴奋作用 故高血压的孕妇禁用 异丙酚为静脉催眠药 催眠效能较硫喷妥钠强1 8倍 起效快 维持时间短 苏醒迅速 可透过胎盘 大剂量使用 用量超过2 5mg kg 可抑制新生儿呼吸 该药说明书强调 妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外 不宜用于产科麻醉 易发生低血压 影响胎儿血供 故应慎重 全身麻醉药 依托咪酯0 3mg kg用于孕妇的麻醉诱导 但插管反应较强 新生儿评分和硫喷妥钠相似 依托咪酯用于血压低 心血管功能较差的孕妇 肌肉松弛剂具有高度的水溶性和高离解度 不容易通过胎盘 对胎儿几乎没有影响 全身麻醉药 氧化亚氮可迅速通过胎盘 有较强的镇痛作用 对母婴无明显的不良影响 氧化亚氮可促进子宫的收缩 使收缩力和频率均增加 对母亲有利 应警惕弥散性缺氧 不能单独用于麻醉维持 全身麻醉药 氟烷 安氟烷和异氟烷高浓度会抑制宫缩 导致胎儿取出后子宫收缩不良 增加手术出血量 因此 剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度 50 的氧化亚氮复合低浓度 1 的安氟烷或异氟烷 抑制程度 氟烷 安氟烷 异氟烷 全身麻醉药 局部麻醉药 布比卡因具有较高的蛋白结合率 胎盘的转运率较低 脐血和母血的浓度比为0 3左右 临床常用的低浓度布比卡因 0 07 0 125与1 2 g ml芬太尼混合液用于分娩镇痛对胎儿没有影响 心脏毒性 机理是阻滞心肌细胞的钠通道 且更持久 不容易解离 美国FDA禁止将0 75 布比卡因应用于产科麻醉 阻滞心脏的钠通道 结合更持久 不容易解离 引起的心跳骤停很难复苏 同分异构体 布比卡因 S R 产生毒性作用 布比卡因丙基同型化合物的S异构体 布比卡因的S异构体 罗哌卡因 左旋布比卡因 低浓度时有明显的运动 感觉神经阻滞分离 局部麻醉药 罗哌卡因代谢速度快 蛋白结合率更高 脂溶性较低 而胎盘的转运率相似 因此 从母血进入胎儿的药量少于布比卡因 且在胎儿中存留的时间短 相对布比卡因更为安全 硬膜外分娩镇痛 低浓度时运动 感觉神经阻滞分离的特点更明显 常用浓度为0 075 0 125 罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因 局部麻醉药 左旋布比卡因能通过胎盘 临床药效相似 但其安全性明显高于布比卡因 左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉 利多卡因最常用的局麻药 起效迅速且能用于维持麻醉 心脏毒性小 对母婴影响小 近年来有研究认为2 以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激 局部麻醉药 剖宫产的麻醉 麻醉前的评估剖宫产麻醉注意事项麻醉方法 麻醉方法 包括全麻 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 CSE 各种麻醉方法都有一定的优缺点 与硬膜外麻醉和腰麻相比 全麻的诱导时间较短 切皮所需时间更短 而硬膜外麻醉和腰麻时母体低血压的发生率较高 对于绝大部分的剖宫产来说 椎管内麻醉比全麻更适合 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 是剖宫产手术的常用麻醉方法 其麻醉效果良好 麻醉平面和血压较容易控制 对母婴安全可靠 穿刺点选择L1 L2或L2 L3间隙 麻醉药一般选择1 5 2 利多卡因或0 5 布比卡因 麻醉平面应达到T8左右 硬膜外用药剂量可比非孕妇减少约1 3 仰卧位低血压综合症孕妇硬膜外血管处于怒张状态 穿刺置管应小心 以免误入血管 在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼 2 g ml 或舒芬太尼 0 5 g ml 能提供更完善的麻醉效果 蛛网膜下腔阻滞 优点 1 起效迅速 阻滞效果良好 并且由于局麻药所用剂量小 发生局麻药中毒的几率小 2 通过胎盘进入胎儿的药量少 3 阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少 缺点 时间有限 容易出现低血压等 蛛网膜下腔阻滞 最常使用的药物为重比重的布比卡因 一般用0 75 布比卡因10mg 有效时间为1 5 2h 有研究认为 蛛网膜下腔阻滞时阻滞平面的高低与产妇身高 体重等因素关系不大 但和局麻药药量明显相关 对于一般行剖宫产的孕妇 布比卡因10mg即能产生完善的麻醉效果 超过15mg低血压的发生率则明显升高 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 CSE CSE技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点 起效迅速 阻滞完善 且能随意延长麻醉时间 近些年来在产科中的应用越来越广泛 仰卧位低血压综合症 产妇最好采用左侧倾斜30度体位 或垫高产妇右髋部 使之左侧倾斜30度 这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫 麻醉前应常规开放静脉 给予预防性输液 全身麻醉 如果孕妇合并有大出血 凝血障碍 腰部皮肤感染 精神障碍或其他一些严重的并发症时 最好采用全身麻醉 优点 诱导迅速 心血管功能稳定 良好的气道控制 最严重的问题是气管插管失败和返流误吸 其他的问题如新生儿抑制 子宫收缩的抑制等 可通过良好的麻醉管理来有效地预防 全麻醉管理的措施 一 诱导前1小时口服抗酸药 如H2受体拮抗剂西咪替丁 二 产妇采用左侧倾斜30度体位 监测措施至少要有心电图 血压 脉搏血氧饱和度 有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测 准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械 三 诱导前充分给氧祛氮 流量大于6L min 四 手术的各项准备措施 如消毒 铺巾 准备好之后才开始麻醉诱导 以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间 五 诱导采用静脉麻醉诱导 丙泊酚 维库溴铵等 六 麻醉维持可采用50 的氧化亚氮复合0 75 异氟烷或1 安氟烷 也可采用静吸复合麻醉维持 七 避免过度通气 八 胎儿取出后 立即加深麻醉 追加阿片类镇痛药 吸入麻醉药浓度仍维持低浓度 以免影响宫缩 九 病人清醒后拔管 高危妊娠产科麻醉 高危妊娠1 前置胎盘和胎盘早剥2 妊娠高血压综合征3 其他妊娠合并症A 妊娠合并肺动脉高压 B 妊娠合并哮喘 C 妊娠合并免疫功能紊乱 SLE D 妊娠合并糖尿病 甲亢 前置胎盘和胎盘早剥的麻醉 麻醉前准备循环功能状态 贫血程度 出凝血功能 血小板计数 纤维蛋白原定量 凝血酶原时间和凝血酶原激活时间测定 DIC过筛试验 防止失血性休克 DIC和急性肾功能衰竭的发生 麻醉方法依病情轻重 胎心情况等综合考虑 可选择全身麻醉或椎管内阻滞 注意事项 一 全麻诱导注意事项 二 开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管 监测中心静脉压和尿量 三 防治DIC 严密监测 预防性地给予小剂量肝素 并输入红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等 四 产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉 前置胎盘和胎盘早剥的麻醉 羊水栓塞 羊水内容及危害羊水构成 胎儿角化上皮细胞 毳 cui 毛 胎脂 胎粪 黏液等颗粒物 危害 进入孕妇血液循环 引起肺动脉栓塞和痉挛 DIC和过敏性休克 羊水栓塞的病理生理特点1 过敏性休克2 急性呼吸循环衰竭3 急性弥散性血管内凝血 DIC 临床表现突然出现的呼吸困难 紫绀 迅速进入昏迷 休克 DIC 前驱症状寒战 烦躁不安 咳嗽 气急 发