内分泌性高血压—原醛

内分泌性高血压 仅限学术交流 原发性和继发性高血压 原发性高血压 病因不明继发性高血压 病因明确内分泌性 肾上腺性 原醛症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤非肾上腺性 肢端肥大症 甲亢肾实质性 肾小球肾炎肾血管性 肾血管狭窄药物诱发 甘草 口服避孕药 类固醇其他 主动脉狭窄 阻塞性睡眠呼吸暂停等 病例介绍 患者孙XX 女 59岁 主诉 发现血压高20年 现病史 病人于20年前发现血压升高 血压最高280 160mmHg 伴双手麻木 心慌 面部及口唇紫绀 情绪激动时血压明显增高 休息后收缩压降至130mmHg 12年前行腹部CT示 双肾上腺增生及左侧疑似占位 行左侧肾上腺大部分切除术 术后病理示 肾上腺皮质增生 术后血压未明显下降 目前口服厄贝沙坦 美托洛尔 氨氯地平 血压控制在160 170 100 110mmHg左右 3周前当地医院就诊查血钾低 2 8 3mmol L 行腹部CT示右侧肾上腺增粗 增生不除外 左侧肾上腺区结节 8 10mm 腺瘤或其他结节占位不除外 胆囊结石 建议再次手术治疗 给与口服补钾药及螺内酯 2周后查血钾3 5mmol L 遂停药 6天后来我院就诊口服无发热 咳嗽 咳痰 无胸痛 无夜间憋喘 发病以来 饮食睡眠可 大小便正常 体重无明显改变 既往史 无特殊 个人史 无烟酒嗜好 无毒物 放射物接触史 家族史 否认家族遗传病病史 T 36 5 P 79次 分R 18次 分BP164 98mmHg体重 62kg身高 158cmBMI 24 8KG m2体格检查 发育正常 营养一般 神志清楚 自主体位 查体合作 全身皮肤色泽正常 无黄染 紫癜 色素沉着 全身浅表淋巴结未触及明显肿大 头颅形态正常 眼睑无水肿 巩膜无黄染 扁桃体无肿大 肝颈静脉回流 甲状腺无肿大 压痛 无血管杂音 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 全腹无压痛 未触及搏动性包块 肝脾肋下未触及 神经系统查体未见异常 病例介绍 初步诊断 高血压原因待查下一步处理意见 原发性醛固酮增多症 Conn综合征 定义 是一组相对独立于肾素 血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌 且不被盐负荷抑制的疾病 1 有多种临床类型 其共同特征为低肾素型高血压和低钾血症 2 以往认为发病率仅占高血压的1 近年发现约为高血压的10 以上 3 腺瘤 女性多于男性 较年轻 特发性 男性多于女性 儿童 多有生长迟缓 继发性醛固酮增多症因肾上腺以外因素致 有效血容量减少 肾血流量减少 RAAS激活 肾上腺的内分泌 原醛病因 1 特发性醛固酮增多症 三个带的弥漫性和局灶性增生 55 2 分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤 多为单侧 左侧多 多3cm 1 4 原发性肾上腺皮质增生 PAH 5 糖皮质激素可治疗性原醛症 GRA FH I 6 家族性原醛症 II症 FH II 非糖皮质激素可治疗性的 醛固酮的生理 靶器官 主要为肾脏 另外包括肾脏 唾液腺 汗腺和胃肠道外分泌腺体等 肾脏 ALD促进远曲小管和集合管的钠 水重吸收增加 减少钾的重吸收 1 RAAS调节 血容量 肾素renin AngII ALD 2 钠 钾的调节 钠 钾 醛固酮 3 心房钠尿肽 肾素 AngII 醛固酮 醛固酮受体对糖皮质激素也有亲和力 糖皮质激素增多也会出现 高血压 水钠潴留 低钾 称为 表观盐皮质激素过多综合征 AME distaltubulesNa absorptionK excretion renin Adrenalzonaglomerulosa aldosterone angiotensinogen EffectivebloodVolumeBP atrialnatriureticPeptideANP HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF EffectivebloodvolumeBpdistaltubules Na Prostaglandin adrenergicstimulate 醛固酮分泌的调节 肾小球旁细胞 angiotensinII angiotensinI 一 高血压 主要表现 早期出现 一般不呈恶性经过 BP 170 100mmHg左右 且但随病程延长 血压逐渐增高 尤以舒张压明显 一般降压药治疗疗效差 机制 大量醛固酮的储钠作用 1钠潴留使细胞外液扩张 血容量增多 2血液和血管壁细胞内钠离子浓度增加 使管壁对去甲肾上腺素等加压物质反应增强 临床表现 二 低血钾 发生率9 到37 大量醛固酮促进肾远曲小管内钠钾交换 钠浓度越高 尿钾排泄越多 1肌无力 典型者为周期性麻痹 诱因 劳累 久坐 利尿剂 呕吐 腹泻常见在下肢 可累及四肢 呼吸 吞咽困难低钾程度重 细胞内外钾浓度差大者症状愈重2肢端麻木 手足搐搦 游离钙和血镁 随尿排出过多 减低 严重低钾血症时 神经肌肉应激性降低 手足搐搦不明显 补钾后加重 临床表现 低血钾 3 5 5 5mmol l 1 摄入不足 消耗性疾病 长期低钾饮食 禁食 厌食且肾排钾正常2 排出增多 呕吐 腹泻 胃肠丢失 肾脏疾病 肾上腺皮质功能亢进 醛固酮和有醛固酮样作用物质分泌增多 肾排钾过多 长期使用排钾利尿剂 大量出汗 3 细胞外钾进入细胞内 胰岛素治疗 碱中毒 家族性周期性麻痹 甲亢 肌无力症等4其他 洋地黄中毒 肝硬化等 3 肾脏表现 慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿 夜尿增加 尿蛋白增多 低钾性 常并发尿路感染4 心脏表现 1 心电图为低血钾表现 QT延长 T波增宽 减低 倒置 U波上升2 心律失常 期前收缩 室性早搏多见 室上性心动过速5 IGT 低血钾 细胞释放胰岛素减少糖耐量减低 临床表现 实验室检查 一 血尿生化低血钾 高尿钾 20 高血钠 碱血症 二 血尿醛固酮1 普食7天 早8点空腹卧位采血 然后立位2小时后采血 2 测定前停用利尿剂及降压药物2周 安体舒通 螺内酯 4 6周 3 在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常再进行测量 三 肾素 血管紧张素II原醛 基础值低且立位 利尿兴奋后增高不明显 继醛 相反 检查前需停服所有药物 例如螺内酯 安体舒通 6周以上 赛庚啶 利尿药 吲哚美辛 消炎痛 2周以上 扩血管药 钙通道阻断剂 拟交感神经药 肾上腺素能阻滞剂1周以上 诊断 一 筛查试验适用于 1 JNC标准中的I期高血压 160 179 100 109mmHg 和II期高血压 大于180 110mmHg 或药物抵抗高血压 3种降压药联合仍不能控制血压者 2 高血压并自发性或利尿剂诱导的低钾血症 3 高血压并肾上腺意外瘤者 4 有早发高血压家族史者 5 40岁发生脑血管意外的高血压患者 6 原醛症患者的高血压一级亲属 筛查方法 醛固酮 肾素比值 ARR 正常值不同 一般 20 40 生化诊断原醛 影响因素 年龄 65 肾素活性下降 采血时间 体位 药物 血钾 肾功减退 均是ARR升高 饮食不限钠 血钾 3 0mmol L 血压稍升高停药 高 停药危险用CCB类或受体阻滞剂 确诊试验 ARR增高的患者中 再选择下述4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据口服钠负荷试验静脉生理盐水试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 口服钠负荷试验 通过增加盐负荷 使血容量扩增而抑制RAS 使血肾素和醛固酮水平下降 但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制 而特发性原醛症中却受抑制 即可作为原醛的诊断 也可鉴别APA和IHA 在高血压和低血钾控制基础上 每天口服钠5克 共3天 在高钠试验第3天测定尿钠 尿醛固酮和肌酐水平 结果 1无肾脏病者 若尿醛固酮低于10ug 24h 27 7nmol d PA是可能性不大 2有肾脏病者 合并PA 也可出现尿醛固酮偏低 3尿醛固酮排泄率越高 PA可能性越大 注意 有难控制的高血压 肾功能不全 心脏功能不全 心律不齐 或严重低血钾不宜进行该实验 静脉生理盐水试验 方法 病人在试验前平卧至少1小时 然后静脉滴注0 9 氯化钠溶液500ml h 持续4小时 试验于8 00 9 00开始 测量0点和4小时肾素 醛固酮 皮质醇 血浆钾水平 在试验中应监测血压 心率变化 结果 10ng dL 原醛症可能性大 5 10ng dL 不确定 277pmol L为阳性 氟氢可的松抑制试验 方法 醋酸氟氢可的松0 1mg 6小时1次 连续4天 且三餐前各增加2g氯化钠 血钾需维持在4mmol l以上 第4天上午10时站立10到15分钟后采血 结果 原醛患者血浆醛固酮水平在6ng dl以上而肾素活性小于1ng ml h 同时血皮质醇水平应低于同天上午7时的水平 卡托普利试验 原理 ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素I到血管紧张素II的转换而减少醛固酮水平 但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌 方法 患者口服25 50mg卡托普利后坐或站立至少1小时 测定试验开始后0小时 1小时或2小时的PRA 血浆醛固酮 皮质醇浓度 在此期间患者均处于坐位 结果 卡托普利通常抑制血浆醛固酮 30 而在原醛症的患者 血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制 B超 显示直径 1 3cm腺瘤CT 首选 显示直径 1cm腺瘤或MRI肾上腺静脉插管采血 分型金标准 检测血醛固酮和皮质醇 敏感性和特异性优于CT 但对操作者要求高 地塞米松抑制试验 血醛固酮水平 50ng L为DSH 50ng L为IHA或APA CT 左肾上腺圆形低密度肿块 结合临床符合醛固酮瘤 分型诊断 AVS肾上腺静脉插管 分辨单双侧的 金标准 1 确定插管成功 皮质醇纠正 与外周比 1 5 两侧比2 1 5 2 2 有ACTH刺激 4 卧立位醛固酮试验 原理保持立位及利用速尿 血容量肾血流灌注量刺激肾素分泌血醛固酮 卧立位醛固酮试验 多数醛固酮瘤 原发肾上腺增生病人ALD无明显升高或反而下降 特醛症病人ALD常上升 多较卧位升高33 以上 原醛病人肾素 血管紧张素系统受抑 无明显上升 若三者均升高 则提示继发性醛固酮增多 功能诊断诊断程序 治疗 一 醛固酮分泌瘤 APA 或单侧肾上腺增生 PAH 应采用手术切除二 特发性醛固酮增多症 手术效果可能不理想 目前多主张用药物治疗 对于青少年或中年后增生型病人 长期药物治疗有困难者 可考虑手术 三 醛固酮癌 异位分泌醛固酮肿瘤 酌情放疗或化疗 四 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 长期小剂量应用地塞米松治疗 一 手术治疗1 APA 手术摘除醛固酮瘤 术前低盐饮食 螺内酯准备 血钾在1周内恢复 大多数的血压可以恢复正常 术后BP轻度升高 降压药可控制 无改善者 可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化 术前及后一周 氢化可的松100 300mg d 一周后停药2 原发性肾上腺增生者 肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术 治疗 二 药物治疗 1 安体舒通 Antisterene 为醛固酮拮抗剂 螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法 120 240mg 24h 血钾于1 2周 血压4 8周内恢复正常副作用 阻断睾酮合成 2 特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride 阿米洛利 或氨苯蝶啶 阻断远曲小管钠通道 促进钠氯排泄用法 50mgtid 3 钙离子阻断剂 调节Ald作用最后环节 抑制Ald分泌以及平滑肌收缩 4 糖皮质激素 对GRA有效用法 DXM0 5 2mg d 3 4周后有效 5 赛庚啶 针对IHA 对腺瘤无效 血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用用法 20mgtid 药物治疗 如患者不能手术或为双侧肾上腺增生 则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯作为一线用药 而依普利酮作为选择用药 对GRA患者 推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正高血压和低血钾 其他药物如CCB ACEI ARB仅有在少数原醛症患者中使用的报告 一般认为它们可降血压 但无明显拮抗高醛固酮的作用 醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用 病例回顾 患者孙XX 女 59岁 主诉 发现血压高20年 现病史 病人于20年前发现血压升高 血压最高280 160mmHg 伴双手麻木 心慌 面部及口唇紫绀 情绪激动时血压明显增高 休息后收缩压降至130mmHg 12年前行腹部CT示 双肾上腺增生及左侧疑似占位 行左侧肾上腺大部分切除术 术后病理示 肾上腺皮质增生 术后血压未明显下降 目前口服厄贝沙坦 美托洛尔 氨氯地平 血压控制在160 170 100 110mmHg左右 3周前当地医院就诊查血钾低