中国脑保护药物指南-GM1-2010年

中国颅脑创伤脑保护药物指南 解读 中国颅脑创伤脑保护药物指南 中国医师协会神经外科医师分会中国神经损伤专家委员会 中华神经外科杂志 24 723 725 2008 中国颅脑创伤脑保护药物指南 专家 顾问 王忠诚只达石张玉琪江基尧 执笔 张建宁费舟刘佰运黄楹刘伟国杨小锋张赛徐蔚李维平于明琨朱剑虹高亮袁绍纪洪涛张国斌雷鹏林贵军王宁张军李国平武文元温玉星杨辉孙晓川蔡学见杭春华 中国颅脑创伤脑保护药物指南 宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人 减轻脑功能障碍 促进脑功能恢复 减少毒副作用 提高颅脑创伤病人治疗效果 减轻国家和病人的医疗负担 中国颅脑创伤脑保护药物指南 依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据 EvidenceClassI 经过中国神经外科医师协会 中国神经损伤专家委员会20多位专家的认真讨论和仔细分析 做出比较客观结论 2008年8月 南京 国际多中心循证医学I级证据 大剂量激素大剂量白蛋白镁尼莫地平其他 大剂量激素与颅脑创伤病人Lancet364 1321 8 2004 0 8 1 1 2 1 4 1 6 Deathwithin14days Effectsoncomplications 大剂量白蛋白与颅脑创伤病人NEngJMed367 874 2007 镁与颅脑创伤病人LancetNeurol6 29 2007 华盛顿大学牵头 7家美国多中心随机临床研究 499例急性中重型颅脑创伤病人 低剂量组 血浆浓度1 0 1 85mmol l 高剂量组 1 25 2 5mmol l 和对照组 伤后8小时内静脉连续给药 死亡率 对照组 48 低剂量组 54 p 0 007 高剂量组 52 p 0 7 尼莫地平与颅脑创伤和tSAH病人 纳入5项试验HIT1 n 71 HIT2 n 268 HIT3 n 121 HIT4 n 577 Pillai n 37 LancetNeurol2006 5 1029 32 尼莫地平对tSAH病人不良预后的影响 不良预后的定义 死亡 植物人状态 严重病残 尼莫地平对tSAH病人死亡 植物人状态和严重病残无显著影响 LancetNeurol2006 5 1029 32 尼莫地平对tSAH病人死亡率的影响 尼莫地平对tSAH病人的死亡率无显著影响 LancetNeurol2006 5 1029 32 指南 专家推荐 药物 国际I级证据 意见 超大剂量激素 镁 超大剂量白蛋白 存在增加病人死亡率的风险 强烈不推荐使用 钙拮抗剂 谷氨酸受体拮抗剂 自由基清除剂 缓激肽拮抗剂 线粒体保护剂 无效 不推荐使用 肽类神经营养药物 未做I级循证医学研究 慎用 ATP CoA VitCVitB6 无I级循证医学研究 但长期使用 经济 无毒 推荐使用 中国颅脑创伤脑保护药物指南 说明 鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性 如 国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量 连续静脉滴注4 白蛋白液体28天 48小时静脉滴注超大剂量甲基强的松龙21 2克突然停止激素 等 中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况 依据中国 药典 合理选择使用脑保护药物 中国颅脑创伤脑保护药物指南 说明 由于临床医学不断进步 药物治疗颅脑损伤病人的I级循证医学证据将不断增加 中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南 将不断修改完善 我们将及时客观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论 造福颅脑损伤病人 中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关 积极开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究 循证医学I级证据 开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护营养药物 确实提高颅脑损伤病人治疗效果 中国颅脑创伤脑保护药物指南 说明 中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南 属于神经外科专家推荐方案 仅供我国神经外科医师临床参考指导 不具有法律效果 保护临床医师 GUIDELINES guidelinesareNOTagoal butatool GUIDELINESSHOULDNOTDEPRESSCLINICALCREATIVITY THINKOUTSIDETHEBOX 中华创伤杂志25 673 2009 尊重客观事实 不要盲目崇拜 设计不合理 长期研究 种族差异 中华创伤杂志26 6 2010 GM1生物学特点 生物膜双脂层的主要成份BBB通透性好给药方便无毒副作用 德国H rman医师 60例急性闭合性颅脑外伤病人采取随机双盲对照前瞻性临床研究 药物使用方法 静滴GM1100mg d 连续8周 长期随访结果发现GM1治疗的急性颅脑创伤病人的情绪和智力均优于对照组病人 p 0 05 HormanM EfficacyandsafetyofgangliosideGM1treatmentintherehabilitationofpatientsfollowingclosedtraumaticbraininjury Resultsofaninterimevaluation In NewTreandsinGangliosideResearch NeurochemicalandNeuroregenerativeAspects LedeenRW HoganEL TettamantiG YatesAJ YuRK eds FidiaResearchSeries Vol14 LivianaPress Padova1988 pp595 604 美国Geisler医师 34例急性脊髓外伤患者进行随机双盲前瞻性对照研究 药物使用方法 16例GM1治疗组病人每天给予静注GM1100mg 疗程为18 32日 对照组在相同时间安慰剂治疗 采用Frankel分级判断损伤平面以下运动感觉功能 采用ASIA评分判断受累肌肉功能情况 临床随访1年结果表明GM1能明显改善Frankel分级和ASIA评分 治疗组36 9分 安慰剂组21 6分 p 0 047 临床研究证明GM1具有促进脊髓伤后神经功能恢复和生活质量 GeislerFH DorseyFC ColemanWP Recoveryofmotorfuncitonafterspinalcordinjury arandomized placebo controlledtrialwithGM1ganglioside NEngJMed 1991 324 1829 1838 意大利Papo医师 119例自发性蛛网膜下腔出血患者进行随机双盲对照前瞻性临床研究 60例为GM1治疗组 59例为安慰剂 GM1治疗组病人在发病后24小时内给予静注GM1500mg 第2天给予静注GM1300mg 第3天给予静注GM1200mg 第4 7天给予静注GM1200mg 对照组在相同时间安慰剂治疗 结果表明GM1治疗组病人GCS评分明显高于对照组 21天 0 02 死亡率 GM1组18 3 对照组23 7 PapoI BenedettiA CarteriA etal Monosialogangliosideinsubarachnoidhemmorrhage Stroke 1991 22 22 26 意大利Lenzi医师 16个医学中心开展GM1治疗805例急性缺血性脑中风病人的随机双盲对照前瞻性临床循证医学研究 有效病例为792例 GM1治疗组病人在发病后5小时内给予静注GM1200mg 12小时后给予静注GM1100mg 第2 21日每天给予静注GM1100mg 对照组在相同时间安慰剂治疗 采用加拿大神经功能评分 CanadianNeurologicalScale 判断神经功能 4个月随访结果发现两组病人生存率无差异 但脑中风发作4小时内使用GM1治疗的病人神经功能和生活质量明显优于对照组 p 0 016 LenziGL GrigolettoF GentM etal EarlytreatmentofstrokewithmonosialogangliosideGM1 efficacyandsafetyresultsofearlystroketrail Stroke 1994 25 1552 1558 典型病例一 江某男23岁 南京工程兵学院学生 车祸致特重型颅脑损伤 特急性硬脑膜下血肿 双侧脑疝手术血肿清除 去骨瓣减压术 GCS4分 双瞳散大10天 术后静脉GM1100mg3周改为肌注GM140mg连续使用6月 病情稳定后加高压氧和理疗 病人持续昏迷4月清醒 伤后1年生活可以自理 间断使用GM140mg3年 结婚成家 典型病例二 钟某女19岁 徐州解放军某医院 车祸致重型颅脑损伤 急性硬脑膜下血肿 单侧脑疝手术血肿清除 去骨瓣减压术 持续昏迷7天 GCS9分 高压氧治疗 GM140mg2个月 2周清醒 2个月基本恢复正常 同年高考入南京林业大学 典型病例三 王XX 女42岁 黑龙江哈尔滨市某医院 出血性脑中风脑疝手术 持续昏迷79天请会诊 GCS8分 气管套管拔除 高压氧治疗 GM140mg3周病人清醒 继续用药3个月病人生活自理 典型病例四 季某某 男 50岁 于2003年1月头部被打伤 急性硬脑膜外血肿