从ESC指南看ACS患者强化他汀治疗策略

从ESC最新指南再看ACS他汀治疗策略 XX教授 2016ESC EAS血脂异常管理指南危险分层 ACS属于极高危 2016年 欧洲心脏病学会 ESC 联合欧洲动脉粥样硬化学会 EAS 发布 2016ESC EAS血脂异常管理指南 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint ACS属于极高危 危险分层 LDL C 1 8mmol L 70mg dL 或基线LDL C1 8 3 5mmol L 70 135mg dL 时 LDL C降低 50 治疗目标 2016ESC EAS血脂异常管理指南ACS及PCI术后降脂治疗推荐 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint 2016ESC EAS血脂异常管理指南ACS患者他汀治疗 关键词 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint 他汀仍然是ACS患者首选降脂药物 尽早启动 长期治疗 最大耐受剂量 ESC指南对中国ACS患者他汀治疗策略有哪些借鉴 ChinaPEACE研究 中国STEMI患者人数持续增加 LiJ etal Lancet 2015Jan31 385 9966 441 51 STEMI住院率 每100 000 STEMI住院患者人数 年 年 ChinaPEACE研究对2001 2011年间13815例急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 患者进行分析 结果显示 2001 2011年因STEMI住院率逐年上升 趋势P 0 0001 2015中国心血管病报告我国AMI死亡率总体呈现上升态势 2020 4 6 2020 4 6 中国心血管病报告2015 2002 2014年我国城乡地区AMI死亡率变化趋势 1 10万 AMI死亡率 1 10万 年 无论STE ACS还是NSTE ACS患者 5年再发MI事件超半数发生在1年内 入选2046例连续ACS住院患者 观察其5年死亡率及MACE 主要不良心血管事件 发生率结果 无论STE ACS还是NSTE ACS患者 5年再发MI事件超半数发生在1年内 VagnarelliF etal AmJCardiol2015 115 171 177 再发MI 2016年AHA统计报告 MI患者长期存在高死亡风险 约50 发生于1年内 MozaffarianD etal Circulation 2016Jan26 133 4 e38 360 2016年AHA心脏病及卒中统计报告 首次MI患者 45岁 发病5年内死亡率 男性36 女性47 发病后第1年死亡风险最高 约占5年总死亡的50 ACS后1年内是高危时期 应加强管理 FitchettDH etal CanJCardiol 2016Jul 32 7Suppl S15 34 ACS是动脉粥样硬化自然史的关键事件之一 首次罹患CAD时常表现为ACS 同时ACS也是二级预防策略的重点关注事件 ACS后 至少在未来的6 12个月内 致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高 因而 在此高危时期进行有效的二级预防管理 为延长患者生命 提高患者生活质量提供了重要机会 2020 4 6 ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件 他汀应何时启用 多大剂量 治疗多久 纵观欧美ACS指南 早期 强化 他汀管理策略备受推荐 2016ESC血脂异常管理指南3 2013ACCF AHASTEMI指南4 对于无禁忌证或他汀不耐受的ACS患者 无论基线LDL C水平如何 入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀治疗 I A 所有无禁忌症的STEMI患者 应开始或继续高强度他汀治疗 I B 2014AHA ACCNSTE ACS指南2 若无禁忌症 所有NSTE ACS患者应开始或继续高强度他汀治疗 I A CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint RoffiM etal EurHeartJ 2016Jan14 37 3 267 315 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 O GaraPT etal Circulation 2013Jan29 127 4 e362 425 2015ESCNSTE ACS指南1 若无禁忌症 所有NSTE ACS患者入院后均应尽早开始高强度他汀治疗 并长期坚持 I A 强化他汀VS中等强度他汀对老年MI患者心血管事件的影响 2004 2010年间纳入加拿大17080例 65岁因MI住院的患者 观察5年对比强化他汀 阿托伐他汀 40mg 瑞舒伐他汀 20mg 辛伐他汀 60mg 和中等强度他汀 阿托伐他汀 40mg 瑞舒伐他汀 20mg 辛伐他汀 60mg 任一剂量的氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 对心血管事件的影响 KoDT etal CircCardiovascQualOutcomes 2013May1 6 3 315 22 老年MI患者中 强化他汀较中等强度他汀明显降低5年ACS的发生和死亡相对风险 KoDT etal CircCardiovascQualOutcomes 2013May1 6 3 315 22 无ACS或死亡 无ACS 出院后时间 年 5年内 强化他汀组的ACS事件和死亡风险显著低于中等强度他汀组P 0 044 5年内 强化他汀组的ACS事件风险显著低于中等强度他汀组P 0 039 PROVEIT研究 阿托伐他汀强化他汀治疗较中等强度他汀治疗显著降低主要终点事件相对发生风险 0 5 10 15 20 25 30 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 随访时间 月 主要终点事件 发生率 0 阿托伐他汀 80mg d组22 4 普伐他汀40mg d组26 3 主要终点事件 死亡或主要心血管事件 心梗 不稳定性心绞痛需再次入院 血运重建 至少在随机30天后发生 和卒中 相对风险降低16 P 0 005 P 0 005 NEnglJMed 2004 350 1495 1504 IDEAL研究 AMI患者阿托伐他汀强化他汀治疗显著降低5年主要终点事件相对风险 17 IDEAL研究事后分析 999例随机分组前 2个月首次MI的患者 随机阿托伐他汀80mg 强化他汀 或辛伐他汀20 40mg 标准他汀 治疗 约随访5年 辛伐他汀20 40mg 阿托伐他汀 80mg PedersenTR etal AmJCardiol 2010Aug1 106 3 354 9 主要终点事件 全因死亡 心梗 不稳定性心绞痛需再次入院 血运重建和卒中 主要终点事件发生率 相对风险降低34 P 0 02 HR 0 66P 0 02 MIRCAL研究 ACS患者早期强化他汀治疗更早带来心血管事件风险降低的获益 SchwartzGG etal AmJCardiol 2005Sep5 96 5A 45F 53F MIRACL 入院后24 96h内启动阿托伐他汀 80mg 治疗16周即获得相似的卒中风险降低 卒中绝对风险降低0 8 CARE 入选AMI后3 20个月的患者 LIPID 入选ACS后3 36个月的患者 普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1 致死或非致死卒中 随访时间 月 MIRACL 0 8 的绝对风险 16 相对风险P 0 045 CARE和LIPID 1 0 的绝对风险P 0 02 普伐他汀 安慰剂 安慰剂 阿托伐他汀 同为ACS患者 不同时间启动他汀获益不同阿托伐他汀 拥有更早启动 4个月即可降低心血管事件证据的他汀 2020 4 6 ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件 早期 强化 他汀治疗已被证实 那么强化治疗应当维持多长时间 ACS患者短期他汀治疗 1 4个月获益不明显 1个月 4个月 BrielM etal JAMA 2006May3 295 17 2046 56 荟萃分析 入选12项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究13024人 最少随访30天 评估早期他汀治疗降低复合终点事件 死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 的效果 HR 0 9395 CI 0 80 1 09P 0 39 HR 0 9395 CI 0 81 1 07P 0 30 荟萃研究的分析结果显示 ACS患者强化他汀6个月方可显著降低CV事件 HultenE etal ArchInternMed 2006Sep25 166 17 1814 21 荟萃分析 入选13项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究17963人 平均随访6个月 旨在明确早期强化他汀治疗的效果 ACS患者早期强化他汀治疗 前4个月未能降低心血管事件直至第6个月 方有显著获益该获益持续至24个月 强化他汀治疗 定义为治疗剂量超过美国国家胆固醇教育计划 NCEP 关于成人高胆固醇血症诊断 评估及治疗的第三次报告推荐的常规治疗剂量 PROVEIT研究显示ACS患者强化他汀6个月获益明显 HR 95 CI 截尾时间 30天 90天 180天 随访终点 有利于高强度阿托伐他汀 有利于标准强度普伐他汀 0 50 0 75 1 1 25 1 50 事件发生率 危险减少 阿托伐他汀 普伐他汀 171 92 2 186 37 7 1412 214 1 1622 426 3 高强度阿托伐他汀 治疗的获益早在30天时就已出现 并持续到研究结束至6个月时 获益已达统计学差异 主要终点事件 全因死亡 心梗 不稳定性心绞痛需再次入院 血运重建 至少在随机30天后发生 卒中 CannonCP etal NEnglJMed 2004Apr8 350 15 1495 504 进一步分析PROVEIT获益时间亚组 随机分组30天时 阿托他汀即可显著降低复合终点事件相对发生风险 RayKK etal JAmCollCardiol 2005Oct18 46 8 1405 10 复合终点事件发生率 PROVEIT获益时间亚组 4162例PROVEIT研究入选的ACS患者 天 普伐他汀40mg 阿托伐他汀80mg 相对风险降低28 P 0 046 复合终点事件 死亡 心梗 复发ACS再次入院 最近发表 ACS PCI患者长期强化他汀治疗的疗效及安全性 LiuZ etal AnnPharmacother 2016Jun15 pii 14722 Epubaheadofprint 研究设计 主要终点 1年的MACE发生率 定义为心血管死亡 自发性MI 计划外血运重建 自发性MI指心肌酶升高并伴有心肌缺血证据 稳定性心绞痛或ACS接受PCI治疗患者 n 798 随机分组 高强度他汀组 400例PCI术前阿托伐他汀80mg 术后40mg d 治疗1年 中等强度他汀组 398例PCI术前无他汀治疗 术后阿托伐他汀20mg d 治疗1年 1年后两组均为20mg 稳定型心绞痛占30 STEMI占31 阿托伐他汀80mg 于择期PCI术前12小时服用 或于急诊PCI术前与其它抗血小板药同服 LiuZ etal AnnPharmacother 2016Jun15 pii 14722 Epubaheadofprint 研究结果 与中等强度相比 高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者1年MACE事件 1年MACE发生率 P 0 018 P 0 53 P 0 021 38 40 LiuZ etal AnnPharmacother 2016Jun15 pii 14722 Epubaheadofprint 与中等强度相比 高强度阿托伐他汀显著降低STEMI直接PCI患者1年MACE 改善LVEF 1年MACE 1年MACE发生率 P 0 044 1年LVEF LVEF P 0 047 STEMI ST段抬高型心肌梗死 MACE 主要不良心血管事件 LVEF 左心室射血分数 LiuZ etal AnnPharmacother 2016Jun15 pii 14722 Epubaheadofprint 研究结果 与中等强度相比 高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者30天MACE和围术期MI 30天MACE发生率 30天MACE 围术期MI发生率 P 0 96 P 0 038 围术期MI P 0 93 P 0 042 围术期MI定义为PCI术后心肌酶学3倍升高 仅包括ACS择期PCI患者 LiuZ etal AnnPharmacother 2016Jun15 pii 14722 Epubaheadofprint ACS DM患者中 高强度vs中等强度阿托伐他汀治疗比较 LiuZ etal IntJCardiol 2016Jul9 222 22 26 ACS DM患者高强度阿托伐他汀治疗显著提高LDL C达标率 LDL C达标 率 LDL C达标值 1 8mmol L LiuZ etal IntJCardiol 2016Jul9 222 22 26 RCT研究 入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者 分为高强度他汀治疗组 n 297 阿托伐他汀40mg d 和中等强度他汀治疗组 n 294 阿托伐他汀20mg d P 0 006 P 0 003 两组基线LDL C mmol L 3 2VS3 1 P 0 47 推荐所有患者进行生活方式干预以改善致动脉粥样硬化血脂谱 ACS DM患者高强度阿托伐他汀治疗显著降低MACE发生率 随访时间 月 MACE 包括心血管疾病相关死亡 自发性MI 计划外血运重建 LiuZ etal IntJCardiol 2016Jul9 222 22 26 RCT研究 入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者 分为高强度他汀治疗组 n 297 阿托伐他汀40mg d 和中等强度他汀治疗组 n 294 阿托伐他汀20mg d ACS DM患者 高强度和中等强度阿托伐他汀治疗12个月HbA1c未升高 且两组无显著差异 HbA1c LiuZ etal IntJCardiol 2016Jul9 222 22 26 RCT研究 入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者 分为高强度他汀治疗组 n 297 阿托伐他汀40mg d 和中等强度他汀治疗组 n 294 阿托伐他汀20mg d IMPROVEIT研究 针对稳定后的ACS患者他汀 依折麦布治疗1年无明显获益 7年绝对风险仅降低2 IMPROVEIT研究 对于ACS患者而言 联合治疗较单药治疗 1年内并未显示出MACE事件的减少以及心梗再发风险的获益 联合应用缺少对于ACS患者急性期获益的有力支持证据 IMPROVEIT CannonCP etal EnglJMed 2015Jun18 372 25 2387 97 事件发生率 随机分组后时间 年 辛伐他汀单药治疗 辛伐他汀 依折麦布 HR 0 936P 0 016 治疗7年绝对风险仅降低2 2016ESC HIJ PROPER研究 针对急性期的ACS患者他汀 依折麦布治疗未带来显著获益 HIJ PROPER研究 1734例ACS患者随机接受匹伐他汀 依折麦布或匹伐他汀单药治疗 平均随访3 9年 主要复合终点为总死亡率 非致死性心梗 非致死性卒中 不稳定性心绞痛与因缺血事件接受血运重建 ESC2016 2016ESC EAS血脂异常管理指南他汀 依折麦布 限制重重 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint 急性期ACS患者 不推荐使用 稳定后的ACS患者 最大耐受剂量他汀治疗后LDL C仍未达标 阿托伐他汀强化治疗被众多研究证实降低ACS患者1年内心血管事件再发风险 MIRCAL研究证实 早期强化阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件发生风险2PROVEIT研究显示ACS患者强化阿托伐他汀治疗6个月获益明显3 而这种获益在研究进行随机分组30天时 就得以显现1来自中国人群的最新研究证实ACS患者阿托伐他汀40mg强化治疗显著降低1年MACE相对风险40 4联合应用并未发现对ACS患者1年内MACE事件降低的额外获益5 RayKK etal JAmCollCardiol 2005Oct18 46 8 1405 10 SchwartzGG etal AmJCardiol 2005Sep5 96 5A 45F 53F CannonCP etal NEn