乙肝防治指南

优化慢乙肝治疗策略的展望 用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解 乙肝病毒e抗原 HBeAg 血清转换乙肝病毒 HBV DNA检测不到乙肝病毒表面抗原 HBsAg 血清转换缩短治疗时间 减少不良反应降低核苷类似物耐药风险采用标准方法定量检测病毒抗原更个体化的治疗乙肝研究出更合理 更有效的联合治疗方案 各指南的热门话题 AASLD APASL及EASL指南热点话题哪些患者需要治疗 选择何种药物治疗 何时能够停止治疗 美国肝病研究协会 AASLD 慢乙肝指南 哪些患者应该治疗 哪些患者应该治疗 这并不是主要问题 重要的是何时开始治疗 立刻治疗还是继续监测 等到有治疗指征时治疗 所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗 HBV复制状态改变 肝脏炎症活动程度的改变 可以提供更多 更好的治疗方案 何时开始治疗 利益 风险 患者年龄及费用选择 不良反应药物耐药 确切疗效 长期持续应答 如果不治疗可能出现的严重后果如果治疗可能出现的长期获益 AASLD慢乙肝患者治疗指南 AASLD肝硬化患者治疗指南 何时开始治疗 延迟治疗的患者 免疫耐受期的年轻患者 无活动携带状态患者需要治疗患者 处于免疫耐受状态且年龄 40岁 HBVDNA及ALT波动的患者 有HCC家族史患者需要立刻治疗的患者 急性肝衰竭 失代偿性肝硬化 慢性肝炎急性进展期 代偿性肝硬化且HBVDNA 2000IU ml 肝硬化前期 生化学 组织学提示有炎症活动或者纤维化 并持续高HBVDNA 选择何种药物治疗 何时停止治疗 Pegylated干扰素 有限疗程 12月 HBeAg HBeAg 核苷 酸 类似物 HBeAg HBeAg血清转换 6月巩固治疗 HBeAg 治疗终点不清 HBsAg转阴后 代偿性肝硬化终身 HBsAg转阴后 HBeAg血清转换后巩固治疗 失代偿性肝硬化终身 亚太肝病研究协会 APASL 慢乙肝指南 I级至少1个设计良好的随机对照试验II级设计良好的队列或病例对照研究III级病例系列 病例报告或有缺陷的临床试验IV级受敬重的权威人士根据临床经验 描述性研究或专家委员会报告给出的意见 建议的证据等级 那些患者应该治疗 何时开始 建议4ALT 2xULN且HBV DNA 2 0 x104IU ml 1x105拷贝 ml HBeAg 患者或 2x103IU ml 1x104拷贝 ml的HBeAg 患者应考虑治疗 I 患者ALT进行性升高或ALT 5xULN可能是病情进展并恶化 随后 重型肝炎或肝功能失代偿 尽可能早开始治疗 II 自发HBeAg血清转换 清除 观察3 6月 II 何种药物开始治疗 建议5患者可用a干扰素 聚乙二醇干扰素 恩替卡韦 阿德福韦酯 替比夫定或拉米夫定治疗 I 胸腺肽 a也可应用 I 对于可能出现或已有肝功能失代偿的患者推荐用拉米夫定 II 恩替卡韦及替比夫定在这种情况下同样可以用 III 考虑疗程 成本 起效速度及不良反应 a干扰素 对HBeAg 患者治疗4 6个月而对HBeAg 患者至少治疗1年 I 聚乙二醇干扰素 对HBeAg 患者至少治疗6个月 II 而对HBeAg 患者至少治疗12个月 I 胸腺肽a1 6个月 I 治疗后观察6 12个月 治疗终点 何时停止治疗 建议8 治疗终点 何时停止治疗 对HBeAg 患者 当HBeAg血清转换后 同时相隔至少6个月的2次HBVDNA检测不到时可停止治疗 II 对HBeAg 患者 如果相隔6个月3次HBV DNA检测不到时可考虑停止治疗 II 建议9 欧洲肝病研究协会 EASL 慢乙肝指南 哪些患者应该治疗 HBeAg 和HBeAg 患者治疗指征相同治疗指征依赖于HBVDNAALT肝组织活检 特殊人群 免疫耐受患者无需治疗轻度慢乙肝患者无需治疗代偿性肝硬化患者且HBVDNA检测不到治疗失代偿性肝硬化患者迫切需要治疗 如何治疗 HBeAg 或HBeAg PEGIFNHBVDNA 7logALT 3U NAs恩替卡韦或替诺福韦或替比夫定 在12周时 HBVDNA 1log 如果在24w或48wHBVDNA仍然 换NAs 治疗终点 1 HBsAg血清转换2 HBeAg血清转换3 NAs HBVDNA检测不到 预防耐药4 IFN HBVDNA 10000copies mL EASL指南建议的治疗终点 理想的治疗终点 HBeAg阳性及HBeAg阴性患者 持续的HBsAg消失伴 不伴HBsAg血清转换 标志炎症完全缓解 长期预后改善满意的治疗终点 HBeAg阳性患者 持续的HBeAg血清转换 能改善预后基本的治疗终点 HBeAg阳性及HBeAg阴性患者 NRTI治疗维持的HBVDNA检测不到或IFN治疗后持续的HBVDNA检测不到 EASLGuideline2009 聚乙二醇干扰素 HBeAg阳性和阴性患者均为48周核苷 酸 类似物治疗在获得e抗原血清学转换后 应再延长治疗6到12个月 优先考虑 HBeAg 患者 没有获得e抗原血清学转换HBeAg 患者 肝硬化患者 包括已出现e抗原血清转换的肝硬化患者 应接受长期治疗 EASL指南建议治疗疗程 HBeAg血清学转换 是核苷 酸 类似物进行有限治疗的目标研究表明 核苷 酸 类似物进行治疗时 在HBVDNA检测不到的条件下 如果获得HBeAg血清学转换 可以在继续治疗24周到48周后停止治疗HBeAg血清学转换后 应每隔6个月检测HBsAg HBeAg阳性患者能用核苷 酸 类似物进行有限治疗 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofChronicHepatitisB InPress 总结 1 替比夫定对慢性乙型肝炎抗病毒治疗疗效是满意的HBeAg 患者24周有45 HBVDNA检测不到2年有88 HBVDNA检测不到e抗原血清转换可达29 3年e抗原消失可达56 HBV复制中间体cccDNA 核苷 酸 类耗尽此复制中间体需14 5年 有难度现有资料证明替比夫定对HBsAg下降 消失 s抗原血清转换有作用 因而有希望 总结 2 替比夫定目前资料有两方面1 对免疫方面有促进作用 武汉 徐州 重庆 2 对HBsAg下降消失及s抗原血清转换Warsthorn在2009年欧洲肝病年会上报到 162例病例 9例s抗原消失 5 6 其中有s血清转换5例有三个模式 1 快速下降 1log10IU ml 有18名 其中8例3年后s抗原消失 2