产后出血临床问题讨论

产后出血临床问题讨论 一 为什么反复谈产后出血 产后出血的预防和处理指南加拿大产科临床操作委员会2000产后出血处理指南美国妇产科医师学会2006产后出血预防与处理指南 草案 中华医学会妇产科学分会产科学组2009 WHO健康三标准 人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率 全球孕产妇死亡原因构成比 我国政府承诺的千年发展目标 2015年 22 2 10万 全国妇幼卫生信息分析报告2011 中国孕产妇死亡率 10万 我国孕产妇主要死因构成比 全国妇幼卫生信息分析报告2011 2010年省级监测网孕产妇死因顺位 2010年省级监测网孕产妇死因顺位 续 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的关键在于早期诊断和正确处理时机 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 OyeleseY ScorzaWE MastroliaR etal Postpartumhemorrhage ObstetGynecolClinNorthAm 2007 34 421 441 二 目前有什么临床特点 全国妇幼监测数据表明胎盘因素导致的产后出血占20 宫缩乏力70 90 产道损伤20 胎盘因素10 凝血功能障碍1 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 剖宫产率居高不下 前置胎盘及胎盘植入增加再次手术术中出血增加 美国1998 2003年18339例产后出血高危因素分析 WhitemanMK KuklinaE HillisSD etal Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy ObstetGynecol2006 108 6 1486 1492 宫缩剂使用保守 2 出血量估计不准 1 多样化止血技术培训不足 3 凶险型前置胎盘 4 30岁女性 停经34周阴道流血3h入院 孕期检查无特殊 G4P1 顺产1 体重54kgP87次 分BP114 63mmHg腹围92cm宫高27cm 无胎心 ROA HB109g L HCT34 2 PLT 凝血功能正常 BPD8 4cm FL6 5cm 胎心无 后壁胎盘下缘达宫颈内口 利凡诺羊膜腔内注射引产术 次日18 00规律宫缩 22 30顺利娩出一死女婴 重2200g 胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml 遂行人工剥离胎盘术及清宫术 胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素 按摩子宫 阴道出血基本停止后 于23 50 产后1 20 转入待产室观察 医生估计整个过程中出血共计700ml 共输液8000ml红细胞悬液20U新鲜冰冻血浆2200ml冷沉淀8U凝血酶原复合物900U纤维蛋白原2g术毕转ICU 一度出现精神抑郁 悲观绝望 予百忧解 启维等药物后好转 术后13天痊愈出院 问题1出血量估计不足 称重法重量差 1 05 容积法单层单17cm 18cm 10ml双层单16cm 17cm 10ml四层纱布垫11cm 12cm 10ml10cm 10cm 10ml15cm 15cm 15mlHb 10g L 400 500mL 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 问题1出血量估计不足 称重法重量差 1 05 容积法单层单17cm 18cm 10ml双层单16cm 17cm 10ml四层纱布垫11cm 12cm 10ml10cm 10cm 10ml15cm 15cm 15mlHb 10g L 400 500mL 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 监测循环状态判断失血量 失血量脉搏呼吸收缩压脉压毛细血管尿量中枢ml 再充盈ml h神经系统 100010020 稍 偏低延迟20 不安2000 31 12030 低延迟14040 低缺少0嗜睡 昏迷 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 妊娠末期总血容量 L 孕前体重 kg 10 孕期血浆容量 40 红细胞 25 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 9 500 201 01000 20 1 51500 30 2 0 2500 50 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 问题2补液不足 扩容 2个 100 收缩压 100mmHg心率30mL hHCT 30 刘兴会 重视产后出血的识别和处理 降低孕产妇死亡率 中华妇幼临床医学杂志 电子版 2008 4 6 514 517 输血标准尚未统一 一般Hb50 70g L或HCT33 死亡率增高NIHHb100g L或HCT 30 病情稳定不宜立即输血 刘兴会 重视产后出血的识别和处理 降低孕产妇死亡率 中华妇幼临床医学杂志 电子版 2008 4 6 514 517 血小板正常值1 5倍aPTT 正常值2倍输血 人体一个血容量 大约70ml kg 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 冷沉淀1 1 5U 10 纤维蛋白原 150g L不输纤维蛋白原2 4g 次1g提升25g L晚孕一般在3 6g L必须1 5g L左右 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南 草案 J 中华妇产科杂志 2009 7 554 557 刘付春 陈兢思 陈敦金 美国妇产科医师学会 产后出血处理指南 解读 一 中国实用妇科与产科杂志 2009 25 2 81 84 DIC治疗目标 HCT30 纤维蛋白原 100mg dL血小板 50 109 L 刘兴会 重视产后出血的识别和处理 降低孕产妇死亡率 中华妇幼临床医学杂志 电子版 2008 4 6 514 517 问题3宫缩剂应用保守 催产素预防宫缩乏力性产后出血一线药物半衰期1 6min经济体部 预防性催产素RR95 CI产后出血率0 500 43 0 59治疗性用药率0 500 39 0 64强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药 Cochrane系统评价结果 ElbourneDR PrendivilleWJ CarroliG etal Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour J CochDatabSystRev 2001 4 CD0018081 多中心随机对照研究 100 g单次静脉注射卡贝缩宫素 控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效 二者安全性相似 BoucherM NimrodCA TawagiGF etal Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery adouble2blindrandomizedtrial J JObstetGynaecolCan 2004 26 5 481 488 Cochrane系统评价结论 与传统缩宫素比较尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性RR95 CI减少后续宫缩剂比例0 440 25 0 78减少后续子宫按摩比例0 380 18 0 80 SuLL ChongYS SamuelM Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage J CochDatabSystRev 2007 18 3 CD0054571 米索前列醇 口服 肛门 阴道后穹窿给药局部给药按压2min药栓溶解 直肠4cm 阴道前壁下1 3PGE1衍生物200 g 片兴奋子宫心脏胃肠道 Cochrane系统评价 与安慰剂比较RR95 CI口服600 g0 310 10 0 94舌下600 g0 660 45 0 98减少严重产后出血可能有益不推荐重复使用 GlmezogluAM FornaF VillarJ etal Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage J CochDatabSystRev 2007 18 3 CD0004941 Cochrane系统评价 口服米索与缩宫素比较预防严重产后出血RR1 3295 CI0 16 1 51寒战体温升高 38 风险明显增加 GlmezogluAM FornaF VillarJ etal Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage J CochDatabSystRev 2007 18 3 CD0004941 缩宫素缺乏或无效 无欣母沛200 600 g顿服或舌下给药副反应 恶心呕吐腹泻寒战体温升高慎用 高血压活动性心肝肾病肾上腺皮质功能不全禁用 青光眼哮喘过敏体质 缺乏缩宫素时可顿服或舌下含服米索600 g预防产后出血 麻醉下患者可直肠给药 BlumJ AlfirevicZ WalravenG etal Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol J IntJGynaecolObstet 2007 99 Suppl 202 205AlfirevicZ BlumJ WalravenG etal Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol J IntJGynaecolObstet 2007 99 Suppl2 198 201 欣母沛药代动力学 250 g臀部肌肉注射后血药浓度 药代动力学 结合与平滑肌细胞上PGs受体结合相对结合力与天然PGF2 相似3min起效30min达高峰持续2h肝脏代谢肾脏排泄前5 10h排出80 24h排出100 缺氧子宫肌药物敏感性降低失血 40 凝血因子消耗性减少 三 常用止血技术用了吗 按摩子宫 massage 满意吗 使用宫缩剂 恰当吗 宫腔填塞 uterinepackaging 正确吗 B Lynch子宫缝合 会做吗 子宫动脉结扎 arteryligation 有效吗 子宫动脉栓塞 embolization 有条件吗 切除子宫 何时 45 技巧 责任心 爱心 支持系统 THANKS 胎盘局部MTX化疗 术中 阴道分娩后超声引导下经腹50mg多点或多方向注射1W后无出血或组织排出血 HCG下降慢再次超声引导下经腹胎盘注射间隔1W根据血 HCG调整用药间隔 杨延冬 杨慧霞 前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策