乳腺癌个体化治疗与全程管理

乳腺癌的个体化治疗及全程管理 心痛 惋惜 恐惧 乳腺癌是全球排名第一的 红颜杀手 之所以这样 因为人们对乳房保健的认识远远不够 人们对乳房保健存在很多观念上误解 也不够重视 所以每位女性都应该像关心和了解你的脸蛋一样了解自己的乳房 乳腺癌治疗 不仅要活动自如的活着更要有尊严的活着 什么是个体化治疗 2005年美国FDA明确个体化治疗的定义 个体化治疗通常是指 对正确的患者 RightPatient 在正确的时机 RightTime 给予正确剂量 RightDose 的正确治疗 RightTreatment 怎样进行全程管理 诊断 要早期发现肿瘤 及时确诊 评估 对肿瘤进行分子分型 对原发灶 区域淋巴结 肿瘤负荷 心脏 肝肾功能等进行进一步评价 给患者制定合适的方案 治疗 从新辅助治疗 手术 术后辅助化疗 内分泌治疗 靶向治疗 放疗 复发转移后治疗等方面进一步分类治疗 在不同的阶段给以不同的疾病管理 治疗过程中的对症支持 全程做好升白 止吐 保护心脏 肝肾功能等对症治疗 治疗后的随访 做好患者的随访 在全程中要求患者及家属积极配合 在治疗过程中进一步增加对疾病的认识 对自己有足够的信心于毅力 以便坚定与病魔做斗争 乳腺癌相关标志物 雌激素受体ER孕激素受体PR人表皮生长因子受体HER 2细胞的增值指数KI 67 越高 说明处于增值周期的细胞比例越高 肿瘤生长越快 StGallen指南 根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案 采用14 作为判断Ki 67高低的界值以20 作为PgR表达高低的判定值 St Gallen共识 2015版 GoldhirschA etal Annalsofoncology 2013 24 9 2206 2223 乳腺癌全程管理不同阶段不同策略 乳腺癌的新辅助化疗适应症及目的 适应症一般适合初诊为临床II III期的乳腺癌患者1 临床分期为IIIA 不含T3N1M0 IIIB IIIC期 2 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3N1M0 期 对希望缩小肿块 降期保乳的患者 也可考虑新辅助化疗 隐匿性乳腺癌行新辅助化疗 对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的 目的 新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法 可以使肿瘤降期以利于手术 或变不能手术为能手术 若能达到pCR 则预示较好的远期效果 对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率 乳腺癌术后辅助化疗适应证及目的 适应症 1 浸润性肿瘤 2cm 2 淋巴结阳性 3 激素受体阴性 4 HER 2阳性 对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗 5 组织学分级为3级 目的 在于降低肿瘤复发率 提供总生存率 浸润性乳腺癌 新辅助 辅助治疗方案 不含曲妥珠单抗方案 首选方案 剂量密集型AC 多柔比星 环磷酰胺 紫杉醇 两周剂量密集型AC 多柔比星 环磷酰胺 单周紫杉醇TC 多西他赛 环磷酰胺 其他方案 剂量密集型AC 多柔比星 环磷酰胺 AC 多柔比星 环磷酰胺 3周方案 2B类 FAC CAF 氟尿嘧啶 多柔比星 环磷酰胺 FEC CEF 氟尿嘧啶 表柔比星 环磷酰胺 CMF 环磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC 多西他赛3周方案AC 单周紫杉醇EC 表柔比星 环磷酰胺 FEC CEF TFAC TTAC 多西他赛 多柔比星 环磷酰胺 BINV k 含曲妥珠单抗方案 首选方案 AC TH 多柔比星 环磷酰胺 紫杉醇 曲妥珠单抗 多种方案 帕妥珠单抗TCH 多西他赛 卡铂 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 其他方案 AC 多柔比星 环磷酰胺 多西他赛 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗多西他赛 环磷酰胺 曲妥珠单抗FEC 多西他赛 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗FEC 紫杉醇 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗紫杉醇 曲妥珠单抗多西他赛 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 FEC紫杉醇 曲妥珠单抗 帕妥珠单抗 FEC 辅助内分泌 适应症 激素受体ER和 或 PR阳性的乳腺癌患者 目的降低肿瘤复发率 提高总生存率 内分泌治疗的分类 1 非药物治疗 1 手术切除卵巢 肾上腺 垂体 2 放疗双侧卵巢照射2 药物治疗 雌激素受体拮抗剂芳香化酶抑制剂卵巢功能抑制剂 辅助内分泌治疗药物 一选择性雌激素受体拮抗剂 枸橼酸他莫西芬二芳香化酶抑制剂 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦三卵巢功能抑制或去势药 戈舍瑞林 诺雷得 亮丙瑞林 绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗 TAM他莫昔芬卵巢去势或卵巢功能抑制 GnRHa TAM卵巢去势或卵巢功能抑制 GnRHa AI TAM5年是基础治疗 有危险因素的未绝经患者TAM可延长至10年 5年TAM后绝经患者 可换用5年AI 年轻患者 40岁以下女性 可以考虑加用卵巢抑制 ofs 未绝经高危患者可以考虑卵巢抑制 AI 绝经前辅助内分泌治疗 2015年St Gallen共识 绝经前患者 1 对涉及需要OFS的危险因素进行了投票 60 80 的人赞成对化疗后雌激素水平仍为绝经前 组织学3级 N 4个 年龄 35岁 多基因检测预后不良的患者应给予OFS 2 根据SOFT TEXT临床实验研究 对具有以上不良预后因素的患者 专家组多数人同意在OFS基础上联合AI而不是三苯氧胺 3 目前OFS的时间为5年 4 4个或更多淋巴结受累 组织学3级 或高Ki 67及HER2阳性是选择包含AI治疗的考虑因素 5 对于N 组织学3级或高Ki67值患者 无论绝经前 后 专家组多数人赞成5年后延续治疗至10年 绝经后辅助内分泌治疗 5年AI是标准初始治疗 不能耐受可用TAM 2 3年TAM后可换用5年AI 5年TAM后 后续强化5年AI 部分患者仍然可以考虑TAM10年5年AIs治疗 可换用TAM治疗或继续AI 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2015版绝经定义 绝经一般是指月经永久性终止 提示卵巢合成的雌激素持续性减少 满足以下任意一条者 都可认为达到绝经状态 1 双侧卵巢切除术后 2 年龄大于等于60岁 3 年龄小于60岁 自然停经大于等于12个月 在近1年未接受化疗 三苯氧胺 托瑞米芬或卵巢去势的情况下 FSH和雌二醇水平在绝经后范围内 4 年龄小于60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者 FSH和雌二醇水平在绝经后范围内 原发浸润灶 1 0cm HER 2阳性时 推荐使用曲妥珠单抗 原发肿瘤在 0 5cm但 1 0cm时 可考虑使用 中国专家团不考虑对直径不超过0 5cm的浸润性HER 2阳性肿瘤应用辅助曲妥珠单抗 HER 2阳性是指免疫组化法检测为 或FISH检测为阳性 仅免疫组化检测HER 2为 的患者应进一步行FISH检测是否有基因扩增 曲妥珠单抗推荐使用时间为1年 1 治疗前LVEF 50 2 同期正在进行蒽环类药物化疗 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 适应症全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部 区域复发率降低到原来的1 4左右 全乳切除术后 具有下列预后因素之一 则符合高危复发 具有术后放疗指证 该放疗指证与全乳切除的具体手术方式无关 1 原发肿瘤最大直径 5cm 或肿瘤侵及乳腺皮肤 胸壁 2 腋窝淋巴结转移 4枚 3 淋巴结转移1 3枚的T1 T2 目前也支持术后放疗 年龄 40岁 腋窝淋巴结清扫数目20 激素受体阴性 HER 2过表达 晚期乳腺癌解救全身治疗 晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌 是不可治愈的疾病 需要采取 细水长流 延年益寿 的策略 选择最佳的一线治疗 可以是内分泌治疗 化疗 化疗联合分子靶向或内分泌治疗联合靶向治疗治疗 有效患者可以考虑合理的维持治疗 治疗目的 缓解症状 提高生活质量和延长患者生存期 晚期乳腺癌化疗适应症及化疗目的 适应症1 激素受体阴性 2 有症状的内脏转移3 激素受体阳性但内分泌治疗耐药目的改善生活质量 延长无进展生存期及生存期 浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 首选单药蒽环类多柔比星脂质体多柔比星紫杉类紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨其他微管抑制药物长春瑞滨艾瑞布林 其他单药环磷酰胺卡铂多西他赛白蛋白结合型紫杉醇顺铂表柔比星伊沙匹隆 联合用药方案CAF FAC 环磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 FEC 氟尿嘧啶 表柔比星 环磷酰胺 AC 多柔比星 环磷酰胺 EC 表柔比星 环磷酰胺 CMF 环磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 多西他赛 卡培他滨GT 吉西他滨 紫杉醇 吉西他滨 卡铂紫杉醇 贝伐珠单抗 首选一线治疗方案 HER 2阳性乳腺癌 帕妥珠单抗 曲妥珠单抗 多西他赛 1类 帕妥珠单抗 曲妥珠单抗 紫杉醇 与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案 HER 2阳性乳腺癌 含紫杉醇 卡铂方案多西他赛长春瑞滨卡培他滨 使用过曲妥珠单抗的HER 2阳性患者的首选治疗方案T DM1 首选 使用过曲妥珠单抗的HER 2阳性患者的首选治疗方案拉帕替尼 卡培他滨曲妥珠单抗 卡培他滨曲妥珠单抗 拉帕替尼曲妥珠单抗 其他药物 BINV O 晚期乳腺癌化疗 蒽环类药物治疗失败的复发转移乳腺癌 TX方案 多西他赛 卡培他滨 GT方案 吉西他滨 紫杉醇 蒽环类 紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌GP方案 吉西他滨 泊类 NP方案 长春瑞滨 泊类 NX方案 长春瑞滨 卡培他滨 晚期内分泌治疗 适应症1 ER和或PR阳性的复发或转移性乳腺癌 2 转移灶仅局限于骨或软组织 3 无症状的内脏转移 4 复发距手术时间较长 一般 2年 5 原则上内分泌治疗适合激素受体阳性的患者 但是如果是受体不明或阴性的患者 只要其临床病程发展缓慢 也可试用内分泌治疗 复发转移后的内分泌治疗药物 绝经前他莫昔芬 LHRH类似物 戈舍瑞林或亮丙瑞林 孕酮类药物 甲地孕酮 雄激素 氟甲睾酮 复发转移后的内分泌治疗药物 绝经后芳香化酶抑制剂 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 雌激素受体调节剂 他莫昔芬和托瑞米芬 雌激素受体下调剂 氟维司群 孕酮类药物 甲地孕酮 雄激素 氟甲睾酮 依维莫司联合AI 复发转移后的靶向治疗 可使用曲妥珠单抗或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗 曲妥珠单抗联合拉帕替尼 拉帕替尼联合化疗 拉帕替尼联合曲妥珠单抗 或使用TDM 1 晚期三阴性乳腺癌的治疗 HER2 ABC更新推荐 HER2 ABC更新推荐 化疗过程中的对症支持治疗 止吐升白保护心脏保护肝肾功能 随访 术后 或结束辅助化疗后 第1 2年每3个月复查1次 第3 4年每4 6个月1次 第5年开始每年1 2次 服用三苯氧胺者妇科检查1 2次 年 服用AI类药者骨密度检查1 2次 年 如何早期发现乳腺癌 1 学会自查视诊 Step1 看 妇女月经过后7天到10天左右对着镜子做检查 看双侧乳房对称否 有无乳头溢液 乳头内陷 乳房皮肤 有无皱褶 凹陷 脱皮 桔皮样变 这都是乳腺癌的一些特征性表现 发现这些问题还是不要惊慌 找专科大夫进行进一步诊断 触诊 Step2 触摸乳房和腋窝 用3 4个手指触摸整个乳房 由外向内 如何发现早期乳腺癌 2 辅助检查超声 超检查可以显示乳腺的结构 肿块的形态 无辐射 经济方便 MRI 对微小病变的分辨率较高 钼靶 可早期发现乳腺癌 钙化检出率最高 警惕乳头溢液 乳管镜 寻找各种乳头溢液原因 发现各种乳头状瘤病 癌前病