现代创伤特点与对策

现代创伤特点与对策 21世纪初全世界交通伤发生情况 每25秒 1人死亡 每1秒 1人受伤 相当于每天有10架大型喷气客机坠毁 按320人 架计算 3 各类事故 全世界每年事故伤亡情况 死亡400万人 伤 1亿人 交通事故伤3000万人 交通事故死亡120万人 交通事故伤亡比例最高 我院是一个以骨科为主的综合性医院 自1984年成立急诊科 始集骨 内 外诸科为一体 对日益增多的多发伤及复杂骨折实行程序化 规范化处理 又设立专门收治多发伤的病房及ICU病区 1994年正式成为天津市创伤急救中心 至今18年来接受急诊患者1009544例 其中创伤为661506例占急诊总数77 34 收治多发伤及复杂骨患者15048例 由于我们施行VIP程序和抓紧复杂骨折急症处理 使抢救成功率从1984年84 提高至95 以上 经几次总结及回顾性研究逐步加深了一些临床体会 同时又不断吸取国内外先进经验及理论 在此基础上 为今后进一步开展前瞻性研究提供参考 特总结以下几点体会 征得讨论 一 现代创伤特点与对策的研究现代创伤特点是由于致伤因子具有惊人的高能量 瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器 而造成既有局部损伤 又有全身反应 不停演变和进行性发展的复合临床表现 常为群体伤 多发伤 病情危重 死亡率高且伤后潜在寿命损失大 就骨折而言 爆震伤骨折多发粉碎且可伴极易漏诊的隐匿性骨折 高能量伤可致骨折移位大 类型复杂 又易并发血管 神经损伤或严重开放性损伤 骨缺损 关节韧带软骨损伤 尤其在局部伤害同时可伴发遍及心 脑 肺 肠诸多脏器的远至伤 加之应激反应和内毒素的释放 免疫机制遭受激惹 介质 内分泌紊乱 神经 血管 呼吸 循环各系统均难免遭到反复打击 细胞内外环境完全紊乱 乃至表现为严重休克 若不及时救治 将会导致死亡 若从创伤死亡病例分析 依死亡时间可分成三类 一是现场和来不及转运的主要死于严重的颅脑 脑干 高位颈髓损伤 二是伤后7 14天 主要死于感染 中毒 继发多脏衰 三是伤后3 4小时 这是占死亡伤员比重最大的一类 主要是多发伤 失血性休克 这类伤员主要存在窒息 呼吸功能障碍 低血容量 心律失常乃至心包填塞等危象 这三种可导致死亡的倾向早期及时处理应是可逆转的 多发伤处理的时间因素 近25年来创伤急救最为成功的经验一是建立急救医疗网 培训急救医疗人员 EMTS 二是按区域划分建立创伤急救中心 据英国规划每200万人口左右建立一个创伤中心 全天候收治创伤患者较为合理 由于我国人口密度大 以天津市1200万人口建立一个创伤急救中心 全天候重点收治多发伤并加强相关研究 实行多学科一体化集骨科 内 外 胸 脑外 泌尿外科多个学科为一体强化领导及合作 集中力量 专项从事多发伤的抢救及专科治疗 同时在实践中培养造就现代创伤学专业技术队伍 造就一批通晓现代创伤特点及抢救技能 并有相关专科特长 彼此能互相配合 全面救治多发伤危重伤 又能结合自身专业 开展临床基础研究的新一代骨干力量 为此 1998年我们又正式成立了天津市创伤交通医学研究所 调动全市有关部门优势与积极性 给今后长期发展增添后劲 二 VIPprocedureandCOFTtechnic是程序化规范化的创伤急救系统工程中的重要技术内容 VIP程序即VentilationInfusionPulsationprecedure其内涵是从时间顺序上对创伤重症抢救中强调与明确了三个关键要害 Ventilation务使医护人员首要注意伤员的呼吸 必须即刻保证伤员有效的通气 充足的潮气量及氧气的吸入 则应迅速清理异物杜绝误吸 必要时可施气管切开或气管插管 进行辅助呼吸 吸氧同时对有胸部创伤者要迅速依损伤类型而施行 封闭胸腔开放伤口 置胸腔闭式引流有效固定浮动胸壁 减少肺挫伤等措施 Infusion 即开放静脉 静脉穿刺 灌注液体 迅速扩张有效血容量 兼顾止血同时要依照快 足 稀原则补液扩容 除对老年人 心 肺情况存在问题者要注意输血及补充胶体 注意合理用量及速度外 一般要依照晶体液与全血比为2 1 补液量可达失血量3倍 严重低血容量伤员开始半小时要输入晶体液2000ml Pulsation即监测及恢复血压 心泵功能 在迅速扩容提升血压过程中原则不提倡应用升压药物 但要密切注意动静脉压及心脏状况 遇有心包填塞者要行心包穿刺 对心脏创伤 心律紊乱者要有针对性的应用药物及手术手段 COFT技术是指ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic 在抢救重症创伤中常遇见失血性休克 低血容量患者对此尤应注意的是在补液同时更要注意控制出血 controlbleeding 如加压包扎伤口 上止血带 应用抗休克裤 直至紧急手术处理血管及脏器损伤 Operation手术技术在创伤救治中仍占重要地位 且贵在神速 从气管切开 静脉切开 清创 减压到胸腹部急症手术 均应有备无患 一旦明确指征就有的放矢 然为减少不必要的二次打击 手术宜简捷 手术创伤宜小不宜大 有条件可开展介入外科减少创伤及出血 Fixation固定可避免创伤后再损伤 故从现场搬运到病房护理均要求合理科学的固定以便搬运转移病人过程中以及病人自身活动时均不会造成再次继发损伤 这就要求研制轻便有效的临时固定器材和治疗用内外固定器材 改进牵引方式 如现场及搬运中可采取负压定型衬垫 开发新型内外固定器具 为早期活动关节创造条件 早期治疗 现在治疗 浮膝损伤早期治疗方法 浮膝损伤现在治疗方法 多发伤中四肢复杂骨折的治疗 Transition运送转移伤员不仅在战地 在车祸及工伤现场是非常重要的环节 从开始接触 搬运伤员就应考虑到如何保持气道通畅 防止误吸 怎样才能杜绝对可能存在的脊柱脊髓损伤的再次损伤 怎样有利于维持心肺功能 保持肢体骨折合理固定等 同样在院内抢救中 从救护车上搬至抢救室 再至手术室 ICU 病房乃至作各项必要检查时均无例外地注意上述诸多原则及要领 总之 COFT这些急救基本功 基本技术 医护人员尤其急救第一线的急诊科 创伤科医护人员不仅要知要会 还应知其所以然 就是为什么必须这样做 才会养成习惯 训练有素 三 多发伤中的多发骨折及复杂骨折的处理宜抓紧时机 因势利导 遵循动静结合 筋骨并重 多方互补的原则 在千方百计恢复正常解剖关系时要注意生理功能的恢复 要为病人及其患肢早期活动及早日康复创造条件 现阶段理智的临床医生就应融汇贯通各家之长 取长补短 多方互补 不拘一格地为各类复杂骨折选择最佳方案 在时间 空间各种客观条件方面最适宜当时当地该骨折的治疗方法 不要刻意追求某种单一术式而应灵活开展最为适宜的术式 安全 有效 代价小 破坏性小 风险小 简捷可靠的方法理应列为首选 多发伤 多发骨折本身有其特殊规律 抛开易漏诊等诊断困难外 仅就治疗而言也常显得时间紧迫在抢救与处理危及生命的一些器官损伤时 不容插手骨折妥善处理 但又不能无限期等待 而应积极地争取尽快处理骨折 减少出血与继发损伤 国内外大宗临床实践与病例报告都无可争辩地证明 在多发伤 多发骨折中 尤其一些长管状骨 如股骨干等复杂骨折 高能量伤所致胫腓骨折等 只有早期切开复位内固定 才能预防与减少这类危重伤员常发生的危及生命的一些严重并发症 特别是脂肪栓塞 ARDS 挤压综合征 肾衰以及肺栓塞等 因此 20世纪70年代以后逐渐被人们所认识 多发伤 多发骨折首位任务是抢救生命 应警戒这类伤员处理不当随时会有生命危险 更要全面检查 万勿漏诊胸 腹腔内脏器损伤 颅内血肿的发展与变化 对骨折的处理应在生命体征基本稳定 且排除或已经处理好上述这些危及生命的严重创伤后再尽快实施骨折处理 早期手术有效固定骨折是必要的 应尽早尽快将主要骨干骨折施行手术固定 这是现代多发伤治疗一大进展 对骨盆骨折开展介入治疗对抗休克是一有效措施 结合骨盆及髋臼损伤的手术治疗及内外固定技术明显地提高了伤员的生存率及生活质量 同样脊柱 脊髓损伤的早期药物治疗 大剂量甲强龙及脱水药的应用 和脊柱外科手术的开展 将早期复位 减压融合固定一期完成 对康复无疑有促进作用 在此 再重复一点就是当有些病例因全身状况或局部软组织条件不允许切开复位内固定时 应积极采用外固定支具 以达到骨折复位固定目的 并便于换药 护理 活动肢体 且还可根据需要而不断调整骨折对位与外固定支具 同时尚可延长肢体或加压固定等功能是其他固定方法所不能比拟的 若实无可能 力争5 7天内施行骨折切开复位内固定术 然或皮肤条件不允许 可选择外固定支具以减少牵引及石膏固定 从而为关节活动创造条件 这类固定方法尚可以不断调整是一大优点 切开复位可及时清除骨折处深部血肿达到减压作用且术后一定放置引流管负压引流 不仅可杜绝间隔综合征 预防感染且明显降低了脂肪栓塞并发症的发生 多肢体多部位骨折的处理可先易后难迅速固定 对移位大 不稳定和危及神经血管及关节面的骨折应该急症切开复位内固定 这样可节省时间预防二次损伤即原本简单骨折若不及时固定也会加大移位造成再损伤 而复杂骨折若不即刻切开复位 后期处理难度更大 其中也有再损伤的可能 当然 早期手术的术式尚可选择 不宜广泛剥离骨膜及软组织以免造成更多骨折块失去血运 AO的桥式钢板 带锁髓内针都有其先进性 近来德国柏林的学者应用小切口经皮穿入桥式长钢板 在X线电视监测下穿过血肿靠近骨膜 跨跃粉碎骨折段在术中牵引恢复肢体正常长度及矫正旋转后 选择近远两端小切口穿入螺丝钉内固定 其思路说明筋骨并重观点越来越为大家所重视 1 浮动关节损伤的治疗宜抓紧固定骨折端 为早期活动关节创造必要条件 自1975年Blake和McBryde提出浮膝损伤概念以来 至今在临床上 浮肩 浮肘 浮腕 浮髋 浮踝 浮盆 双髋损伤合并L5 S1骨折脱位 浮椎 所谓 浮椎 损伤理论上是指单一椎体或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂 至使其间单一或数个椎体发生浮动的现象 实际上常常伴有单一或相邻数个椎体的远近两端同时移位 这是不久前笔者结合临床典型病例 首次发现此类损伤而命名的 附图片 之类损伤日益见多 追其原因是致伤因子能量过大导致邻近大关节周围多段多发骨折呈明显上升趋势 再者就是临床工作者尤其骨科同道对大关节邻近损伤将严重累及关节功能康复的认识加深了 诊断警觉性提高而陆续报道上述各浮动关节之损伤 笔者所见浮膝 浮肘 浮髋损伤在当前各类车祸及交通伤中最具代表性 呈普遍现象 值得引起注视且治疗相对复杂 有一定难度 早期不抓紧 必然影响关节功能 大关节两端相邻部位骨折甚至常累及关节面发生断裂 即 型浮动关节损伤 要求尽快切开复位坚强固定 为早期活动关节及肢体创造条件 浮椎 损伤CCD Cage内固定术后 切开复位可及时清除骨折处深部血肿达到减压作用且术后一定放置引流管负压引流 不仅可杜绝间隔综合征 预防感染且明显降低了脂肪栓塞并发症的发生 这比双重牵引或超关节制动均有显著优点 然困难之处往往在于多发伤中伤情过重合并有多脏器损伤及休克早期不容插手固定骨折 据我院经验 尽量在一次麻醉下在处理脏器损伤的同期 完成骨折固定 至少一处骨折固定为佳 若实无可能 力争48 72小时内施行骨折切开复位内固定术 然或皮肤条件不允许 可选择外固定支具以减少牵引及石膏固定 这类固定方法尚可以不断调整是一大优点 只适用于关节骨折需重视保护血供与软组织 坚强内固定 长度Length对线Axis旋转Rotation微创技术Mini invasive 骨干骨折 同时考虑生物学和生物力学因素通常需要在内固定的强度和刚度方面作一定 取舍 并不总是需要强度最大或刚度最高的内固定物内固定不能永久的替代骨折而只能作为临时支撑 生物学固定的内涵 生物学固定 更重视血供对应变与骨折愈合关系的再认识微创技术更重视术后康复 延迟愈合与不愈合的重要原因 血运破坏 除加压固定之外的各种内固定均可称为弹性固定允许骨折块间产生活动 促进骨痂形成 阻碍骨折愈合骨折通过骨痂形成而愈合 二期愈合 弹性固定FlexibleFixation 适当的弹性固定可刺激骨痂形成 加速骨折愈合应变量过大或间隙过宽骨痂难以有效桥接骨折 增生性不愈合长期循环载荷 内固定疲劳折断 1 骨折片间加压固定 静力性 动力性2 负重夹板固定 髓内 髓外 外固定架3 联合固定 内固定的生物力学分类 夹板式固定 骨折片间无加压 反应性骨痂 骨折CO治疗原则的精髓 动静结合的固定原则 筋骨并重的微创理念 内外兼治的整体观念 医患合作的人文精神 AO国际内固定研究会的简称学术组织名称BO生物学固定的简称治疗理念CO中国接骨学的简称与BO异曲同工的治疗理念AOBOCO 3 多发伤多发骨折漏诊 误诊问题应予充分重视 现代创伤特点是致伤因子能量大 连续作用可导致多部位同时或相继受伤 这与过去教科书中直接暴力 间接暴力 单处应力骨折呈鲜明对照 其中最易漏诊的是下肢多处骨折以至股骨干多段 粉碎移位大的严重骨折 而同时尚有在X线片上不易看出的潜在的隐性骨折 骨膜下无移位骨折 以及髋部损伤 股骨头骨折髋脱位 股骨颈骨折等 本组此类损伤情况13例 应引起重视 因此强调多发骨折一定要对上下端关节作X线检查 或拍一骨盆像 其次小腿骨折和浮膝损伤中常忽视了膝关节韧带损伤导致出现膝关节失稳征 4 大面积脱套伤 严重污染的开放骨折 碾轧伤软组织失活广泛的四肢骨折 也是本组病例中常见损伤特点之一 在以往强调早期彻底清创关闭伤口的原则下又有所发展 一是早期彻底清创 不论在判断还是实施上都有一定限度及困难 故不得已时允许分次清创在密切观察治疗中反复手术处理 有些过大创面虽经反取皮等措施也难以一期关闭者可有限度的清创后湿敷创面 在控制感染治疗中视创面张力二次闭合伤口 乃至条件充允后行转移皮瓣闭合伤口 但对老年患者 尤合并神经血管损伤者结合截肢指数判断 应早期截肢以减轻病人生命及经济上的压力 不提倡为保留一个残肢而冒肾衰 败血症之危险或承受长期治疗之负担 而对无重要神经血管损伤的严重开放性骨折 外固定支具有利于创面治疗及二期闭合伤口 且多段粉碎骨折的可不断整复固定最终达到满意愈合 骨盆骨折的介入治疗 适时地开展手术切开复位施行弧形钢板和空心拉力螺钉内固定 保持骨折正确复位坚强固定 尤对骨盆后壁骨折及髋部骨折疗效确有明显提高 经髂腹股沟入路切开复位重建钢板 空心拉力螺钉内固定 骨盆支架外固定 髂内动脉损伤造影栓塞术髂内动脉损伤造影栓塞术 骨盆前后环同时损伤内外结合固定 术前三维CT重建 前面观 术前平片示左髋臼横段骨折伴髋关节中心性脱位 脊柱脊髓损伤随着脊柱外科的发展 脊柱损伤治疗手段日益增多且取得了显著进步 值得注意的是对脊髓损伤建议治疗态度仍应积极些为好 不宜回避 尤其药物治疗进展也很大 前后联合入路手术复位 前路切除椎间盘 植入钛网支撑 后路TENOR固定 前后联合入路手术的适应症 属于Magerl分型中C型或Denis分型累及3柱的胸腰椎骨折 脱位 尤其是存在脊柱横向脱位者 腰椎爆裂骨折 椎管有明显占位 达30 以上 椎体高度明显降低 达50 以上 且损伤累及后柱并有椎管内占位者 损伤控制性手术的概念 损伤控制性手术 damagecontroloperationDCO 是一种复杂外科问题应急分期解决的新理念 最早由Stone倡导 DCO是近二十年来创伤外科领域涌现出的一个极具实用价值的外科原则 包括采用简便易行 有效而且损伤小的应急手术处理致命性创伤 进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式 DCO的目的是抢救生命 保全伤肢 控制污染 避免生理潜能进行性耗竭 为计划确定性手术赢得时机 损伤控制性手术的适应症 多发伤患者所受损伤的严重程度和临床表现是选择治疗方案的决定因素 多发伤合并孤立性股骨干骨折 无肺损伤的患者 如果病情稳定可以接受骨折全部早期治疗 earlytotalcare ETC 复苏达到如下标准 血液动力学稳定 氧饱和度稳定 体温正常 无凝血障碍 尿量 1ml kgh 血乳酸 2mmol l时 24h内进行正式骨折固定手术是安全的 损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 是创伤学领域的重大进展 强调对严重创伤患者早期简化止血和去污染手术的操作 尽快将患者转入ICU积极救治低体温 酸中毒 凝血病的 致死性三联征 在患者内环境改善后再施行确定性手术 2006年美军正式提