你对难辨梭菌感染知多少

你对难辨梭菌感染知多少 急救中心 1978年 人们首次发现 艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要感染性原因 然而 自2000年出现艰难梭菌BI NAP1 027流行菌株以来 艰难梭菌感染 CDI 的患病率增加 并且治疗效果变差 在美国 CDI的出院诊断数从2001年 148900例出院 至2005年 301200例出院 增加了1倍以上 CDI的发病率由2001年的4 5例 1000例成人出院 增至2010年的8 2例 1000例成人出院 CDI患者医疗费用较高 在美国 每年相关费用超过15亿美元 一 概述 CDI既需要获得艰难梭菌 也需肠道微生物群存在破坏 艰难梭菌引起症状性感染的确切机制 尚不清楚 这种微生物是非侵袭性的 产生毒素是致病的关键 非产毒艰难梭菌菌株不引起腹泻 毒素通过微管及细胞间紧密连接破坏上皮完整性 引起诸如IL 8等炎性介质的释放 这些作用促进结肠黏膜的炎性浸润 促进引起腹泻的液体转移 促进上皮坏死 二 发病机制 抗生素破坏微生态 增加CDI危险 CDI相关的其他因素包括年龄较大 近期住院 住院时间较长 应用多种抗生素 抗生素疗程较长 质子泵抑制剂 化疗 慢性肾脏病及饲喂管 在此 我们将重点关注成人CDI的诊断与治疗 包括新的诊断与治疗模式 二 发病机制 单纯的实验室检查无法区分无症状性定植与临床有症状的感染 CDI的诊断要求存在以下两项条件 三 CDI的诊断 存在腹泻 定义为24小时内不成形大便 3次 或有肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据 粪便中产毒艰难梭菌或其毒素检测结果阳性 或结肠镜或组织病理学结果证实有假膜性结肠炎 确诊CDI的金标准是 在有临床症状的患者粪便中检出产毒艰难梭菌 且结肠组织病理学显示有假膜 许多实验室仅在腹泻粪便样本中检测艰难梭菌 三 CDI的诊断 1 微生物检测 四 艰难梭菌检测 1 检测粪便中产毒艰难梭菌的金标准是毒素生成培养 用特殊培养基对粪便标本 厌氧培养24 48小时 菌落选择及分类确认 通常采用某种抗原检测策略 包括乳胶凝集法 酶免疫测定 EIA 或实时聚合酶链反应 PCR 后 将分离菌株培养48小时 之后采用细胞毒试验 CCA 进行检测 1 微生物检测 2 尽管毒素生成培养是一项参考标准 但是费时 并且需要特殊设备及受过训练的人员 诊断的延迟对于治疗决策及感染控制存在影响 快速检测可克服这些限制 一项方法重点关注了艰难梭菌产物谷氨酸脱氢酶 GDH 的检测 由于GDH同时见于产毒和非产毒艰难梭菌菌株 有关无症状性定植的数据提示 多达46 的艰难梭菌分离株为非产毒型 GDH检测必须与毒素检测配套进行 四 艰难梭菌检测 1 微生物检测 3 核酸扩增试验 NAAT 包括快速检测PCR与环介导等温扩增技术 LAMP 可检出tcdA tcdB基因 调节毒素A B产生 或tcdC基因 毒素A及B产生的负性调节剂 并可用单一步骤识别产毒艰难梭菌的存在 NAAT检测显示 敏感性和特异性超过0 90范围 不过 这一较高的敏感性 也可在无症状患者中检出产毒艰难梭菌 这凸显了仅在有症状的患者中进行检测的重要性 四 艰难梭菌检测 2 毒物检测 检测毒素A和 或 毒素B的金标准CCA 在粪便中直接检测或作为毒素生成培养的一部分 将粪便悬液的过滤物或培养上清液 接种到细胞培养中 24 48小时后评价致细胞病变效应 该试验可检出最少3pg的毒素 具有高度敏感性 0 94 1 0 和特异性 0 99 与抗血清联合应用时尤其如此 主要缺点是检测复杂 检测完成需要 一定 时间 检测毒素A和 或 毒素B的EIA的敏感性和特异性不一 重复检测不能提高敏感性 四 艰难梭菌检测 考虑到一些毒素EIA试剂盒的敏感性并未达到最佳 以及采用一步法检测 NAAT 时无症状性定植的检出率增加 许多专家及指南提议采用多项试验进行快速诊断 多步骤策略 五 CDI诊断的多步骤策略 治疗失败可能与宿主因素的复杂相互作用 细菌致病性 以及将治疗水平的药物转运至结肠的能力有关 六 CDI的治疗 1 病情严重程度标志 六 CDI的治疗 CDI的临床表现不一 从轻度腹泻至病情危及生命 已有人建立了预测复发 并发症及死亡率的规则 预测爆发性CDI危险的评分系统 年龄 70岁 2分 白细胞 WBC 计数至少20000细胞 ml或 2000 ml 1分 心力衰竭 7分 及弥漫性腹部压痛 6分 高危患者评分 6分 2 无症状携带者 六 CDI的治疗 特定人群中有10 52 无症状的艰难梭菌携带者 无症状性定植不增加症状性CDI的危险 3 停用诱发CDI的抗生素 六 CDI的治疗 人体肠道微生物群可防止病原体 包括艰难梭菌 的过度生长 各种抗生素均可破坏微生物群 不过盘尼西林 头孢菌素及克林霉素尤其与CDI的危险相关 奥尔森等评估了1982 1991年间的908例CDI患者 发现15 停用抗生素后症状缓解 无法停用促发疾病的抗生素与CDI复发相关 4 比较甲硝唑与万古霉素 六 CDI的治疗 自1980年以来 甲硝唑与万古霉素一直是CDI的主要治疗 早期研究提示 口服甲硝唑与口服万古霉素疗效相当 耐受性及复发率相似 较新的数据提示 应用甲硝唑治疗重度或复杂性CDI时治疗失败率较高 与甲硝唑治疗失败相关的因素 包括年龄 60岁 发热 低蛋白血症 外周血白细胞增多 入住ICU 以及腹部CT影像学结果异常 有血液系统恶性肿瘤及CDI的患者 对甲硝唑与万古霉素治疗的效果更差 分别为53 7 和50 5 益生菌与粪微生物群移植 六 CDI的治疗 复发性CDI可为感染复发或另一菌株再感染 保护正常肠道微生物群的多样性 可预防或治疗复发 益生菌在CDI治疗中的作用尚未明确 不过证据提示 益生菌可预防初次发作以及复发 6 治疗CDI的其他疗法 六 CDI的治疗 1 其他抗生素 替考拉宁 替加环素 2 毒素结合物 诊断 七 小结 艰难梭菌感染 CDI 要求存在腹泻 24小时内不成形大便 3次 或肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据 以及粪便产毒艰难梭菌或其毒素检查结果阳性 或有假膜性结肠炎的结肠镜或组织病理学证据 实验室检查不能区分定植与感染 仅应在有症状的患者中行CDI检测 CDI诊断检查策略不一 针对液体粪便样本 采用集合酶链反应 PCR 检测毒素基因的多步法或单步法PCR法 敏感性及特异性最高 不推荐在CDI治疗后进行 判断是否 治愈的检查 治疗 七 小结 应根据病情严重程度及复发或并发症的危险来治疗CDI 万古霉素与甲硝唑用于一线治疗 对于严重或复杂疾病 首选万古霉素 在老年患者 同时应用抗生素者 存在合并症 同时应用质子泵抑制剂以及初始病情