功能失调性子宫出血中西医结合治疗

功能失调性子宫出血病 功血 功能失调性子宫出血病 简称功 DysfunctionalUterineBleeding DUB 临床分类 按有无排卵分类无排卵功血 多见于青春期 更年期有排卵功血 黄体功能不健排卵期出血月经过多 正常月经周期出血机制 传统观点 经前黄体萎缩 p E2 溶酶体膜破坏 磷脂酶A2 花生四烯酸 蛋白水解酶 子宫内膜 15羟前列腺素脱氢酶活性 胶原酶 间质细胞 PGF2 子宫内膜螺旋小 收缩 血流淤滞 子宫内膜功能层血管壁 缺血 缺氧受损 扩张 出血 内膜脱落 AMPS 正常月经周期出血 止血机制研究进展 卵巢黄体萎缩 P E2 E ETR ET1mRNA TGF EP MMPmRNA 经前螺旋经后基底 小 收缩小 收缩 月经出血 止血止血 调节作用内膜修复再生 降解细胞 外基质 内膜降解 脱落 ANG R 激活因子 细胞增殖 血管新生收缩 止血 内膜再生 PGE2 扩血管 IH rpt ET 经期 血小板 ANG 内膜破坏 月经期 正常月经周期止血机制 子宫内膜 微血管同步化改变 E2 P顺序性共同作用 功能层PGF2 TXB2PGEPGI2微血管扩张 破裂 经血经血 月经24hr 5 6d 功能层内膜修复创面血小板粘附 聚集 凝血 血管收缩 新生 月经2 3天内膜脱落净 血止 无排卵功血出血机制 子宫内膜微环境异常功血的机制 子宫内膜脱落子宫血管舒缩子宫内膜重建 无排卵功血出血机制子宫内膜血管形成障碍 血管发育异常子宫内膜血管内皮细胞增生活性特异性增强中 晚期分泌期螺旋动脉血管平滑肌细胞 VSMC 增生指数明显降低性激素受体螺旋动脉血管平滑肌细胞 VSMC 增生减弱甚至停滞可导致形态学异常VSMC产生螺旋动脉卷曲 扭曲 无排卵功血出血机制子宫局部生长因子及受体异常 增生中 晚期及分泌期子宫内膜局部硷性成纤维生长因子 bFGF 及其受体明显VSMC增殖子宫内膜细胞的增生血管发育的异常 内膜修复影响子宫内膜VEGF水平血管内皮细胞tpA合成血管通透性 血管纤溶系统激活子宫内皮细胞释放NO 血管扩张子宫内膜腺上皮ET表达明显 螺旋动脉收缩 无排卵功血出血机制血管舒缩功能障碍 子宫局部血管活性物质包括 ET NO AT PGF2 月经包括螺旋动脉动脉收缩 子宫内膜功能层脱落基底层血管收缩 促发止血 扩张系列复杂的过程子宫内膜NO水平血管的扩张血小板凝集抑制月经过多子宫平滑肌细胞舒张ET的减少基底层血管收缩子宫内膜再生修复障碍子宫内膜AT 受体水平表达均明显螺旋动脉发育较差 血管收缩力出血时间长 月经过多和不规则出血PGF2 螺旋动脉动脉收缩 无排卵功血出血机制雌孕激素受体异常 有排卵功血 子宫内膜ER PR浓度在分泌晚期升高ER升高致流血量增加无排卵型功血 内膜具高水平的ER致月经流量增加 无排卵功血出血机制子宫内膜上皮细胞凋亡率增加 子宫内膜的凋亡受E2 P水平的调控P水平的下降可诱导凋亡发生子宫内膜功能层腺上皮细胞凋亡发生率 增生早 中期增生晚期 分泌早 中期分泌晚期凋亡经期凋亡发生功血患者子宫内膜上皮细胞凋亡率较高P水平E2水平诱导凋亡发生导致子宫内膜不规则脱落 功血与激素关系的出血类型 雌激素撤退性出血 无优势卵泡发育 优势卵泡闭锁卵泡期全部或部分切除性腺或切除性腺者单投入外源性雌激素停后刺激内膜生长一定厚度 功血与激素的关系出血类型 雌激素突破性出血 相当量或小量雌激素 长期刺激无孕酮作用 影响内膜生长间质 血管 腺体发育不同步溶酶体不稳定 释放水解酶雌激素波动 50 引起的出血雌激素绝对或相对不足 功血与激素关系的出血类型 孕激素突破性出血 保持内膜稳定性的P E2比例为10 1P E2比例异常引起的突破性出血 雌激素量在阈值以下 病因病机 青春期功血青春期出现与成熟 精神 型体 生理 成熟阶段 特点 H 对 EP敏感性 GnRH合成 释放 P 分泌Gn模式改变 LH 脉冲式分泌及昼夜波动与FSH分泌同步 O 与肾上腺皮质激素 降黑色素调节作用有关 H EP抑制作用 GnRH FSH LH 排卵 E2 青春期功血发病机理 H P O轴调节不完善 青春期无排卵功血特点 FSH呈低水平 缺少正反馈 无LH峰值各级卵泡生长 无排卵 卵泡自行闭锁E2水平高低不一 但E2相对是足够的P水平低下子宫内膜增生或增生过长 内膜脱落不完全月经周期 经期 经量均无明显规律性 自限性出血多可伴贫血 更年期功血发病机理 无排卵功血病理 无排卵功血 卵巢 各级生长卵泡 无排卵 黄体卵泡成团 卵泡膜细胞增生黄素化 白膜增厚内膜 增生期 增生过长 不典型增生 无排卵功血诊断 病史 体征排卵功能测定 BBT VS CMS FSH LHT PRL BScan 卵泡 排卵 内膜厚度诊刮其他内分泌功能 甲状腺 肾上腺 血象 无排卵功血治疗 止血 西药治疗 一般止血药性激素止血 一般止血药 抗纤溶药 抗纤溶酶药 甲灭酸 萘普生6氨基己酸有效 功血者第2天内膜组织纤维蛋白酶原激活活性增加 止血敏 消炎痛 前列腺素合成抑制剂 性激素治疗原则 一般分止血 调节周期 诱发排卵三阶段青中年 诱发排卵更年期 控制出血量调整周期防止内膜癌变 无排卵功血治疗 性激素止血 内膜生长法 内膜修复止血 青春期功血内膜脱落法 内膜脱落后 再修复止血 青春期功血 育龄期 更年期功血 内膜萎缩法 更年期功血 激素药物的治疗作用 孕激素 对抗内膜增生 诱导内膜产生17 OHSD se E2 E1抑制ER受体 E2活性 减少有丝分裂及内膜增生阻抑增生过长内膜萎缩血管扩张 子宫内膜血流量 激素药物的治疗作用 孕激素 内膜分泌反应 内膜间质呈假蜕膜层覆盖细胞溶酶体膜稳定改变组织脆性PGs前体花生四烯酸PGF2a PGE2血管收缩撤药性流血 内膜基底 海绵层交界处脱落完整 缩短出血时间 激素药物的治疗作用 孕激素 内膜血管平滑肌 内膜细胞无PR 仅ERE2可使子宫血管扩张 增加子宫内膜血流量P对抗E2 降低ER 减轻E2对子宫血管内膜血流量 孕激素制剂 种类性能制剂规格作用时间E2活性T活性抗E抗TP活性黄体酮 10 20mg 支1 2d口服微粒黄体酮 强100mg 粒已酸孕酮 强125 250mg 支10 14d醋酸甲孕酮 强50 150mg 支14dMPA 强2mg 片1 3d醋酸甲地孕酮 强1mg 片1 3d氯地孕酮 强2 6mg 片1 3d醋酸环丙孕酮 强1mg 片1 3d炔诺酮 强0 625mg 片1 3d18甲基炔诺酮 强0 3mg 片1 3dTibolone Livial 强2 5mg 片 激素药物的治疗作用 雌激素 雌激素 内膜增生修复内膜细胞PR 毛细血管水平凝血纤维蛋白原 凝血因子 促进血小板聚集 降低毛细血管通透性 雌激素制剂 种类效能制剂规格作用时间生理替代量倍美力弱0 3mg 0 625mg 片2d1 25mg d1 25mg 粒微粒17 E2强1 2mg 粒2d1 2mg d苯甲酸E2较强1 2mg 支2 3d0 5mg dEE强0 125mg 0 05mg2d0 125 0 05mg d0 005mg 片CEE强2mg 3 3mg 片1m2 3 3mg dE3醚强2mg 5mg 片2 4w2mg 5mg 2 4wDes强0 5mg 1mg 片2d1mg d补佳乐强1mg 片2d2mg d 激素药物的治疗作用 雄激素 雄激素 减轻盆腔充血 减少出血量抗促性腺激素及E作用 性激素复合制剂 种类制剂规格作用时间用法复方黄体酮1ml 支2 3d1mgqd 3 5d三合激素1ml 支2 3d1mgqd 3 5dDian 35CPA2mg2d1片qd 21dEE0 035mgOrganon地索高诺酮0 15mg2d1片qd 21dEE0 03mg2d 止血原则 8小时内有显效 48 72小时内血止选用药物及首剂量视体内雌激素水平 流血量 流血天数而定血止后每隔3天 减少1 3量递减至维持量治疗效果差者 需进一步检查 包括做妇科检查 常规做超声检查 尤其更年期往往先诊刮 需除外器质性疾病 性激素止血 孕激素 长期雌激素作用或雌激素水平偏高 月经过多等炔诺酮 安宫黄体酮 甲地孕酮雌激素 雌激素水平偏低 经量偏少 淋漓不尽的中青年黄体酮 复方黄体酮 月经淋漓不尽 予以撤退性出血 药物性刮宫作用T P疗法 更年期经量多 经期淋漓不尽药物性刮宫作用雌孕激素合并或序贯疗法 止血效果好妈富隆 高效低剂量复合甾体避孕药 地索高诺酮150mg 炔雌醇30 g 1 qdx21d po MC3d起 下一周期经量多 80ml 则服法同前 治疗 性激素止血的副反应 炔诺酮 肝损 血栓 心血管发病率增加脂蛋白系统受损 体重增加等雌激素 内膜增殖 增加子宫内膜血流量内膜脱落不完整出血量多 时间长 促排卵 雌激素 小剂量 周期疗法克罗米芬 有一定雌激素水平者hCG针 有一定雌激素水平 卵泡成熟E P正反馈缺乏者 无排卵功血治疗 调整周期 一般用生理剂量2 3周期雌孕激素序贯法 青春期或雌激素水平偏低者雌孕激素合并疗法 体内雌激素水平偏高 病程长者孕雄激素合并用法 中年或更年期子宫内膜增长过长者 采用 塞流 澄源 复旧 即急则塞流固脱血少后澄流清本血止后调理复旧 中医治疗原则 无排卵功血治疗 止血 血热妄行型 治则 养阴清热 凉血固经方药 清热固经汤加减清滋之品 丹皮 生地 地骨皮 白薇 炒黄芩苦寒泻降伤阴之品参慎用 气不摄血型治则 温阳益气 固经摄血方药 补中益气汤合理中汤加减参 无排卵功血治疗 止血 气血瘀滞型治则 活血化瘀 祛瘀生新方药 桃红四物汤合失笑散加减 止血药 收敛止血 凝血仙草 三七白芨血余碳陈棕碳乌碳 无排卵功血中药人工周期及促排卵的辨证论治 治则 补肾 活血化瘀 补肾 活血调经 促卵泡汤 肾阳虚熟地 淮山药菟丝子 巴戟肉仙灵脾 仙茅当归 川芎 肾阴虚熟地 淮山药菟丝子 苁蓉女贞子 旱莲草制首乌 促排卵汤 肾阳虚当归 丹参桃仁 茺蔚子川断 香附鸡血藤 桂枝 肾阴虚当归 赤芍熟地 泽兰桃仁 杞子香附 促黄体汤 肾阳虚熟地 淮山药苁蓉 菟丝子葫芦巴 琐阳首乌 川断阿胶 当归紫石英 蛇床子 肾阴虚熟地 菟丝子苁蓉 首乌龟板 女贞子旱莲草 杞子丹皮 黄体功能不健 LutealPhaseDeficiency LDP LDP病因病机 黄体分泌P数量异常和 或 子宫内膜孕酮受体对P反应不良在H P O轴水平上影响卵泡发育 成熟排卵因素 黄体合成类固醇激素 inhibin PGS异常oxytocin GF自分泌 旁分泌调节异常 活血调经汤 肾阳虚当归 熟地白芍 丹参茺蔚子 赤芍泽兰 香附 肾阴虚当归 熟地赤芍 丹参泽兰 茺蔚子香附 病理 按Noyes法分类子宫内膜分泌时相成熟延迟 2d以上分泌不足 不同步MC5 7d 子宫内膜增生相和分泌相并存激素受体ERC PRC PRN 诊断 处理 西医治疗 中药治疗 月经过多 menorrhea 正常月经 子宫松弛血小板积聚 子宫血流量 利孕卵着床 LP 月经过多发病机理 经血 子宫内膜 TXB2 纤溶酶活性 PEG2 血小板积聚 血粘度 毛细血管网紊乱 血栓形成 消耗大量凝血因子 血凝 纤溶 血瘀 血管脆性 皮肤瘀块舌质瘀点经血多夹块 FDP 纤维蛋白沉积受阻 内膜血管闭合 凝血 纤溶亢进 月经过多 PGE2 PGE2 PGF2 子宫收缩乏力 血管舒张 气阴二虚阴虚内热 瘀阻胞络瘀阻胞络 tpA 月经过多 诊断 病史 生育年龄 流产 装环 产后等引起月经正常 BBT双相 经量 80ml 周期继发性贫血症状 RBC Hb 妇检 B超正常血管脆性试验 经前诊刮 分泌期子宫内膜 血管内瘀血 治疗 西药中药 辨证论治物理疗法诊刮止血 中药辨证论治 气阴二虚瘀阻胞络证侯 经量多 色淡瘀块 面色不华 怠倦乏力 头昏目眩 心悸气短 少腹坠感腑行不实舌脉证 舌胖 质淡有齿印 脉细数软PGSTXB2 PGE2 治则 益气养阴 固经摄血祛淤止血方药 举元煎加减宫泰冲剂 阴虚内热瘀阻胞络证侯 经量多 色暗红 瘀块 烦躁思怒 口渴引飮 五心烦热 腑行干结舌脉证 舌苔少 质红脉细数PGSTXB2 PGE2 治则 滋阴清热 祛淤止血方药 固经丸加减 中药治疗机理 双相性调节子宫内膜经血内膜子宫肌层 经血PGSFDP 子宫动脉 纤溶亢进 气虚血瘀为主阴虚内热