内科炎症性肠病(第八版)

炎症性肠病 曹佳懿 inflammatoryboweldisease IBD 炎症性肠病 inflammatoryboweldisease IBD 多病因引发 异常免疫介导的慢性 复发性肠道炎症 包括两个独立的疾病 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 克罗恩病 Crohndisease CD 定义 遗传易感者 启动肠道免疫系统 肠道菌丛参与 病因和发病机理 免疫调节紊乱 持续 交替 环境因子 遗传因素 溃疡性结肠炎ulcerativecolitis UC 溃疡性结肠炎 概述 发病情况 近年患病率 青壮年 儿童 老年 女 男 病理 病变部位 多位于 直肠 乙状结肠亦可累及 全结肠 回肠末端 呈连续性弥漫性分布 病变主要限于粘膜与粘膜下层 肉眼 粘膜弥漫性充血水肿 糜烂 出血 隐窝脓肿 溃疡 炎性息肉 肠壁僵硬缩短 结肠袋消失 肠腔狭窄等 少数癌变 基本病理 固有膜内弥漫性淋巴细胞 浆细胞 单核细胞等细胞浸润 活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润 炎性息肉 溃疡 病理 临床表现 亚急性起病 慢性病程 发作与缓解交替 一 消化系统表现1 腹泻 2 10 次 日 偶尔反有便秘 2 粘液脓血便 病变限于直肠者 鲜血附于粪便表面 病变达直肠以上者 血混于粪便之中 3 腹痛 程度 多为轻度 中度 并发中毒性巨结肠可持续剧痛 部位 多为左下腹或下腹 少数全腹痛 特点 疼痛 便意 便后缓解4 其他症状 腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 临床表现 5 体征重型 暴发型 左下腹明显压痛 鼓肠 轻 中型 左下腹轻压痛 触及痉挛的降结肠或乙状结肠 肠型 并发中毒性结肠扩张 肠穿孔 全腹压痛 反跳痛 腹肌紧张 肠鸣音减弱 临床表现 二 全身表现 中重型 发热消瘦贫血低蛋白血症水电解质紊乱等 临床表现 三 肠外表现1 关节炎2 结节性红斑3 坏疽性脓皮病4 巩膜外层炎5 复发性口腔溃疡 临床表现 四 临床分型 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型 1 根据病程经过 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性型2 根据病情严重程度 轻型 腹泻4次 d以下 无全身症状 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 ESR 30mm h A Pro 30g L 短期内体重明显减轻 临床表现 3 根据病变范围 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 区域分布者称区域性结肠炎4 根据病情 活动期缓解期 临床表现 临床表现 五 并发症1 中毒性结肠扩张病情急剧恶化 毒血症明显 鼓肠腹部明显压痛 肠鸣音减弱或消失 腹平片示结肠扩大 结肠袋消失 预后差 易肠穿孔 患者女 53岁 有溃疡性结肠炎史3年 近期出现剧烈腹痛 血性腹泻 体查腹部膨隆 轻度触痛 肠鸣音减弱 腹部 线平片示巨结肠 横结肠明显扩张 左侧结肠缩短和结肠袋消失 临床表现 2 直 结肠癌变病程长 易癌变3 其他并发症 肠出血肠穿孔肠梗阻 少见 临床表现 实验室及其他检查 一 血液检查Hb WBC ESR C反应蛋白 血清白蛋白 电解质失衡 二 粪便检查1 常规检查可见红细胞 脓细胞 巨噬细胞等2 病原学检查目的 排除感染性肠炎要求 反复多次 至少连续3次 内容 1 细菌培养 常规致病菌培养 如痢疾杆菌 沙门氏菌等 特殊细菌培养 如难辨梭状牙胞杆菌 真菌 实验室及其他检查 2 显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体 包囊 新鲜粪便 保温 血吸虫检查 血吸虫及卵 阿米巴滋养体 实验室及其他检查 三 自身抗体检查特异性抗体特异性UCp ANCA14 98 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA56 92 抗酿酒酵母抗体 有效性待检验 实验室及其他检查 1 粘膜多发性浅溃疡 伴充血水肿 病变大多从直肠开始 且呈弥漫性分布 直肠 乙状结肠 实验室及其他检查 四 结肠镜检查 最重要 最常用 2 粘膜粗糙呈细颗粒状 粘膜血管模糊 质脆 易出血 可附有脓性分泌物 实验室及其他检查 假息肉 炎性息肉 形成 结肠袋变钝或消失 实验室及其他检查 4 呈炎症性反应 常可见糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少 实验室及其他检查 五 钡灌肠检查 多发性浅龛影或小的充盈缺损 粘膜粗乱或有细颗粒改变3 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 可呈铅管状 实验室及其他检查 一 诊断依据1 临床表现 具有持续或反复发作的腹泻 粘液血便 腹痛 伴有 或不伴 不同程度的全身症状 2 结肠镜检查表现3 粘膜活检4 钡灌肠检查表现 诊断 在排除细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎 Crohn病 缺血性结肠炎 放射性结肠炎的基础上 可按下列标准诊断 临床表现 典型 结肠镜三项中至少一项粘膜活检临床表现 典型 钡灌肠三项中至少一项临床表现 不典型 典型的结肠镜或钡灌肠检查表现 可诊断 诊断 临床表现 典型 或典型既往史无典型结肠镜或钡灌肠表 疑诊 诊断 鉴别诊断 1 慢性细菌性痢疾2 阿米巴肠炎右半结肠为主 粪便找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效3 血吸虫病有疫水接触史 粪便或粘膜活检可见血吸虫卵 4 Crohn病 鉴别诊断 5 大肠癌6 肠结核7 肠易激综合征 IBS 鉴别诊断 治疗 一 一般治疗1 休息2 饮食 流质或少渣饮食 严重者禁食 3 纠正水电解质失衡 贫血 低蛋白血症等4 有继发感染者 应抗菌治疗 5 对症治疗 止泻 止痛 但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险 二 药物治疗1 氨基水杨酸制剂 1 柳氮磺吡啶 SASP 常用适用于轻 中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后 2 4g 日 持续3年 治疗 2 新型5 ASA制剂 美沙拉嗪 奥沙拉嗪等疗效与SASP相仿副作用减少 但价贵 适用于对SASP不耐受者 3 5 ASA灌肠剂 栓剂 治疗 2 糖皮质激素 对急性发作期疗效较好 适用于对SASP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者 病情缓解后逐渐减量至停用 3 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素等 治疗 三 手术治疗紧急手术指征 大出血肠穿孔中毒性结肠扩张内科治疗无效者择期手术指征 结肠癌变活动期患者内科治疗无效或药物不耐受 治疗 预后 大部分患者 慢性过程 反复发作 克罗恩病Crohn sdisease CD 克罗恩病 概述 克罗恩病 是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病 发病情况 青少年多 欧美国家多 我国少 女 男 侵犯部位 回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变特点 1 病变分布呈节段性2 粘膜溃疡早期呈鹅口疮样溃疡 纵形溃疡和裂隙溃疡 粘膜成鹅卵石样外观 3 病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 病理 病理特点 为全壁性肠炎 固有膜基底部和粘膜下层淋巴细胞聚集 淋巴管闭塞 淋巴液外漏 黏膜下水肿 肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等 病理 不同病例差异较大 与病变部位 病期及并发症有关 一 消化系统表现1 腹痛 最常见 部位 右下腹或脐周发作特点 间歇性发作 痉挛性疼痛伴有肠鸣 餐后加重 排便后暂时缓解持续性腹痛 压痛明显 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成 或穿孔急腹症 临床表现 2 腹泻 常见 特点 间歇性发作 病程后期为持续性 糊状便 一般无脓血或粘液 病变涉及结肠下段或直肠者 可有黏液血便及里急后重3 体重下降 常见 4 腹部肿块 约见10 20 患者 以右下腹与脐周为多见 临床表现 5 瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管 瘘管形成是Crohn病特征性表现之一 分为内 外瘘 6 肛门直肠周围病变 瘘管 脓肿形成及肛裂等病变 临床表现 二 全身表现1 发热 常见 肠道炎症活动或继发感染引起 2 营养障碍 3 水 电解质紊乱 临床表现 三 肠外表现以关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 口腔黏膜溃疡常见 临床表现 四 临床分型1 病灶性质 非狭窄非穿通型狭窄型穿透型肛周病变2 病变部位 小肠型结肠型回结肠型上消化道3 严重程度 CDAI 临床表现 简化CDAI计算法1 一般情况 0 良好 1 稍差 2 差 3 不良 4 极差2 腹痛 0 无 1 轻 2 中 3 重3 腹泻稀便 每日1次记1分4 腹块 医师认定 0 无 1 可疑 2 确定 3 伴触痛5 并发症 关节痛 虹膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 阿弗他溃疡 裂沟 新瘘管及脓肿等 每个1分9分为重度活动期 临床表现 五 并发症肠梗阻 最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔 大量便血 偶见中毒性结肠扩张 罕见癌变 1 临床表现 一 血液检查贫血 Hb 活动期WBC ESR 血清白蛋白 粪便OB试验 二 X线检查 黏膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟 鹅卵石征 假性息肉 多发性狭窄 瘘管形成等征象 病变呈节段性分布 可见跳跃征 线样征 实验室和其他检查 三 结肠镜检查 1 节段性分布2 见纵行或匐行性溃疡 溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟 将残存的黏膜分割成许多小块 由于黏膜下病变使黏膜稍隆起 表面呈半球型 周围有溃疡包绕 呈大小不等结节 3 肠腔狭窄 炎性息肉 病变肠段之间黏膜外观正常 活检 非干酪坏死性肉芽肿 实验室和其他检查 实验室和其他检查 实验室和其他检查 四 病检 非干酪性肉芽肿 确诊 裂隙溃疡 粘膜下层淋巴细胞聚集 实验室和其他检查 病史 X线 结肠镜检查 排除其他 诊断 WHO标准 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 有难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 加上 之一者可确诊 加上 中的两项 也可确诊 诊断 一 肠结核 干酪性肉芽肿二 小肠恶性淋巴瘤小肠镜检查 活检三 溃疡性结肠炎四 急性阑尾炎五 其他血吸虫病慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎等 鉴别诊断 目的 控制病情活动 维持缓解及防治并发症 一 一般治疗 饮食调理和营养补充 补充多种维生素及微量元素 严重营养不良 肠瘘及短肠综合征者 全胃肠外营养 病情重禁食 输液 白蛋白 广谱抗生素 腹痛 腹泻者对症治疗 治疗 二 糖皮质激素 适用活动期 各型中 重度患者 特别是以小肠病变为主 有肠外表现者 不能防止复发 泼尼松30 60mg 日 布地奈德9mg 日 病情缓解后递减维持 三 免疫抑制剂 适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例 可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 环孢素 治疗 四 氨基水杨酸制剂 控制轻 中度者有一定疗效 特别是对Crohn病人为首选药