从2013ESHESC最新高血压指南看ARB在高血压合并糖代谢异常患者中作用

DIO3031212 从2013ESH ESC最新高血压指南看ARB在高血压合并糖代谢异常患者中的作用 2 撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访 审核阶段40位专家2轮审核 2013新 指南 在万众期待下登场 第23届ESH年会 3 新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 1 目录 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB缬沙坦对于高血压患者新发糖尿病的影响 2 3 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 4 4 新指南推荐高血压合并糖尿病患者目标血压为140 85mmHg 80岁且SBP 160mmHg的老年患者 SBP应降至150 140mmHg IA 如能耐受也可考虑降至 140mmHg IIbC 80岁且SBP 160mmHg的老年患者 只要躯体和精神情况良好 SBP可以考虑降至150 140mmHg IB 糖尿病患者DBP推荐降至 85mmHg IA EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 5 目标值变化的一大原因 糖尿病患者强化降压并未带来更多的心血管获益 SBP 首要终点 ACCORDStudyGroup etal NEnglJMed 2010 362 17 1575 85 ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者 分为强化降压组及标准降压组 结果显示强化降压组与标准降压组相比 首要终点 非致死性心肌梗死 非致死性卒中 心血管死亡 并无差异 新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 1 目录 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB缬沙坦对于高血压新发糖尿病的影响 2 3 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 4 7 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 新指南推荐RAS抑制剂可作为高血压伴糖尿病患者首选 1 糖尿病患者收缩压 160mmHg时 强制要求开始降压药物治疗 收缩压 140mmHg时 强烈推荐开始降压药物治疗 A 2 高血压伴糖尿病患者 推荐SBP目标值应 140mmHg A 3 高血压伴糖尿病患者 推荐DBP目标值应 85mmHg A 4 推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者 RAS抑制剂可作为首选 尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者 A 5 推荐个体药物选择时 需考虑合并症情况 C 6 高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂 B EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 8 新指南 特殊情况的优选降压药物 推荐 ARB ACEI适于高血压合并糖尿病患者 优选ARB的患者 LVH微量白蛋白尿肾功能不全心肌梗死病史心衰预防心房颤动ESRD 蛋白尿代谢综合征糖尿病 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 优选ACEI的患者 LVH无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿肾功能不全心肌梗死病史心衰预防心房颤动ESRD 蛋白尿外周动脉疾病代谢综合征糖尿病 9 既往指南同样推荐 以ARB ACEI为基础 联合利尿剂 CCB 10 ARB ACEI被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药 主要源于其卓越的循证证据 尤其是对肾脏独特的保护证据 五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析 11 ARB在高血压合并糖尿病患者的肾保护作用 SamirGMallat MallatCardiovascularDiabetology2012 11 32 12 PIUMA研究 高血压治疗过程中新发糖尿病使心血管风险增加约2倍 经多因素校正 包括24小时ABP 后 与无糖尿病患者相比 新发糖尿病患者CV事件相对风险为2 92 95 CI1 33 6 41 P 0 007 既往糖尿病患者为3 57 95 CI1 65 7 73 P 0 001 VerdecchiaP etal Hypertension2004 43 5 963 9 PIUMA研究 795例初始未治疗的高血压患者 未发生CV事件的患者中位随访3 1年后再进行一次诊断性检查 研究的最长随访时间达到16年 中位随访6 0年 基线时6 5 合并糖尿病 研究过程中新发糖尿病5 8 事件未发生率 事件发生率 每100个患者 年 P NS P 0 0001 P 0 0001 无糖尿病 新发糖尿病 既往糖尿病 无糖尿病 新发糖尿病 既往糖尿病 事件时间 年 0 97 3 90 4 70 13 荟萃分析 ARB最大幅度降低新发糖尿病风险 ElliottWJ Lancet2007 369 201 07 0 57 0 46 0 72 p 0 00010 67 0 56 0 80 p 0 00010 75 0 62 0 90 p 0 0020 77 0 63 0 94 p 0 0090 90 0 75 1 09 p 0 03 0 50 0 70 0 90 1 26 ARBACEICCB安慰剂 阻滞剂利尿剂 参照 新发糖尿病危险比 对2006年9月15日之前的22项随机双盲研究进行荟萃分析 包括143 153例非糖尿病的患者 新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 1 目录 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB缬沙坦对于高血压患者新发糖尿病的影响 2 3 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 4 ICAM 1VCMSPAI ATXA2ET1 高血糖和胰岛素抵抗激活全身RAS 12 VascHealthRiskManag 2008 4 4 787 803 肾素 AT1受体 AT2受体 血管紧张素原 高血糖 高胰岛素血症 ANGI ANGII 醛固酮 血管收缩 血管舒张 作用机制 高血糖激活局部RAS高糖与靡酶依赖的AngII生成途径 13 AmJPhysiolRenalPhysiol2008 294 830 839 肾素 血管紧张素原 ANGI ANGII AT1受体 AT2受体 靡酶 ACE 高糖 前 肾素受体 高糖 足细胞损伤 作用机制 高血糖激活局部RAS糖尿病患者靡酶 AGE RAGE表达明显增加 组织免疫学证实糖尿病患者肾小动脉靡酶表达与AGE沉积 RAGE明显上调以及p ERK1 2激活相关 正常 糖尿病 ChymaseAGEsRAGE P ERK1 2 14 Circulation2006 113 1353 1360 作用机制 高血糖激活局部RAS高糖使足突细胞AngII产生增多 高糖可以增加培养的足突细胞的ANGII产生 13 AmJPhysiolRenalPhysiol2008 294 830 839 作用机制 高血糖激活局部RAS高血糖可使近端肾小管上血管紧张素原表达增多 高糖使免疫反应性大鼠血管紧张素原表达增多 13 AmJPhysiolRenalPhysiol2008 294 830 839 作用机制 20 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 通过增加骨骼肌血流和葡萄糖摄取 改善胰岛素抵抗 作用机制 ErikJ Henriksen AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol 2007 293 3 R974 80 新指南放宽高血压合并糖尿病患者目标血压值 1 目录 新指南推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI为基础药物 ARB缬沙坦对于高血压患者新发糖尿病的影响 2 3 ARB预防新发糖尿病的潜在机制 4 FogariR etal CurrTherRes2000 61 10 669 679 ARB缬沙坦高品质降压 采用拉丁方设计的随机 双盲 交叉研究 纳入40例轻至中度高血压患者 随机分为缬沙坦组 氯沙坦组 厄贝沙坦组或坎地沙坦组 每个治疗期12周 安慰剂洗脱期2周 共为期58周 对17例接受起始剂量治疗的患者进行亚组分析 23 ARB改善高血压患者的胰岛素抵抗 TopCetal JIntMedRes 2002 30 15 20 参加研究的所有患者服用缬沙坦80mg 一日一次 P 0 001vs应用缬沙坦治疗前 HOMA IR 稳态模型评估的胰岛素抵抗指数 24 NAVIGATOR ARB缬沙坦是目前唯一被证实降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物 糖尿病发生率 随机化后随访时间 年 14 新发糖尿病风险显著降低 HR 0 8695 CI 0 80 0 92缬沙坦组Vs安慰剂组 P 0 001 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 代文 在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 一项前瞻性 多国 随机 双盲 安慰剂对照 2X2析因研究 共纳入来自40个国家 806个研究中心的9 036名伴有心血管疾病或风险的IGT患者 在生活干预的基础上随机接受缬沙坦或安慰剂治疗 平均随访5年 评估缬沙坦对IGT患者病情进展为糖尿病的影响 Juliusetal Lancet2004 363 2022 2031 15245例高危高血压患者 随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗 平均随访4 2年 新发糖尿病诊断 研究结束后的空腹血糖 7 8mmol L 或者病例报告表 不良事件数据库中出现新使用降糖药物 新出现糖尿病病例报告 ARB缬沙坦较CCB氨氯地平显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险 26 加拿大一项基于人群的回顾性队列研究 纳入54 186例年龄 66岁的糖尿病患者在2001 4 1 2011 5 31期间初始治疗分别服用坎地沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 替米沙坦或缬沙坦 比较各组患者发生心梗 心衰和卒中的风险主要终点 因心梗 卒中或心衰入院的复合终点 因复合终点入院风险 HR0 86 95 CI 0 77 0 96 15 因心梗入院风险 HR0 85 95 CI 0 70 1 04 10 因卒中入院风险 HR0 90 95 CI 0 74 1 09 13 因心衰入院风险 HR0 87 95 CI 0 75 1 00 AntoniouT etal CMAJ 2013Jul8 缬沙坦较厄贝沙坦显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院的风险 27 ARB显著降低高危患者的心血管事件 获益覆盖糖尿病患者 JuliusS etal Hypertension2006 48 385 391 Pfefferetal NEnglJMed2003 349 1893 906 Cohnetal NEnglJMed2001 345 1667 1675 28 代谢综合征 代谢综合征 metabolicsyndrome MS 是一组以肥胖 高血糖 糖尿病或糖调节受损 血脂异常 指高甘油三酯血症和 或 低高密度脂蛋白胆固醇血症 以及高血压等聚集发病 严重影响机体健康的临床症候群 高血压和代谢紊乱的共同出现增加了全局风险 应格外推荐对高血压合并代谢综合征且血压 140 90mmHg的患者给予药物治疗 在生活方式改变一段时间后 代谢综合征的诊断标准 符合下述3项者即可诊断为代谢综合征 男性 90cm女性 85cm 130 85mmHg或有高血压病史 空腹血糖 6 10mmol L2hPPG 7 8mmol L或有糖尿病史 甘油三酯 1 70mmol LHDL 1 04mmol L 腰围 血压 血脂 血糖 10 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 30 有代谢综合征的高血压患者推荐治疗策略 27 RacineN etal JHumanHypertension2010 24 739 748 推荐所有合并代谢综合征的患者进行生活方式的改变 特别是要减重和身体锻炼 这些干预方式不仅能改