医护一体化查房(2)

4 6 2020 1 医护一体化查房 重症医学科 4 6 2020 2 医护一体化背景 随着我国经济社会发展进入新常态 人口老龄化加剧 新型城镇化加速推进 供给侧结构性改革进一步释放了群众多层次 多样化的健康需求 如今 患者对医疗护理质量的评价 已经不仅限于医护人员的个人水平 而更倾向于全方位 全流程对医院提出质量要求 重症医学科是个特殊的科室 普遍倾向于各种急 危 重症患者 所以我们需要采取特殊的体制来进行管理 以达到更全面的护理和治疗 4 6 2020 3 概念 医护一体化 是指医生和护士形成相对固定的诊疗团队 以医护小组的形式为病人提供治疗 护理 康复一体化的责任制整体医疗护理服务 4 6 2020 4 医护一体化的效果 医护一体化工作模式 加强了医护人员工作中的配合 医护一体化工作模式 加强了医护人员工作中的配合 医护一体化工作模式使病区对患者的管理趋于科学化 规范化医护一体化工作模式 降低患者并发症的发生率 重建了医护患三位一体的崭新格局 4 6 2020 5 医护一体化查房流程 医护人员共同参与晨会交班责任护士 组长 管床医生 主治医生共同参与床边交班 体查 问诊责任护士介绍患者一般情况 治疗落实情况 护理情况 管床医生介绍患者的检查报告情况 体查阳性体征 突出重点问题 由上级医生进行补充 护理组长做好查房记录责任护士介绍患者一般情况 治疗落实情况 护理情况 管床医生介绍患者的检查报告情况 体查阳性体征 突出重点问题 由上级医生进行补充 护理组长做好查房记录 4 6 2020 6 内容 病史汇报相关知识 床边查体护理诊断 措施病案讨论研究新进展 4 6 2020 7 医护查房案例 许力庭 男 52岁 因反复咳嗽咳痰喘息5年 再发加重3天 患者于5年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽 咳痰并喘息 多次住院治疗 好转出院 3天前上述症状再发 阵发咳嗽 咳少量白痰 伴喘息呼吸困难 无胸痛咳血发热症状 在当地医院治疗3天 具体治疗不详 症状无好转且呼吸困难加重转入我院 4 6 2020 8 查体 查体 体温 36 7 脉搏 110次 分呼吸 27次 分 血压100 64mmHg心电图 窦性心律 T波低平 ST略有改变 血气分析 PH7 47 PaO280mmHg神志模糊 慢性病容 表情淡漠 平车推入病房 查体不合作 皮肤粘膜色泽紫绀 皮肤湿润 肺部呼吸运动度对称 肋间隙增宽 无胸膜摩擦感 无皮下捻发感 左肺叩诊过清音 左肺下界位于腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋间 右肺叩诊过清音 右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间 腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋间 肺底移动度右侧7cm 左侧7cm 左肺呼吸音弱 右肺呼吸音弱 左肺哮鸣音 右肺哮鸣音 既往有吸烟史30余年 每天30支左右 4 6 2020 9 护理诊断 清理呼吸道无效气体交换受损体温升高皮肤完整性受损的危险活动无耐力营养失调 4 6 2020 10 护理评估 1 病史 1 详细询问病人起病时间 主要症状及特点 有无诱因 加重或缓解的相关因素 2 咳痰的量 性质 颜色 粘稠度 气味等 3 询问病人有无即往史 患病史 4 有无焦虑 悲观 沮丧等心理反应 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 11 2 身体评估 1 监测生命体征 注意呼吸型态 热型 2 精神意识状况 3 营养状况 4 皮肤和粘膜 5 胸部检查 护理评估 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 12 诊断要点 慢支病史 肺气肿的临床表现 胸部X线检查 肺功能检查 COPD的诊断 诊断金标准 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 13 护理诊断 1 气体交换受损2 清理呼吸道无效3 营养失调 低于机体需要量4 焦虑5 睡眠形态的紊乱 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 14 环境和体位室内环境安静 舒适 保持合适的温湿度 冬季注意保暖 避免直接吸入冷空气 戒烟 协助病人取舒适卧位 并及时更换体位 常取半卧位 借助重力作用使隔肌位置下降 胸腔容量扩大 改善呼吸困难 护理措施 气体交换受损 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 15 病情观察观察病人咳嗽 咳痰 呼吸困难的程度 全身症状 呼吸肌功能锻炼1 腹式呼吸法 2 缩唇呼气法 护理措施 气体交换受损 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 16 用药护理给予氧疗低流量低浓度持续给氧 流量1 2L 分 每日15小时以上 以提高氧分压 护理措施 气体交换受损 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 17 体育锻炼提高防寒能力 增强身体素质 护理措施 气体交换受损 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 18 1 病情观察密切观察咳 痰 喘症状及诱发因素 尤其是痰液的性质和量 护理措施 清理呼吸道无效 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 19 2 用药护理用药后观察药物疗效 1 止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用 适于剧烈干咳者 可能会成瘾 喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药 无成瘾性 2 祛痰药 溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂 痰液粘度降低 对痰液较多或年老体弱 无力咳痰者以祛痰为主 尽量避免使用可待因等强镇咳药 因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症 护理措施 清理呼吸道无效 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 20 3 保持呼吸道通畅指导痰多粘稠 难咳的病人多饮水 遵医嘱每天用生理盐水 硫酸庆大霉素 糜蛋白酶等药物雾化吸人 指导病人采取有效咳嗽方式 协助病人翻身 胸部叩击和体位引流 护理措施 清理呼吸道无效 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 21 评估病人的营养状况及饮食习惯饮食指导高热量 高蛋白 高维生素饮食补充适宜的水份 防止便秘 并发肺心病尿少病人 限制钠水摄入 钠盐 3g水 1500ml d少食多餐 护理措施 营养失调 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 22 增进食欲保持口腔清洁进餐前适当休息 避免不良刺激经常变换食谱 提供色 香 味 形俱全的饮食提供舒适的进餐环境餐后避免平卧必要时静脉补充营养 护理措施 营养失调 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 23 护理措施 焦虑 评估病人的心理活动心理护理医护人员应给病人关心体贴 呼吸困难较重者应有专人陪护 向病人及陪患解释清楚 慢支肺气肿的特点 鼓励病人积极配合治疗护理 提高生活质量 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 24 护理措施 焦虑 缓解焦虑外出散步 听音乐 养花 下棋等家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 25 慢性阻塞性肺疾病 临床护理教研室王一玲 知识扩展学习 4 6 2020 26 学习内容 慢性阻塞性肺疾病 概念 病因 发病机制 临床表现 并发症 辅助检查 诊断要点 治疗要点 预防 护理 4 6 2020 27 慢性阻塞性肺疾病 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关展 确切的病因不十分清楚 但认为与肺部 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿 统称为慢性阻塞性肺疾病 简称慢阻肺 一 概念 气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 以慢性咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征 可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 29 阻塞性肺气肿 终末细支气管远端 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 的气道弹性减退 过度膨胀 充气和肺容积增大 并伴有气道壁的破坏 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 30 慢性支气管炎 continue 二 病因与发病机制 慢支 外因 1 吸烟 2 感染是COPD发生发展的重要因素 3 空气污染 4 过敏 5 气候 4 6 2020 31 内因 1 呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2 自主神经功能失调 慢性支气管炎 continue 二 病因与发病机制 4 6 2020 32 二 病因与发病机制 肺气肿 1 引起慢支的各种因素 吸烟为主要因素 2 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 阻塞性肺气肿 4 6 2020 33 COPD病理学特点 气道炎症 粘膜纤毛功能障碍 气道阻塞 气道结构改变 炎症细胞数量 活性增加 巨噬细胞 粘膜水肿 肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生 粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤 平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 34 三 临床表现 症状 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 35 三 临床表现 Clinicalsituation 叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移 听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 部分闻及干湿啰音 体征 视诊 桶状胸 触诊 触觉语颤减弱 4 6 2020 36 四 并发症 Complication 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 37 五 辅助检查 肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 38 辅助检查 X线检查 早期无特异性 可出现肺气肿征象 表现为胸廓扩张 肋间隙增宽 膈低平 两肺透亮度增加 心影狭长 呈垂位心 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 39 辅助检查 CT检查 CT检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 40 辅助检查 实验室检查 动脉血气 判断有无呼吸衰竭血液检查 判断有无感染痰液检查 检出病原菌 指导抗生素使用 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 41 治疗 治疗目标 防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 42 治疗要点 急性发作期控制感染祛痰 止咳解痉 平喘 2受体激动剂 茶碱类 continue 慢性阻塞性肺疾病 4 6 2020 43 治疗要点 戒烟 控制感染